季 蓓，沙 薇，徐 莉，高 嶸

張家港市第一人民醫(yī)院，江蘇215600

吞咽障礙屬于腦卒中病人常見并發(fā)癥，發(fā)生率較高，吞咽困難會導(dǎo)致病人出現(xiàn)營養(yǎng)不良、吸入性肺炎等嚴(yán)重后果，加重病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的同時影響病人康復(fù)結(jié)局[1]。有報道指出，給予腦卒中吞咽功能障礙病人進(jìn)行早期評估與分級管理能夠有效改善營養(yǎng)狀況與吞咽功能，且能降低誤吸、嗆咳等風(fēng)險，促進(jìn)病人康復(fù)的同時改善生活質(zhì)量[2]。鑒于此，選取張家港市第一人民醫(yī)院2020年1月—2022年1月收治的136例腦卒中病人為研究對象，探討術(shù)后早期吞咽功能評估及分級康復(fù)管理對其吞咽功能、相關(guān)并發(fā)癥及生活質(zhì)量的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2020年1月—2022年1月張家港市第一人民醫(yī)院收治的136例腦卒中病人為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①意識清楚，對本研究知情，并簽署知情同意書；②符合腦卒中臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；③生命體征穩(wěn)定，病程≤1個月。排除標(biāo)準(zhǔn)：①重要臟器功能衰竭或病情危重者；②感覺性失語或明顯認(rèn)知障礙等影響病人理解能力合并癥者；③真球性麻痹病人；④非腦卒中所致吞咽功能障礙者。按照雙色球法將136例病人隨機分為對照組與研究組，各68例。對照組中，男40例，女28例；病程8～28(19.42±5.29)d；腦卒中類型：腦梗死40例，腦出血28例。研究組中，男38例，女30例；病程8～30(19.86±5.67)d；腦卒中類型：腦梗死42例，腦出血26例。兩組性別、病程、腦卒中類型等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法

對照組接受術(shù)后常規(guī)吞咽功能康復(fù)護(hù)理，主要包括口腔周圍肌肉運動訓(xùn)練、心理護(hù)理、營養(yǎng)支持護(hù)理、體位護(hù)理、飼管護(hù)理、攝食護(hù)理等。研究組在對照組的基礎(chǔ)上接受術(shù)后早期吞咽功能評估及分級管理康復(fù)護(hù)理，主要內(nèi)容如下：

1.2.1 吞咽功能評估

采用才藤氏吞咽功能分級量表進(jìn)行評估，7級(正常范圍)：攝食咽下無困難；6級(輕度)：攝食需改變食物形態(tài)，不誤咽，口腔食物殘留少；5級(口腔問題)：中度、重度口腔障礙，吃飯時間延長，需改變咀嚼形態(tài)，口腔食物殘留較多，攝食吞咽期間需他人監(jiān)視或提示，無誤咽；4級(機會誤咽)：采用一般攝食吞咽方式時有誤咽，需進(jìn)行姿勢調(diào)整或沒口量，代償后方能防止誤咽；3級(水誤咽)：存在水的誤咽，采用誤咽防止法也無法控制，食物形態(tài)改變后具有一定效果，只能咽下食物，無法充分?jǐn)z取能量；2級(食物誤咽)：存在誤咽，食物形態(tài)改變后也無效果，基本上由靜脈供給營養(yǎng)與水；1級(唾液誤咽)：唾液都會產(chǎn)生誤咽，需進(jìn)行持續(xù)的靜脈營養(yǎng)供給。按照上述評估標(biāo)準(zhǔn)對病人吞咽功能進(jìn)行評估分級。

1.2.2 吞咽功能分級管理康復(fù)護(hù)理

按照病人吞咽功能評估分級情況為病人進(jìn)行正常經(jīng)口進(jìn)食、治療性經(jīng)口進(jìn)食及管飼注食3種進(jìn)食方式及飲食管理。

1.2.2.1 7級病人

采用經(jīng)口正常進(jìn)食方式，調(diào)查病人飲食喜好并結(jié)合地中海式飲食習(xí)慣選取富含維生素、粗纖維、不飽和脂肪酸、低鹽、低脂的食物，飲食種類以橄欖油、豆類、雜糧、魚類、蔬菜、水果等為主。相關(guān)研究顯示，地中海式飲食結(jié)構(gòu)富含抗氧化營養(yǎng)素、膳食纖維、高單不飽和脂肪酸，可有效降低心腦血管疾病病人腦卒中及致死事件發(fā)生率[4]。

1.2.2.2 4～6級病人

采用治療性經(jīng)口進(jìn)食方式，由專業(yè)護(hù)士協(xié)助病人安全經(jīng)口進(jìn)食，并進(jìn)行攝食訓(xùn)練。主要內(nèi)容如下：①進(jìn)食環(huán)境。進(jìn)食需選取舒適、安靜場所，以免病人分散注意力發(fā)生嗆咳。②食物種類。食物種類由專業(yè)護(hù)士進(jìn)行選取、調(diào)配，食物性狀需不易松散、黏性適當(dāng)、密度均勻，在通過食管及咽部時很少殘留于黏膜上且易變形為主，需兼顧食物的溫度、味、香、色等。③進(jìn)食順序。首先進(jìn)食糊狀食物，待病人吞咽功能得到改善后，逐步過渡至軟飯等種類，直至過渡至普食及液體食物。④餐具：杯子需選取有蓋的或細(xì)口的，碗與碟需選取高邊的且?guī)в蟹阑瑝|或吸盤的，勺子需加大手柄或長柄且?guī)в羞吘夆g或保護(hù)膠套的。⑤一口量：以一口量2～4 mL稀液體試食，之后酌情增加。⑥攝食姿勢與體位。在對病人進(jìn)行喂食時，喂食者姿勢與病人同高，可采取站位或坐位，病人若能采取坐姿，最好采取坐姿進(jìn)食，對于無法采取坐姿的病人，可采取>30°臥位進(jìn)食，頭部前屈20°，護(hù)理人員需了解病人的吞咽障礙發(fā)生部位，由此幫助病人調(diào)整選取仰頭、低頭、轉(zhuǎn)頭或側(cè)方等姿勢進(jìn)行安全、有效地吞咽體征。

1.2.2.3 1～3級病人

管飼進(jìn)食，護(hù)理人員需調(diào)整好管飼食物性質(zhì)、量及營養(yǎng)搭配，確保滿足病人的機體需求，并根據(jù)言語治療師要求對病人進(jìn)行針灸治療、神經(jīng)肌肉電刺激治療、口腔運動訓(xùn)練、口腔感覺訓(xùn)練等。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 吞咽功能療效

采用日本學(xué)者才藤1999年結(jié)合康復(fù)鍛煉方法制定的吞咽功能分級量表[5]進(jìn)行評定，吞咽功能提高2級或以上視為顯效；吞咽功能提高1級視為有效；吞咽功能無明顯變化或改善不明顯視為無效。總有效=顯效+有效。

1.3.2 并發(fā)癥

記錄兩組護(hù)理干預(yù)期間吸入性肺炎、誤吸、嗆咳、營養(yǎng)不良等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.3.3 生活質(zhì)量

采用中文版吞咽生活質(zhì)量量表[6](SWAL-QOL)評價兩組生活質(zhì)量，量表包含睡眠、疲勞、社會交往、心理健康、進(jìn)食恐懼、語言交流、食欲、吞咽癥狀、進(jìn)食時間、心理負(fù)擔(dān)等11個維度，共44個條目，每個條目賦值1～5分，該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.906，重測信度為0.847，內(nèi)容效度和結(jié)構(gòu)效度較好。

1.3.4 滿意度

采用本院自制住院病人護(hù)理滿意度調(diào)查問卷對兩組進(jìn)行評價，問卷包含心理支持、關(guān)愛病人、健康教育、技術(shù)水平及服務(wù)態(tài)度5方面，共25個條目內(nèi)容，每個條目賦值1～4分，滿分100分，分值越高，表示病人滿意度越高。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 吞咽功能療效(見表1)

2.2 并發(fā)癥(見表2)

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 單位：例(%)

2.3 生活質(zhì)量(見表3)

表3 兩組SWAL-QOL評分比較 單位：分

2.4 滿意度(見表4)

表4 兩組護(hù)理滿意度調(diào)查問卷評分比較 單位：分

3 討論

吞咽功能障礙主要指固體或液體食物在進(jìn)入胃部的過程中傳送延遲或運動障礙。流行病學(xué)調(diào)查研究顯示，超過50%的腦卒中病人在急性期或恢復(fù)期出現(xiàn)吞咽障礙[7]。正常的吞咽過程主要分為準(zhǔn)備期、口腔期、咽期及食管期4個時期，口腔各器官功能相互協(xié)調(diào)，任一器官功能出現(xiàn)問題都會導(dǎo)致吞咽障礙的發(fā)生[8]。腦卒中后吞咽障礙的發(fā)生主要在于病人皮質(zhì)腦干、舌下神經(jīng)核、迷走神經(jīng)、舌咽神經(jīng)受損所致，臨床主要表現(xiàn)為舌肌癱瘓、面或唇部肌肉功能障礙等，導(dǎo)致舌頭對食物的推進(jìn)、抬舉作用受到影響，出現(xiàn)食物由口角流出或進(jìn)入氣道后出現(xiàn)誤吸、嗆咳等，嚴(yán)重時甚至引發(fā)窒息，威脅病人生命安全[9]。臨床對于腦卒中后吞咽障礙通常強調(diào)早期發(fā)現(xiàn)與及時干預(yù)。臨床研究發(fā)現(xiàn)，腦卒中后吞咽障礙主要表現(xiàn)在口腔期與咽期，若對其進(jìn)行術(shù)后早期評估并進(jìn)行及時、有效的康復(fù)護(hù)理干預(yù)，不但能夠改善其吞咽肌肉運動的靈活性與協(xié)調(diào)性，使中樞神經(jīng)系統(tǒng)得到反射性刺激，神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)得以重組，進(jìn)食及能量攝入得到促進(jìn)，還能夠促進(jìn)病人盡早地建立吞咽反射，促進(jìn)恢復(fù)吞咽功能，進(jìn)而促進(jìn)原發(fā)病好轉(zhuǎn)，提高生活質(zhì)量[10]。

當(dāng)前，國內(nèi)外適用于腦卒中后吞咽功能評定的量表與康復(fù)護(hù)理方式較多，如日本學(xué)者洼田俊夫提出的洼田飲水試驗、Belafsky等研發(fā)的進(jìn)食評估問卷調(diào)查工具(EAT-10)、Michaela Trapl研制的Gugging吞咽功能評估量表(GUSS)等，但均較為復(fù)雜，病人難以接受，同時也不利于護(hù)理人員掌握[11]。才藤氏吞咽功能評定是日本學(xué)者才藤于1999年創(chuàng)制的，不但方法簡單，不需要復(fù)雜的檢查手段，同時還能將吞咽障礙的癥狀與對應(yīng)的康復(fù)治療措施有效結(jié)合，對臨床指導(dǎo)價值較高。本研究采用才藤氏吞咽功能評定量表對腦卒中病人進(jìn)行術(shù)后早期評定并給予分級康復(fù)護(hù)理，結(jié)果顯示，研究組病人吞咽功能療效總有效率(82.35%)高于對照組(61.76%)，吸入性肺炎、誤吸、嗆咳、營養(yǎng)不良等并發(fā)癥總發(fā)生率(7.35%)低于對照組(23.53%)，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。提示術(shù)后早期吞咽功能評估及分級管理康復(fù)護(hù)理可有效改善腦卒中病人吞咽功能，降低吸入性肺炎、誤吸等并發(fā)癥發(fā)生率。與劉萍等[12-13]的研究結(jié)果類似。這是因為腦卒中病人吞咽障礙的發(fā)生主要在于舌肌功能及與吞咽相關(guān)的肌肉協(xié)調(diào)性降低，通過才藤氏吞咽功能評估，分級給予對應(yīng)的康復(fù)護(hù)理：7級病人吞咽功能正常、營養(yǎng)充足，在此基礎(chǔ)上優(yōu)化其飲食結(jié)構(gòu)，對腦卒中進(jìn)行三級預(yù)防，降低疾病復(fù)發(fā)率；4～6級病人在獲取足夠營養(yǎng)的同時由專業(yè)護(hù)理人員進(jìn)行攝食訓(xùn)練，在保證病人進(jìn)食安全性的同時，促進(jìn)其恢復(fù)攝食吞咽功能；1～3級病人在留置胃管保障基本營養(yǎng)需求的同時由言語治療師指導(dǎo)護(hù)理人員對病人進(jìn)行針灸治療、神經(jīng)肌肉電刺激治療、口腔運動訓(xùn)練、口腔感覺訓(xùn)練等康復(fù)訓(xùn)練，進(jìn)而改善吞咽功能。基于術(shù)后早期吞咽功能評估的分層康復(fù)護(hù)理干預(yù)能夠幫助臨床醫(yī)師及護(hù)士篩查病人吞咽障礙風(fēng)險，根據(jù)病人吞咽障礙嚴(yán)重程度分級給予不同的針對性處理措施及康復(fù)護(hù)理方法，在保證病人營養(yǎng)狀況的同時促進(jìn)吞咽功能恢復(fù)，減少吞咽相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

此外，本研究還采用中文版SWAL-QOL量表、護(hù)理滿意度調(diào)查問卷對兩組生活質(zhì)量、護(hù)理滿意度進(jìn)行了評估與比較，結(jié)果顯示，研究組SWAL-QOL評分、護(hù)理滿意度評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。提示術(shù)后早期吞咽功能評估及分級康復(fù)護(hù)理能夠更好地改善腦卒中病人生活質(zhì)量與護(hù)理滿意度。這是因為吞咽障礙在心理、社交、營養(yǎng)等多方面影響著病人的日常生活質(zhì)量，腦卒中吞咽障礙病人因攝食障礙導(dǎo)致潛在營養(yǎng)不良風(fēng)險出現(xiàn)營養(yǎng)狀況低或膳食營養(yǎng)降低，進(jìn)而影響日常生活質(zhì)量。通過基于術(shù)后早期吞咽功能評估的分級康復(fù)護(hù)理盡早對腦卒中病人進(jìn)行吞咽功能評估，可以做到早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)，避免因吞咽問題導(dǎo)致營養(yǎng)狀況與生活質(zhì)量下降[14]。

4 小結(jié)

綜上所述，術(shù)后早期吞咽功能評估及分級管理康復(fù)護(hù)理可有效改善腦卒中病人吞咽功能，降低相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，保障病人攝食安全的同時提高生活質(zhì)量與護(hù)理滿意度。