陳秀芬，張玲玲*，徐麗麗，姜 文，陳培培，方榮榮

1.南通市中醫(yī)院，江蘇226001；2.城東街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心

輕度認知功能障礙(mild cognitive impairment，MCI)是指記憶力或其他認知功能進行性減退，但不影響日常生活能力，且未達到癡呆的診斷標準[1]，處于阿爾茨海默病(Alzheimer′s disease,AD)和正常衰老之間的一種狀態(tài)。輕度認知功能障礙是阿爾茨海默病的高危人群，具有高度進展為阿爾茨海默病的風險[2]。城市社區(qū)老年人輕度認知功能障礙患病率高達14.20%～41.63%[3-5]，病人及家屬對輕度認知功能障礙認知不足，認為此階段是正常衰老現(xiàn)象，拒絕治療，待癥狀明顯時已進入阿爾茨海默病中晚期，病情不可逆轉。輕度認知功能障礙是一個不穩(wěn)定的中間狀態(tài)，具有可逆性，是預防輕度認知功能障礙向阿爾茨海默病發(fā)展的最佳干預階段和研究時機[6]。因此，應盡早識別輕度認知功能障礙，并采取積極干預。知信行模式是20世紀60年代提出的行為改變理論，將病人行為改變分為知識獲取、信念產生和行為形成3個連續(xù)過程[7]。通過知信行模式教育可提高病人的認知水平，轉變理念，糾正行為?！饵S帝內經》中的中醫(yī)治未病理論采用非藥物治療手段可達到攝生防病、既病防變之功效，病人易于接受，依從性高。本研究探討知信行模式聯(lián)合中醫(yī)治未病理論在社區(qū)老年人輕度認知功能障礙護理中的應用效果，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取我院2018年6月—2019年6月在社區(qū)輕度認知功能障礙篩查門診篩查出的200例輕度認知功能障礙老年人為研究對象。納入標準：①符合輕度認知功能障礙診斷標準；②年齡≥60歲且生活自理能力正常[日常生活活動能力Barthel指數(shù)量表(the Barthel Index of ADL)評分在正常范圍內]；③病程3個月以上且在轄區(qū)內固定居住；④有良好的視覺和聽覺分辨能力，能接受神經心理學測試；⑤自愿參與本研究，并簽署知情同意書。排除標準：①已確診為阿爾茨海默病；②患有其他疾病后導致的認知障礙；③服用可導致記憶障礙的藥物且不能停藥；④目前或近6個月內有酒精或藥品依賴；⑤嚴重心、腦、肝、腎等疾病或惡性腫瘤病人，預期生命小于1年；⑥肢體功能障礙，無法參與益智活動者。200例老年人中，男77例(38.5%)，女123例(61.5%)；年齡：60～<70歲129例(64.5%)，70～<80歲61例(30.5%)，≥80歲10例(5.0%)；文化程度：初中及以下102例(51.0%)，高中(含中專)47例(23.5%)，?？萍耙陨?1例(25.5%)；婚姻狀況：未婚3例(1.5%)，已婚有配偶186例(93.0%)，已婚無配偶11例(5.5%)；從事職業(yè)：既往以腦力勞動為主118例(59.0%)，既往以體力勞動為主82例(41.0%)；既往病史：冠心病14例(7.0%)，糖尿病36例(18.0%)，高血壓86例(43.0%)，高血脂52例(26.0%)，其他病史12例(6.0%)。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會審批。

1.2 研究方法

采用以知信行模式聯(lián)合中醫(yī)治未病理論為基礎對社區(qū)輕度認知功能障礙老年人進行為期1年的干預，具體如下：

1.2.1 知信行模式

1.2.1.1 疾病知識宣教

①面訪、隨診、社區(qū)蹲點時給予老年人個體化健康教育指導。②?？漆t(yī)生(?？谱o士)每個月第1周集中在社區(qū)服務中心活動室開設1次群體性課堂，授課時間30 min，授課內容為老年人輕度認知功能障礙和阿爾茨海默病概念、主要表現(xiàn)、高危因素、預防知識等。

1.2.1.2 健康信念干預

活動時加強與病人的溝通交流，鼓勵病人傾訴、表達，幫助病人建立正確的信念和形成積極的態(tài)度。

1.2.1.3 健康行為指導

①幫助病人改善、去除明確的可逆危險因素，如高血壓、糖尿病、失眠等；②指導病人采取健康的生活方式;③每個月第2周～第4周集中在社區(qū)服務中心活動室開設1次群體性認知功能訓練課堂，根據(jù)老年人興趣、愛好著重選擇強化記憶、計算能力、語言功能和注意力訓練等方面的益智行為活動和游戲，訓練時間每次30 min。

1.2.2 基于中醫(yī)治未病理論的非藥物干預手段

每周于社區(qū)輕度認知功能障礙篩查門診對老年人干預1次、上門隨訪1次。3個月后每個月復診1次、上門隨訪1次。

1.2.2.1 體質辨識

門診問診判斷老年人體質，予以中藥泡飲、食療調理，糾正偏頗體質達到“陰平陽秘”的理想狀態(tài)，實現(xiàn)“攝生防病”“既病防變”的治未病管理[8]。

1.2.2.2 情志護理

專科護士接診、隨訪時運用傳統(tǒng)中醫(yī)的“七情內傷”理論，疏導解除病人的焦慮、抑郁等負面情緒，幫助病人保持積極、樂觀的心態(tài)和意志。

1.2.2.3 辨證施膳

根據(jù)病人的寒熱虛實辨證配膳，門診開出個性化食療方。虛證病人以其陰陽氣血不同之虛，分別給予滋陰、補陽、益氣、補血之品；實證病人根據(jù)不同實證的證候，給予不同的祛除實邪之品；寒性病證給予溫熱之品；熱性病證給予寒涼之品等。復診、隨訪時予以指導，按需辨證調方。

1.2.2.4 中醫(yī)保健操

集中講解、教會病人八段錦[9]和手指操[10]。建立輕度認知功能障礙門診干預病人家屬微信交流群，上傳分解動作示范視頻，家屬監(jiān)督病人居家每日練習1次，每次15～30 min，隨訪時檢查老年人練習要領和熟練程度。

1.3 評價工具

干預前(第1次就診時)及干預后對老年人進行評價。①輕度認知功能障礙知-信-行調查問卷：通過文獻查閱、專家咨詢、小組討論等自行設計輕度認知功能障礙知-信-行調查問卷，包括知識、態(tài)度和行為3個維度，共21條目。知識方面即老人對輕度認知功能障礙各方面知識的了解情況，如輕度認知功能障礙的表現(xiàn)、發(fā)生率、危險因素、預后等內容；態(tài)度方面即老人對罹患輕度認知功能障礙的態(tài)度，如是否向他人隱瞞、是否有信心預防輕度認知功能障礙、是否同意去醫(yī)院治療等內容；行為方面調查老人的生活習慣，看其生活習慣是否對輕度認知功能障礙的發(fā)生產生影響。將各題得分相加得到總分，得分越高，說明疾病健康知識、疾病信念及健康行為越好。該調查問卷的Cronbach′s α系數(shù)為0.840，信度為0.745。②簡易精神狀態(tài)檢查量表(MMSE)：包括定向力、記憶力、注意力和計算力、回憶能力和語言能力5部分內容，共30分，≥27分為正常[11]。③蒙特利爾認知評估量表(MoCA)：包括注意力、執(zhí)行功能、記憶、語言、視空間結構功能、抽象思維、計算力和定向力8個認知域項目，總分30分，≥26分為正常[12]。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果(見表1)

表1 輕度認知功能障礙老年人干預前后輕度認知功能障礙知-信-行調查問卷、MMSE、MoCA評分比較 單位：分

3 討論

3.1 知信行模式干預可有效提高輕度認知功能障礙老年人知信行水平

輕度認知功能障礙老年人多以記憶障礙為主訴,日常生活不受影響,是阿爾茨海默病的前期狀態(tài)。國內早期干預研究不多，病人及家屬認識不足、不重視或因諸多原因諱疾忌醫(yī)而錯過了最佳干預時機，使得輕度認知功能障礙病情不斷進展，最終發(fā)展成阿爾茨海默病，甚至死亡[13-14]。因此，早期提高病人認知并進行有效干預顯得尤為重要。本研究采取知信行模式干預，通過多種途徑和形式幫助輕度認知功能障礙病人獲取相關知識，引導其產生積極思考，進而建立健康信念，主動采取健康行為，從而達到防治疾病的目的[15]。個性化教育糾正了輕度認知功能障礙病人的認知誤區(qū)，幫助病人去除或控制明確導致認知功能障礙的可逆危險因素，如高血壓、糖尿病、冠心病、失眠等[16-18]；群體性課堂結合老年人的興趣、愛好設置課程，著重選擇在強化記憶、計算能力、語言功能、注意力訓練等方面的益智行為活動和游戲來訓練認知功能，不僅活躍了老年人的思維，鍛煉思考和反應能力，還進一步增加老年人的互動社交，提高自我效能感。本研究結果顯示，輕度認知功能障礙病人干預管理1年后，知-信-行調查問卷評分高于干預前(第1次就診時)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。由此可見，知信行模式干預可有效提高輕度認知功能障礙老年人的知信行認知水平。

3.2 知信行模式聯(lián)合中醫(yī)治未病理論的干預可改善輕度認知功能障礙老年人認知功能

輕度認知功能障礙病因和發(fā)病機制復雜，國內外學者尚未發(fā)現(xiàn)有效的控制干預輕度認知功能障礙的藥物，且病人及家屬在此階段自認為是正常衰老現(xiàn)象，拒絕服藥治療。因此，非藥物干預手段已成為研究熱點，且更有利于在社區(qū)推廣與應用[19]。中醫(yī)治未病理論源于中醫(yī)學四大經典之作之一《黃帝內經》。從古到今，在養(yǎng)生、預防、保健、醫(yī)療、康復等多領域發(fā)揮著獨特優(yōu)勢。國內學者郭麗雯等[20-21]將中醫(yī)治未病理論應用于社區(qū)健康管理中，有效改善了居民生活質量。吳麗芳等[22-23]將中醫(yī)情志、中醫(yī)運動、中醫(yī)生活方式等中醫(yī)治未病干預措施應用于社區(qū)輕度認知功能障礙老年人中，顯著提高了老年人的認知能力。本研究在知信行模式干預的基礎上聯(lián)合中醫(yī)治未病理論的體質辨識、情志護理、辨證施膳、中醫(yī)保健操非藥物手段干預輕度認知功能障礙老年人，調理老年人體質、調養(yǎng)正氣、調攝精神，從而提高機體抗邪能力。運用中醫(yī)保健操鍛煉使老年人氣血周留、關節(jié)滑利、耳聰目明。本研究結果顯示，輕度認知功能障礙病人干預管理1年后，MMSE、MoCA得分均高于干預前(第1次就診時)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)，提示輕度認知功能障礙病人干預后認知功能顯著改善。

4 小結

本研究引入知信行模式聯(lián)合中醫(yī)治未病理論在社區(qū)干預早期輕度認知功能障礙老年人，提高老年人對輕度認知功能障礙的認知，轉變理念，促進健康行為；采取簡、便、廉、驗的中醫(yī)治未病非藥物手段干預，改善老年人認知功能，對延緩或阻止阿爾茨海默病的發(fā)生有重要意義。