陳秀芬，張玲玲*，徐麗麗，姜 文，陳培培，方榮榮

1.南通市中醫(yī)院，江蘇226001；2.城東街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

輕度認(rèn)知功能障礙(mild cognitive impairment，MCI)是指記憶力或其他認(rèn)知功能進(jìn)行性減退，但不影響日常生活能力，且未達(dá)到癡呆的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，處于阿爾茨海默病(Alzheimer′s disease,AD)和正常衰老之間的一種狀態(tài)。輕度認(rèn)知功能障礙是阿爾茨海默病的高危人群，具有高度進(jìn)展為阿爾茨海默病的風(fēng)險(xiǎn)[2]。城市社區(qū)老年人輕度認(rèn)知功能障礙患病率高達(dá)14.20%～41.63%[3-5]，病人及家屬對(duì)輕度認(rèn)知功能障礙認(rèn)知不足，認(rèn)為此階段是正常衰老現(xiàn)象，拒絕治療，待癥狀明顯時(shí)已進(jìn)入阿爾茨海默病中晚期，病情不可逆轉(zhuǎn)。輕度認(rèn)知功能障礙是一個(gè)不穩(wěn)定的中間狀態(tài)，具有可逆性，是預(yù)防輕度認(rèn)知功能障礙向阿爾茨海默病發(fā)展的最佳干預(yù)階段和研究時(shí)機(jī)[6]。因此，應(yīng)盡早識(shí)別輕度認(rèn)知功能障礙，并采取積極干預(yù)。知信行模式是20世紀(jì)60年代提出的行為改變理論，將病人行為改變分為知識(shí)獲取、信念產(chǎn)生和行為形成3個(gè)連續(xù)過(guò)程[7]。通過(guò)知信行模式教育可提高病人的認(rèn)知水平，轉(zhuǎn)變理念，糾正行為?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中的中醫(yī)治未病理論采用非藥物治療手段可達(dá)到攝生防病、既病防變之功效，病人易于接受，依從性高。本研究探討知信行模式聯(lián)合中醫(yī)治未病理論在社區(qū)老年人輕度認(rèn)知功能障礙護(hù)理中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取我院2018年6月—2019年6月在社區(qū)輕度認(rèn)知功能障礙篩查門診篩查出的200例輕度認(rèn)知功能障礙老年人為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合輕度認(rèn)知功能障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡≥60歲且生活自理能力正常[日常生活活動(dòng)能力Barthel指數(shù)量表(the Barthel Index of ADL)評(píng)分在正常范圍內(nèi)]；③病程3個(gè)月以上且在轄區(qū)內(nèi)固定居??；④有良好的視覺(jué)和聽覺(jué)分辨能力，能接受神經(jīng)心理學(xué)測(cè)試；⑤自愿參與本研究，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①已確診為阿爾茨海默??；②患有其他疾病后導(dǎo)致的認(rèn)知障礙；③服用可導(dǎo)致記憶障礙的藥物且不能停藥；④目前或近6個(gè)月內(nèi)有酒精或藥品依賴；⑤嚴(yán)重心、腦、肝、腎等疾病或惡性腫瘤病人，預(yù)期生命小于1年；⑥肢體功能障礙，無(wú)法參與益智活動(dòng)者。200例老年人中，男77例(38.5%)，女123例(61.5%)；年齡：60～<70歲129例(64.5%)，70～<80歲61例(30.5%)，≥80歲10例(5.0%)；文化程度：初中及以下102例(51.0%)，高中(含中專)47例(23.5%)，專科及以上51例(25.5%)；婚姻狀況：未婚3例(1.5%)，已婚有配偶186例(93.0%)，已婚無(wú)配偶11例(5.5%)；從事職業(yè)：既往以腦力勞動(dòng)為主118例(59.0%)，既往以體力勞動(dòng)為主82例(41.0%)；既往病史：冠心病14例(7.0%)，糖尿病36例(18.0%)，高血壓86例(43.0%)，高血脂52例(26.0%)，其他病史12例(6.0%)。本研究已通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。

1.2 研究方法

采用以知信行模式聯(lián)合中醫(yī)治未病理論為基礎(chǔ)對(duì)社區(qū)輕度認(rèn)知功能障礙老年人進(jìn)行為期1年的干預(yù)，具體如下：

1.2.1 知信行模式

1.2.1.1 疾病知識(shí)宣教

①面訪、隨診、社區(qū)蹲點(diǎn)時(shí)給予老年人個(gè)體化健康教育指導(dǎo)。②?？漆t(yī)生(專科護(hù)士)每個(gè)月第1周集中在社區(qū)服務(wù)中心活動(dòng)室開設(shè)1次群體性課堂，授課時(shí)間30 min，授課內(nèi)容為老年人輕度認(rèn)知功能障礙和阿爾茨海默病概念、主要表現(xiàn)、高危因素、預(yù)防知識(shí)等。

1.2.1.2 健康信念干預(yù)

活動(dòng)時(shí)加強(qiáng)與病人的溝通交流，鼓勵(lì)病人傾訴、表達(dá)，幫助病人建立正確的信念和形成積極的態(tài)度。

1.2.1.3 健康行為指導(dǎo)

①幫助病人改善、去除明確的可逆危險(xiǎn)因素，如高血壓、糖尿病、失眠等；②指導(dǎo)病人采取健康的生活方式;③每個(gè)月第2周～第4周集中在社區(qū)服務(wù)中心活動(dòng)室開設(shè)1次群體性認(rèn)知功能訓(xùn)練課堂，根據(jù)老年人興趣、愛好著重選擇強(qiáng)化記憶、計(jì)算能力、語(yǔ)言功能和注意力訓(xùn)練等方面的益智行為活動(dòng)和游戲，訓(xùn)練時(shí)間每次30 min。

1.2.2 基于中醫(yī)治未病理論的非藥物干預(yù)手段

每周于社區(qū)輕度認(rèn)知功能障礙篩查門診對(duì)老年人干預(yù)1次、上門隨訪1次。3個(gè)月后每個(gè)月復(fù)診1次、上門隨訪1次。

1.2.2.1 體質(zhì)辨識(shí)

門診問(wèn)診判斷老年人體質(zhì)，予以中藥泡飲、食療調(diào)理，糾正偏頗體質(zhì)達(dá)到“陰平陽(yáng)秘”的理想狀態(tài)，實(shí)現(xiàn)“攝生防病”“既病防變”的治未病管理[8]。

1.2.2.2 情志護(hù)理

?？谱o(hù)士接診、隨訪時(shí)運(yùn)用傳統(tǒng)中醫(yī)的“七情內(nèi)傷”理論，疏導(dǎo)解除病人的焦慮、抑郁等負(fù)面情緒，幫助病人保持積極、樂(lè)觀的心態(tài)和意志。

1.2.2.3 辨證施膳

根據(jù)病人的寒熱虛實(shí)辨證配膳，門診開出個(gè)性化食療方。虛證病人以其陰陽(yáng)氣血不同之虛，分別給予滋陰、補(bǔ)陽(yáng)、益氣、補(bǔ)血之品；實(shí)證病人根據(jù)不同實(shí)證的證候，給予不同的祛除實(shí)邪之品；寒性病證給予溫?zé)嶂?；熱性病證給予寒涼之品等。復(fù)診、隨訪時(shí)予以指導(dǎo)，按需辨證調(diào)方。

1.2.2.4 中醫(yī)保健操

集中講解、教會(huì)病人八段錦[9]和手指操[10]。建立輕度認(rèn)知功能障礙門診干預(yù)病人家屬微信交流群，上傳分解動(dòng)作示范視頻，家屬監(jiān)督病人居家每日練習(xí)1次，每次15～30 min，隨訪時(shí)檢查老年人練習(xí)要領(lǐng)和熟練程度。

1.3 評(píng)價(jià)工具

干預(yù)前(第1次就診時(shí))及干預(yù)后對(duì)老年人進(jìn)行評(píng)價(jià)。①輕度認(rèn)知功能障礙知-信-行調(diào)查問(wèn)卷：通過(guò)文獻(xiàn)查閱、專家咨詢、小組討論等自行設(shè)計(jì)輕度認(rèn)知功能障礙知-信-行調(diào)查問(wèn)卷，包括知識(shí)、態(tài)度和行為3個(gè)維度，共21條目。知識(shí)方面即老人對(duì)輕度認(rèn)知功能障礙各方面知識(shí)的了解情況，如輕度認(rèn)知功能障礙的表現(xiàn)、發(fā)生率、危險(xiǎn)因素、預(yù)后等內(nèi)容；態(tài)度方面即老人對(duì)罹患輕度認(rèn)知功能障礙的態(tài)度，如是否向他人隱瞞、是否有信心預(yù)防輕度認(rèn)知功能障礙、是否同意去醫(yī)院治療等內(nèi)容；行為方面調(diào)查老人的生活習(xí)慣，看其生活習(xí)慣是否對(duì)輕度認(rèn)知功能障礙的發(fā)生產(chǎn)生影響。將各題得分相加得到總分，得分越高，說(shuō)明疾病健康知識(shí)、疾病信念及健康行為越好。該調(diào)查問(wèn)卷的Cronbach′s α系數(shù)為0.840，信度為0.745。②簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查量表(MMSE)：包括定向力、記憶力、注意力和計(jì)算力、回憶能力和語(yǔ)言能力5部分內(nèi)容，共30分，≥27分為正常[11]。③蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(MoCA)：包括注意力、執(zhí)行功能、記憶、語(yǔ)言、視空間結(jié)構(gòu)功能、抽象思維、計(jì)算力和定向力8個(gè)認(rèn)知域項(xiàng)目，總分30分，≥26分為正常[12]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果(見表1)

表1 輕度認(rèn)知功能障礙老年人干預(yù)前后輕度認(rèn)知功能障礙知-信-行調(diào)查問(wèn)卷、MMSE、MoCA評(píng)分比較 單位：分

3 討論

3.1 知信行模式干預(yù)可有效提高輕度認(rèn)知功能障礙老年人知信行水平

輕度認(rèn)知功能障礙老年人多以記憶障礙為主訴,日常生活不受影響,是阿爾茨海默病的前期狀態(tài)。國(guó)內(nèi)早期干預(yù)研究不多，病人及家屬認(rèn)識(shí)不足、不重視或因諸多原因諱疾忌醫(yī)而錯(cuò)過(guò)了最佳干預(yù)時(shí)機(jī)，使得輕度認(rèn)知功能障礙病情不斷進(jìn)展，最終發(fā)展成阿爾茨海默病，甚至死亡[13-14]。因此，早期提高病人認(rèn)知并進(jìn)行有效干預(yù)顯得尤為重要。本研究采取知信行模式干預(yù)，通過(guò)多種途徑和形式幫助輕度認(rèn)知功能障礙病人獲取相關(guān)知識(shí)，引導(dǎo)其產(chǎn)生積極思考，進(jìn)而建立健康信念，主動(dòng)采取健康行為，從而達(dá)到防治疾病的目的[15]。個(gè)性化教育糾正了輕度認(rèn)知功能障礙病人的認(rèn)知誤區(qū)，幫助病人去除或控制明確導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙的可逆危險(xiǎn)因素，如高血壓、糖尿病、冠心病、失眠等[16-18]；群體性課堂結(jié)合老年人的興趣、愛好設(shè)置課程，著重選擇在強(qiáng)化記憶、計(jì)算能力、語(yǔ)言功能、注意力訓(xùn)練等方面的益智行為活動(dòng)和游戲來(lái)訓(xùn)練認(rèn)知功能，不僅活躍了老年人的思維，鍛煉思考和反應(yīng)能力，還進(jìn)一步增加老年人的互動(dòng)社交，提高自我效能感。本研究結(jié)果顯示，輕度認(rèn)知功能障礙病人干預(yù)管理1年后，知-信-行調(diào)查問(wèn)卷評(píng)分高于干預(yù)前(第1次就診時(shí))，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。由此可見，知信行模式干預(yù)可有效提高輕度認(rèn)知功能障礙老年人的知信行認(rèn)知水平。

3.2 知信行模式聯(lián)合中醫(yī)治未病理論的干預(yù)可改善輕度認(rèn)知功能障礙老年人認(rèn)知功能

輕度認(rèn)知功能障礙病因和發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，國(guó)內(nèi)外學(xué)者尚未發(fā)現(xiàn)有效的控制干預(yù)輕度認(rèn)知功能障礙的藥物，且病人及家屬在此階段自認(rèn)為是正常衰老現(xiàn)象，拒絕服藥治療。因此，非藥物干預(yù)手段已成為研究熱點(diǎn)，且更有利于在社區(qū)推廣與應(yīng)用[19]。中醫(yī)治未病理論源于中醫(yī)學(xué)四大經(jīng)典之作之一《黃帝內(nèi)經(jīng)》。從古到今，在養(yǎng)生、預(yù)防、保健、醫(yī)療、康復(fù)等多領(lǐng)域發(fā)揮著獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。國(guó)內(nèi)學(xué)者郭麗雯等[20-21]將中醫(yī)治未病理論應(yīng)用于社區(qū)健康管理中，有效改善了居民生活質(zhì)量。吳麗芳等[22-23]將中醫(yī)情志、中醫(yī)運(yùn)動(dòng)、中醫(yī)生活方式等中醫(yī)治未病干預(yù)措施應(yīng)用于社區(qū)輕度認(rèn)知功能障礙老年人中，顯著提高了老年人的認(rèn)知能力。本研究在知信行模式干預(yù)的基礎(chǔ)上聯(lián)合中醫(yī)治未病理論的體質(zhì)辨識(shí)、情志護(hù)理、辨證施膳、中醫(yī)保健操非藥物手段干預(yù)輕度認(rèn)知功能障礙老年人，調(diào)理老年人體質(zhì)、調(diào)養(yǎng)正氣、調(diào)攝精神，從而提高機(jī)體抗邪能力。運(yùn)用中醫(yī)保健操鍛煉使老年人氣血周留、關(guān)節(jié)滑利、耳聰目明。本研究結(jié)果顯示，輕度認(rèn)知功能障礙病人干預(yù)管理1年后，MMSE、MoCA得分均高于干預(yù)前(第1次就診時(shí))，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，提示輕度認(rèn)知功能障礙病人干預(yù)后認(rèn)知功能顯著改善。

4 小結(jié)

本研究引入知信行模式聯(lián)合中醫(yī)治未病理論在社區(qū)干預(yù)早期輕度認(rèn)知功能障礙老年人，提高老年人對(duì)輕度認(rèn)知功能障礙的認(rèn)知，轉(zhuǎn)變理念，促進(jìn)健康行為；采取簡(jiǎn)、便、廉、驗(yàn)的中醫(yī)治未病非藥物手段干預(yù)，改善老年人認(rèn)知功能，對(duì)延緩或阻止阿爾茨海默病的發(fā)生有重要意義。