胡元鳳，陳婷婷

東臺市中醫(yī)院，江蘇224200

慢性阻塞性肺疾病(COPD)已成為世界公共衛(wèi)生問題[1]。我國醫(yī)療機構(gòu)已開展病人家庭訪視、出院護理等項目，使病人在出院后也能得到延續(xù)性照顧[2]。研究表明,COPD病人對延續(xù)性護理需求旺盛，尤其以用藥、監(jiān)測以及心理疏導(dǎo)方面為主[3]，而醫(yī)院-社區(qū)-家庭是延續(xù)性護理的主要模式之一[4]。我國多注重病人住院期間的護理、康復(fù)，但對于病人出院、回歸社區(qū)過程中護理的延續(xù)性關(guān)注不足，不同背景的醫(yī)務(wù)人員存在溝通方式差異，醫(yī)院、社區(qū)及家庭之間尚未形成較好的聯(lián)動機制，使得社區(qū)在病人出院后不能及時提供照顧[5]。ISBAR溝通模式的框架即身份、現(xiàn)狀、背景、評估、建議，是一種能夠避免溝通缺陷，保證信息全面、準確的交接工具[6]。ISBAR溝通模式已經(jīng)在國外臨床工作和教育中得到廣泛應(yīng)用[7]，國內(nèi)目前多用于院內(nèi)風險較高的科室[8-9]。研究表明,ISBAR溝通模式可以改變團隊成員的認知行為，彌補不同場所醫(yī)務(wù)人員之間溝通的差異，實現(xiàn)病人良好的延續(xù)性護理，提升臨床溝通策略[10-11]。因此，本研究擬通過ISBAR溝通模式初步構(gòu)建醫(yī)院-社區(qū)聯(lián)動模式，為老年COPD病人提供延續(xù)性護理，并探究該模式下病人的生活質(zhì)量、肺功能水平及再入院率?，F(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣法選取2019年12月—2020年12月在我院老年病科和肺病科住院的老年COPD病人為研究對象。納入標準：①年齡≥65歲；②符合COPD的診斷標準；③意識清晰，溝通無障礙；④知情同意，自愿加入本研究并配合調(diào)查；⑤本市常駐，地址固定。排除標準：①呼吸衰竭并發(fā)其他呼吸系統(tǒng)疾病者；②合并其他系統(tǒng)嚴重疾病者；③需進行持續(xù)性有創(chuàng)機械通氣者；④出院后由除社區(qū)以外機構(gòu)進行指導(dǎo)康復(fù)者。剔除標準：病人主動退出研究，研究過程中并發(fā)其他疾病無法完成研究者。本研究共納入98例病人，隨機分為試驗組和對照組，各49例。干預(yù)6個月后，試驗組流失4例，對照組6例未完成調(diào)查。兩組年齡、性別、職業(yè)、文化程度、婚姻狀況等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，詳見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 研究方法

兩組研究對象避免在同一病房，不受同一醫(yī)師治療管理，對照組給予常規(guī)健康教育，包括發(fā)放健康手冊；針對飲食、藥物、運動、癥狀識別進行一對一宣教；傳授肺功能康復(fù)訓(xùn)練知識；提供心理干預(yù)；出院后進行常規(guī)電話隨訪。試驗組在對照組的基礎(chǔ)上給予基于ISBAR溝通模式的醫(yī)院-社區(qū)延續(xù)性護理，具體如下：

1.2.1 組建老年COPD病人延續(xù)性護理團隊

建立組長-副組長-組員三級組織架構(gòu)，由醫(yī)院大內(nèi)科科護士長和社區(qū)服務(wù)中心主任為組長，負責協(xié)調(diào)團隊運行，質(zhì)量監(jiān)督。由老年病科、肺病科護士長、社區(qū)服務(wù)中心護士長擔任副組長，負責落實病人轉(zhuǎn)診流程，醫(yī)務(wù)人員負責ISBAR溝通模式培訓(xùn)以及?？浦R培訓(xùn)等工作。由老年科、肺病科醫(yī)師、?？谱o士以及社區(qū)慢性疾病管理專員為組員，負責病人康復(fù)、護理、管理、指導(dǎo)工作。研究之前，所有成員均完成ISBAR溝通模式的相關(guān)培訓(xùn)，包括理論授課、病例分析、情境模擬、實戰(zhàn)考核。為暢通醫(yī)院、社區(qū)之間的信息交接渠道，醫(yī)院與社區(qū)組建微信群，將醫(yī)院所屬的社區(qū)、以及CODP延續(xù)性護理團隊內(nèi)小組成員相關(guān)信息、聯(lián)系方式制成表格并上傳至群內(nèi)，通過該微信群達到信息共享，實現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診，?？浦笇?dǎo)和跟蹤督導(dǎo)的作用。

1.2.2 基于ISBAR標準化溝通制定老年COPD病人延續(xù)性護理模式

將ISBAR溝通模式框架，即“身份、現(xiàn)狀、背景、評估、建議”植入老年COPD病人醫(yī)院、社區(qū)管理體系中，并依據(jù)此制定出病人評估記錄單，具體評估內(nèi)容見表1。在全面評估的基礎(chǔ)上，醫(yī)院、社區(qū)病人負責人員綜合病人現(xiàn)有情況，根據(jù)COPD基層診療指南(2018年)對于下一步病人診療計劃提出意見，同時結(jié)合老年COPD病人自我管理必備知識技能對病人提供進一步指導(dǎo)[12]，包括出院后家庭用氧、休息、飲食、用藥、鍛煉、自我檢測等。醫(yī)院、社區(qū)基于ISBAR標準化溝通模式框架進行延續(xù)性護理，實施過程分為回歸社區(qū)、協(xié)同管理及轉(zhuǎn)診3個階段。

表2 老年COPD病人評估內(nèi)容

1.2.2.1 回歸社區(qū)階段

病人疾病轉(zhuǎn)歸出院前由責任護士與醫(yī)生根據(jù)評估框架內(nèi)容對病人進行出院評估，并依據(jù)評估結(jié)果提出后續(xù)醫(yī)療、護理意見，完成病人評估記錄單，通過微信聯(lián)絡(luò)群與社區(qū)副組長對接。社區(qū)選派護士基于ISBAR溝通模式通過電話、視頻與醫(yī)院責任護士進行對接，共享評估記錄，建立延續(xù)性護理檔案。出院當日，社區(qū)護士進行上門訪視，基于評估記錄進行再評估，重點評估病人呼吸困難及家庭、病人及其照顧者疾病管理能力。在此基礎(chǔ)上，社區(qū)護士對醫(yī)院所提供的延續(xù)性護理方案進行補充、調(diào)整，并設(shè)置管理目標。

1.2.2.2 協(xié)同管理階段

COPD護理需要護理人員具有較高的專業(yè)素養(yǎng)，這對社區(qū)護士提出一定的挑戰(zhàn)。因此，醫(yī)院通過微信群針對延續(xù)性護理過程中的疑難問題進行交流，同時院內(nèi)副組長對社區(qū)成員進行集中技能知識培訓(xùn)，內(nèi)容涉及無創(chuàng)正壓通氣護理、肺康復(fù)運動訓(xùn)練、COPD營養(yǎng)支持、氧療以及慢性疾病病人心理干預(yù)技術(shù)指導(dǎo)，授課結(jié)束后社區(qū)護士需通過考核。社區(qū)責任護士基于評估結(jié)果，按照所提意見實施階段性干預(yù)，包括呼吸肌鍛煉、氧療、體能鍛煉、戒煙、生活管理以及心理行為干預(yù)。由于自我管理對老年COPD病人疾病控制具有重要意義，社區(qū)護士每個月進行家庭訪視或電話隨訪，評價階段性干預(yù)目標是否完成，回答病人相關(guān)問題，并根據(jù)ISBAR框架完成階段性評估。社區(qū)與病人家庭建立緊密聯(lián)系，通過發(fā)放宣教手冊、電話訪視等方式向其傳授COPD疾病相關(guān)知識，病情變化癥狀，幫助病人做好自我管理。此外延續(xù)性護理團隊建立COPD教育微信公眾號，由醫(yī)院副組長進行管理，組員定期推送相關(guān)科普文章，普及相關(guān)知識。延續(xù)性護理過程中，社區(qū)責任護士對病人康復(fù)、用藥以及指導(dǎo)方面出現(xiàn)疑問時，可以向醫(yī)院提出申請，邀請其進行遠程或現(xiàn)場會診。醫(yī)院、社區(qū)通過ISBAR模式進行對接，醫(yī)院人員協(xié)助社區(qū)進行診療、護理，兩者共同商討病人下一階段的延續(xù)性護理工作。

1.2.2.3 轉(zhuǎn)診階段

社區(qū)責任護士將聯(lián)系方式告知病人，如觀察到病人癥狀加重或出現(xiàn)異常，需及時聯(lián)系社區(qū)護士或醫(yī)院就診。同時，醫(yī)院-社區(qū)建立綠色轉(zhuǎn)診通道，社區(qū)責任護士定期實施檢查、并發(fā)癥篩查等工作，如病人出現(xiàn)病情加重，則社區(qū)開具轉(zhuǎn)診單，根據(jù)COPD分級診療流程通過ISBAR模式與醫(yī)院進行轉(zhuǎn)診。轉(zhuǎn)診時醫(yī)院與社區(qū)對病人評估記錄進行交接，保證病人診療護理的連續(xù)性，待病人病情平穩(wěn)后再次轉(zhuǎn)回社區(qū)進行管理。

1.3 評價指標

分別于出院前、出院后3個月、6個月評估兩組生活質(zhì)量及肺功能指標變化，統(tǒng)計病人因COPD急性發(fā)作再入院情況。

1.3.1 生活質(zhì)量

采用成人COPD生存質(zhì)量量表評估兩組生活質(zhì)量，該量表由蔡映云等[13]編制，包含日常生活能力、社會活動能力、抑郁心理癥狀、焦慮心理癥狀4個維度，共35個條目，每個條目采用Likert 4級評分法評分。量表總分為35～140分，分值越高，提示病人生存質(zhì)量越低，量表Crobach′s α系數(shù)為0.836。

1.3.2 肺功能指標

包括第1秒用力呼吸容積(FEV1)、第1秒用力呼氣/用力肺活量(FEV1/FVC)和最大呼氣流量(PEF)。采用呼吸檢測儀對病人肺功能進行檢測，至少測試3次，取平均值記錄。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 生活質(zhì)量(見表3)

表3 兩組干預(yù)前及干預(yù)3個月、6個月后成人COPD生存質(zhì)量量表條目均分比較 單位：分

(續(xù)表)

2.2 肺功能(見表4)

2.3 再入院率

出院3個月后，試驗組病人再入院率為4.44%，低于對照組(6.98%)，兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；出院6個月后，試驗組再入院率為6.67%，低于對照組(20.9%)，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

老年COPD病人在接受臨床治療后，其癥狀雖然得到一定緩解，但其肺功能仍處于惡化之中，因此需要出院后的持續(xù)、專業(yè)的康復(fù)指導(dǎo)和護理。我國延續(xù)性護理尚處于起步階段，針對老年COPD病人國內(nèi)研究者已開展多項研究，豐富了該類病人延續(xù)性護理的內(nèi)容及模式，賈玉玲[14]基于時機理論在病人不同疾病階段通過集中健康教育、線上授課等形式開展從出院到回歸社區(qū)的延續(xù)性護理,但國內(nèi)研究對于延續(xù)性護理的協(xié)調(diào)性、協(xié)作性關(guān)注不足。本研究基于ISBAR溝通模式構(gòu)建病人醫(yī)院-社區(qū)延續(xù)性護理模式，其不僅僅是一種便捷的醫(yī)院、社區(qū)對接工具，更在于為不同背景和工作場所的醫(yī)務(wù)人員提供規(guī)范性評估標準和交接流程，使其在多次交接過程中始終能夠全面、快速掌握病人情況，保證信息的連貫性和準確性，從而形成以病人為中心的照護理念。同時ISBAR溝通模式下要求醫(yī)務(wù)人員對病人情況進行綜合、動態(tài)地持續(xù)評估，并根據(jù)評估結(jié)果提出相應(yīng)意見，不僅提升其專業(yè)素質(zhì)和評判思維能力，更有助于病人獲得優(yōu)質(zhì)、高效的醫(yī)療服務(wù)[15]。研究表明，標準化溝通模式可以優(yōu)化工作流程，減少人為失誤[16-17]。因此，為進一步提升醫(yī)院-社區(qū)交接效率，國外已開發(fā)基于ISBAR模式的標準化信息交接和臨床信息系統(tǒng)，進一步推動醫(yī)療信息化和護理質(zhì)量管理的現(xiàn)代化、科學(xué)化發(fā)展，是今后的研究目標之一。

本研究構(gòu)建的老年COPD病人延續(xù)性護理模式能夠有效提高病人生活質(zhì)量、肺功能水平，降低病人再入院率，與對照組相比，病人出院后自理能力、社會活動和心理狀態(tài)有明顯提升，表明延續(xù)性護理幫助病人延長其疾病的穩(wěn)定期，促進肺功能的康復(fù)，在一定程度上持續(xù)改善其生活質(zhì)量。COPD病人多為老年人，基礎(chǔ)疾病較多，存在明顯的身體功能和活動能力下降的情況。研究表明，19.2%的病人出院30 d內(nèi)因疾病惡化再次入院[18]。社區(qū)醫(yī)院的支持力度是影響病人出院康復(fù)的直接因素[19]?；贗SBAR模式的護理模式不僅對病人情況進行持續(xù)評估，使得病人能夠從醫(yī)院順利過渡至社區(qū)，最終回歸家庭生活；另一方面醫(yī)院和社區(qū)的緊密銜接能夠充分、合理地調(diào)動社會資源，提高病人社會支持力度，通過雙向轉(zhuǎn)診、聯(lián)合會診等方式積極預(yù)防和控制風險因素[20-21]。本研究結(jié)果表明試驗組病人出院后6個月內(nèi)再入院率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2018年我國發(fā)布《關(guān)于促進護理服務(wù)業(yè)改革發(fā)展的指導(dǎo)意見》，其提出要建立醫(yī)院與基層醫(yī)療機構(gòu)之間科學(xué)、合理的分工機制。國內(nèi)學(xué)者就慢性疾病管理傷口護理等領(lǐng)域進行大量探索，依托三級醫(yī)院對病人進行風險篩查，實施逐級轉(zhuǎn)診[22]。本研究中由于社區(qū)義務(wù)工作者?？浦R和實踐能力較為薄弱，由?？谱o士和臨床經(jīng)驗豐富的醫(yī)生對其進行指導(dǎo)、培訓(xùn)，提升其專業(yè)能力，共同承擔病人的診療、護理任務(wù)。但是，醫(yī)院-社區(qū)的流程、聯(lián)動機制復(fù)雜，本研究涉及的區(qū)域范圍有限，醫(yī)院-社區(qū)的連接途徑較為局限，延續(xù)性護理小組成員額外增加隨訪、聯(lián)絡(luò)、會診的工作量，應(yīng)關(guān)注其績效考核和激勵機制，從而進一步在醫(yī)院、社區(qū)廣泛開展病人疾病管理。

4 小結(jié)

綜上所述，本研究基于ISBAR溝通模式構(gòu)建醫(yī)院-社區(qū)老年COPD病人延續(xù)性護理，并評價其干預(yù)效果，研究表明，通過階段性評價和持續(xù)干預(yù)提高病人生活質(zhì)量、肺功能水平，降低再入院率，可以作為病人出院后延續(xù)性護理的有力支持，也可能移植于其他慢性疾病的管理中，但需通過臨床研究進一步研究其應(yīng)用的普適效果。本研究構(gòu)建的延續(xù)性護理模式存在一定局限性，醫(yī)院-社區(qū)聯(lián)動流程化的管理和應(yīng)用，以及后續(xù)是否納入常規(guī)管理模式尚需不斷探索，最終構(gòu)建老年COPD病人健全的管理體系。