張 鳳，陳保云，陳志蘭，魏 翠

徐州市中心醫(yī)院，江蘇221000

骨性關(guān)節(jié)炎(osteoarthritis，OA)是由于關(guān)節(jié)軟骨發(fā)生軟化、纖維化等退行性改變和軟骨下形成囊腫、骨贅生成等繼發(fā)性的骨質(zhì)增生為主要改變的慢性關(guān)節(jié)疾病，是最常見(jiàn)的關(guān)節(jié)炎類型，也是老年人慢性殘疾的主要原因之一[1-2]。研究表明，患有關(guān)節(jié)炎的人群患抑郁癥的比例高達(dá)18%[3]。抑郁癥不僅僅是由于關(guān)節(jié)炎對(duì)功能的限制，病人不能進(jìn)行有價(jià)值的活動(dòng)也是一大預(yù)測(cè)因素[4]。關(guān)節(jié)疼痛導(dǎo)致抑郁，抑郁反過(guò)來(lái)會(huì)加重關(guān)節(jié)炎相關(guān)的疼痛和損傷，從而損害健康狀態(tài)[5]。國(guó)外有研究表明，自我效能充當(dāng)著骨性關(guān)節(jié)炎病人抑郁癥有效應(yīng)對(duì)行為的橋梁，當(dāng)個(gè)體重新校準(zhǔn)、調(diào)整病人對(duì)疾病的自我看法時(shí)，會(huì)激發(fā)病人積極變化的潛力[6]。同時(shí)，相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，賦權(quán)可以幫助病人作出正確的健康決策[7]。自我效能作為賦權(quán)水平的一大預(yù)測(cè)因素，對(duì)其產(chǎn)生正向影響[8]。研究發(fā)現(xiàn)，賦權(quán)水平與抑郁存在負(fù)相關(guān)[9]?；谝陨戏治?，推測(cè)病人的賦權(quán)水平受自我效能的影響，從而減輕病人的抑郁情緒。因此，本研究以骨性關(guān)節(jié)炎病人為研究對(duì)象，旨在分析自我效能、賦權(quán)水平與抑郁之間的關(guān)系，并探討自我效能在賦權(quán)水平與抑郁之間可能存在的部分中介作用，為制定科學(xué)的臨床干預(yù)提供理論支持。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2019年6月—2020年12月在徐州市2所三級(jí)甲等醫(yī)院住院的237例關(guān)節(jié)炎病人為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②符合中華骨科學(xué)會(huì)制定的骨性關(guān)節(jié)炎分類標(biāo)準(zhǔn)[10]；③病程≥3個(gè)月；④病人知情同意，簽署知情同意書(shū)，自愿參加本課題研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有嚴(yán)重認(rèn)知或精神疾病的病人；②合并其他嚴(yán)重疾病的病人。

1.2 研究方法

1.2.1 調(diào)查工具

1.2.1.1 一般資料問(wèn)卷

包括年齡、性別、文化程度、婚姻狀況、家庭收入、病程、行走能力、體質(zhì)指數(shù)等。

1.2.1.2 中文版賦權(quán)感知量表(Chinese Version of Patient Perception of Empowerment Scale，CV-PPES)

該量表由英國(guó)學(xué)者Lewin等[11]設(shè)計(jì)，包含信息、決策、個(gè)體化和自我管理4個(gè)維度,采用Likert 5級(jí)計(jì)分法，每個(gè)條目從“很不同意”到“很同意”計(jì)1～5分，總分55分,得分越高，表明賦權(quán)水平越高。Yeh等[12]使用中文版CV-PPES對(duì)我國(guó)住院病人進(jìn)行調(diào)查研究，結(jié)果表明，該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.81，內(nèi)容效度指數(shù)為0.950，具有良好的信效度。

1.2.1.3 中文版關(guān)節(jié)炎自我效能感量表-8(Arthritis Self-efficacy Scale-8，ASES-8)

該量表由Lorig等[13]設(shè)計(jì)，共8個(gè)條目，采用Likert 10級(jí)評(píng)分法，每個(gè)條目從“完全沒(méi)有把握”到“完全有把握”計(jì)1～10分，總量表得分為所有條目得分的平均值，分?jǐn)?shù)越高,表明自我效能感越高。中文版ASES-8由高蕾等[14]漢化并測(cè)試其信效度，結(jié)果表明，其Cronbach′s α系數(shù)為0.89，內(nèi)部一致Cronbach′s α系數(shù)為0.89，具有良好的的效度。

1.2.1.4 Beck-13抑郁自評(píng)量表(Beck Depression Rating Scale-13)

該量表由美國(guó)學(xué)者Beck等[15]編制，共13個(gè)條目，采用Likert 4級(jí)評(píng)分法，從無(wú)癥狀到癥狀嚴(yán)重計(jì)0～3分，總分39分，>8分即存在抑郁。王振等[16]采用Beck-13抑郁自評(píng)量表對(duì)142例被試者調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.94，各條目與總分之間的重測(cè)系數(shù)為0.55，具有較好的信度和效度。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，部分抑郁癥病人，尤其是嚴(yán)重抑郁癥病人，不能很好地完成21個(gè)條目的自評(píng)量表[17]。因此，為保證研究的質(zhì)量控制，本研究采用13個(gè)條目的抑郁量表。

1.2.2 調(diào)查方法

本研究為橫斷面調(diào)查研究，根據(jù)百分率及置信區(qū)間(CI)計(jì)算樣本量，樣本率為18%，容許誤差為5%，以此計(jì)算所需樣本量為227例左右，考慮到問(wèn)卷填寫的質(zhì)量、調(diào)查結(jié)果的可靠，實(shí)際發(fā)放問(wèn)卷270例。在征得護(hù)理部領(lǐng)導(dǎo)及護(hù)士長(zhǎng)的同意后，由調(diào)查者本人發(fā)放問(wèn)卷，向病人說(shuō)明此次調(diào)查的目，并向調(diào)查對(duì)象說(shuō)明填寫要求，共發(fā)放270份問(wèn)卷，回收有效問(wèn)卷237份，有效回收率為87.78%。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 骨性關(guān)節(jié)炎病人的一般資料

237例骨性關(guān)節(jié)炎病人年齡(67.89±7.48)歲；病程(63.64±18.31)個(gè)月；體質(zhì)指數(shù)(25.49±3.56)kg/m2，骨性關(guān)節(jié)炎病人的一般資料詳見(jiàn)表1。

表1 骨性關(guān)節(jié)炎病人的一般資料(n=237)

2.2 骨性關(guān)節(jié)炎病人抑郁、賦權(quán)水平及自我效能得分(見(jiàn)表2)

表2 骨性關(guān)節(jié)炎病人ASES-8、CV-PPES及Beck-13抑郁自評(píng)量表得分

2.3 骨性關(guān)節(jié)炎病人的抑郁與賦權(quán)水平及自我效能的相關(guān)性(見(jiàn)表3)

表3 237例骨性關(guān)節(jié)炎病人的抑郁與賦權(quán)水平及自我效能的相關(guān)性分析結(jié)果(r值)

2.4 結(jié)構(gòu)方程模型的相關(guān)擬合指標(biāo)

構(gòu)建AMOS結(jié)構(gòu)方程，進(jìn)一步探討自我效能、賦權(quán)水平及抑郁三者之間的關(guān)系，假設(shè)自我效能在賦權(quán)水平與抑郁之間起部分中介作用，以賦權(quán)水平為自變量，其中，信息、決策、個(gè)體化、自我管理為觀察變量指標(biāo)，以自我效能為中介變量，以抑郁為因變量。χ2=20.832，自由度=8，χ2/自由度=2.604，擬合度指數(shù)(GFI)=0.972，調(diào)整擬合度指數(shù)(AGFI)=0.926，比較擬合指數(shù)(CFI)=0.965，非常規(guī)擬合指數(shù)(NNFI)=0.934，近似均方根誤差(RESEA)=0.082，標(biāo)準(zhǔn)化殘差均方根(SRMR)=0.0385。根據(jù)Jackon等[18]的文獻(xiàn)回顧，近年來(lái)常用的模型擬合指數(shù)，本研究擬合度指數(shù)與調(diào)整擬合度指數(shù)均大于0.9，模型尚可接受。

2.5 骨性關(guān)節(jié)炎病人自我效能在賦權(quán)水平及抑郁之間的部分中介作用

經(jīng)Bootstrap對(duì)中介效應(yīng)進(jìn)行檢驗(yàn)[19]，其中研究設(shè)置為重復(fù)抽樣2 000次，其95%CI(-1.452，-0.01)，置信區(qū)間不包含0，自我效能的部分中介效應(yīng)模型成立。根據(jù)擬合效果，賦權(quán)水平對(duì)抑郁的總效應(yīng)為-0.588，自我效能對(duì)抑郁的直接效應(yīng)為-0.325，賦權(quán)水平對(duì)自我效能的直接效應(yīng)為0.782，賦權(quán)水平通過(guò)自我效能對(duì)抑郁的間接效應(yīng)為-0.254，間接效應(yīng)占總效應(yīng)占比的43.1%。詳見(jiàn)表4、圖1。

表4 骨性關(guān)節(jié)炎病人賦權(quán)水平、自我效能和抑郁效應(yīng)

圖1 骨性關(guān)節(jié)炎病人自我效能在賦權(quán)水平與抑郁之間的中介模型

3 討論

3.1 骨性關(guān)節(jié)炎病人抑郁現(xiàn)狀

本研究結(jié)果顯示，骨性關(guān)節(jié)炎病人的Beck-13抑郁自評(píng)量表得分為(10.32±4.22)分，高于趙承武[17]的調(diào)查結(jié)果，可能與我國(guó)患骨性關(guān)節(jié)炎的病人以女性居多，長(zhǎng)期遭受疼痛，關(guān)節(jié)功能部分受損等生理改變有關(guān)。再者，部分手術(shù)及術(shù)后康復(fù)期的病人生理、心理都處于脆弱階段，長(zhǎng)期的術(shù)后臥床容易出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵直等各種并發(fā)癥，帶來(lái)心理上的焦慮、抑郁等負(fù)性情緒。因此，多與病人進(jìn)行溝通交流，重視病人的心理狀況，改善病人的抑郁情緒，對(duì)骨性關(guān)節(jié)炎病人具有積極意義。

3.2 骨性關(guān)節(jié)炎病人賦權(quán)水平偏低

本研究結(jié)果顯示，骨性關(guān)節(jié)炎病人的CV-PPES得分為(29.24±7.89)分，處于中等偏低水平，低于龔伯雄[20]對(duì)慢性疾病住院病人的調(diào)查結(jié)果?？赡芘c骨性關(guān)節(jié)炎病人的年齡較大、文化程度不高、對(duì)賦權(quán)的認(rèn)知水平較低、缺乏對(duì)自身疾病知識(shí)的理解與掌握、缺乏制定健康決策的能力有關(guān)，病人只能按照醫(yī)護(hù)人員的建議接受治療護(hù)理。因此，讓更多的病人了解賦權(quán)的概念和益處，推廣到更多的群體中，促進(jìn)病人賦權(quán)的實(shí)施，帶動(dòng)病人積極參與疾病管理十分必要。

3.3 骨性關(guān)節(jié)炎病人自我效能水平偏低

本研究結(jié)果顯示，骨性關(guān)節(jié)炎病人的ASES-8得分為(4.81±1.47)分，處于中等偏下水平，與陳冬梅等[21]的研究結(jié)果相似。分析原因可能為病人長(zhǎng)期遭受疼痛的折磨，病程較長(zhǎng)的病人關(guān)節(jié)出現(xiàn)不可逆的功能減退，使其對(duì)自身疾病能否康復(fù)產(chǎn)生懷疑，部分經(jīng)歷手術(shù)及術(shù)后康復(fù)期的病人，由于康復(fù)訓(xùn)練的艱苦，消磨了康復(fù)的信心，使病人自我效能水平下降。因此，提高病人的自我效能，引導(dǎo)病人采取積極的方式對(duì)待關(guān)節(jié)炎帶來(lái)的生理上的改變，有利于病人功能的康復(fù)，從而提高病人生活質(zhì)量。

3.4 自我效能在骨性關(guān)節(jié)炎病人抑郁與賦權(quán)水平之間起部分中介作用

經(jīng)Pearson相關(guān)分析顯示，骨性關(guān)節(jié)炎病人抑郁程度與自我效能、賦權(quán)水平呈負(fù)相關(guān)，這與Sperber等[22-23]對(duì)老年關(guān)節(jié)炎病人自我效能與抑郁程度呈負(fù)相關(guān)的研究結(jié)果相似。本研究結(jié)果表明,賦權(quán)水平在自我效能和抑郁之間具有部分中介作用。賦權(quán)水平既可以直接影響病人抑郁情緒,又可以通過(guò)自我效能間接影響病人的抑郁情緒。健康賦權(quán)作為一種促進(jìn)健康的方式，對(duì)病人控制疾病，促進(jìn)健康有著積極意義，病人通過(guò)學(xué)習(xí)疾病知識(shí)，掌握應(yīng)對(duì)疾病技能可以培養(yǎng)信心，獲得自我調(diào)節(jié)能力的提高[24]。Cheung等[25]在類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎項(xiàng)目開(kāi)始采用授權(quán)項(xiàng)目。Garzon等[26]在處理膝關(guān)節(jié)置換術(shù)相關(guān)壓力時(shí)，采用病人賦權(quán)，取得了良好的效果。本研究中，骨性關(guān)節(jié)炎病人由于反復(fù)持久的關(guān)節(jié)磨損、肥胖等因素對(duì)關(guān)節(jié)軟骨造成損害，帶來(lái)長(zhǎng)期的關(guān)節(jié)疼痛，關(guān)節(jié)部分，甚至全部功能喪失，使病人產(chǎn)生焦慮、抑郁等負(fù)性情緒。因此，注重病人的心理建設(shè)尤為重要。骨性關(guān)節(jié)炎病人可以通過(guò)健康賦權(quán)，改變自我意識(shí)，增強(qiáng)自我效能感，通過(guò)各種途徑獲取知識(shí)，掌握最基本的管理疾病的能力，與親人、朋友、醫(yī)護(hù)人員、病友積極溝通交流，積極參與疾病管理，達(dá)到改善生活質(zhì)量的目的。

4 小結(jié)

本研究結(jié)果顯示，骨性關(guān)節(jié)炎病人抑郁與賦權(quán)水平、自我效能呈負(fù)相關(guān)，且自我效能在賦權(quán)水平與抑郁間存在中介作用。但本研究的樣本量不足，需要更大的樣本量進(jìn)一步佐證自我效能在賦權(quán)水平和抑郁之間的部分中介作用。同時(shí)，希望廣大醫(yī)護(hù)人員更加重視骨性關(guān)節(jié)炎病人的生理、心理狀況，通過(guò)病人賦權(quán)，增強(qiáng)病人的信心，提高臨床治療的效果。