宋竹清，全舒萍，王 玲

北京大學(xué)深圳醫(yī)院,廣東518000

乳腺癌作為一種發(fā)生在乳腺上皮組織中的惡性腫瘤,已成為影響全球女性最常見(jiàn)的惡性疾病。據(jù)統(tǒng)計(jì)，截至2019年底，乳腺癌占女性新診斷惡性腫瘤的30%，其中約15%的病人死于癌癥[1]。由于缺乏早期篩查方法和經(jīng)濟(jì)有效的治療手段，無(wú)論是在發(fā)展中國(guó)家還是發(fā)達(dá)國(guó)家，乳腺癌的發(fā)病率和死亡率都在持續(xù)上升，現(xiàn)階段的乳腺癌已演變?yōu)槿虿∪俗顕?yán)重的疾病負(fù)擔(dān)之一[2]。大部分乳腺癌病人在初次就診時(shí)往往已發(fā)展到中晚期，此時(shí)病人的機(jī)體相關(guān)功能不僅受到嚴(yán)重?fù)p傷，病人面對(duì)疾病時(shí)所產(chǎn)生的恐懼、抑郁和焦慮等負(fù)面情緒也極易爆發(fā)，并可能影響后續(xù)治療乃至生存結(jié)局[3]。以往研究已表明，不同手段的心理干預(yù)可以通過(guò)改善乳腺癌病人心理狀態(tài)，達(dá)到提高病人生活質(zhì)量的目的[4-6]。同時(shí)，運(yùn)動(dòng)心理干預(yù)[7]和情緒管控[8]等常見(jiàn)干預(yù)方式已被證實(shí)在乳腺癌病人的心理改善過(guò)程中發(fā)揮了良好的效果。然而，目前針對(duì)乳腺癌病人的心理干預(yù)研究仍較少，且大部分研究均采用單一的心理干預(yù)，積極多樣性的心理干預(yù)手段較少。因此，本研究旨在從乳腺癌病人的心理狀態(tài)出發(fā)對(duì)其開(kāi)展多維度管理，對(duì)病人的心理狀態(tài)及生活質(zhì)量等方面進(jìn)行探討，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2018年9月—2019年12月我院收治的440例乳腺癌病人作為研究對(duì)象。按照隨機(jī)數(shù)表，將病人分為研究組和對(duì)照組，每組220例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①納入病人符合《中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌診治指南與規(guī)范(2015版)》診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]；②病人具備基本的言語(yǔ)溝通能力；③病人的視力與聽(tīng)力水平正常，能獨(dú)自完成問(wèn)卷與量表的測(cè)評(píng)工作；④病人的心臟、腎臟與顱腦等實(shí)質(zhì)性器官功能正常；⑤病人至少有1名家屬陪護(hù)；⑥病人預(yù)估存活時(shí)間不少于6個(gè)月；⑦病人知曉本研究，并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病人伴有其他部位惡性腫瘤；②病人存在其他系統(tǒng)的嚴(yán)重疾?。虎鄄∪藢?duì)治療方案存在禁忌證；④依從性差的病人。研究組中，年齡(50.91±3.82)歲；文化程度：初中及以下65例，高中45例，?？?0例，本科及以上50例；病理類型：非浸潤(rùn)性癌75例，早期浸潤(rùn)癌45例，浸潤(rùn)性特殊癌100例；TNM分期：Ⅰ期50例，Ⅱ期65例，Ⅲ期55例，Ⅳ期50例。對(duì)照組中，年齡(51.12±3.91)歲；文化程度：初中及以下60例，高中50例，?？?5例，本科及以上55例；病理類型：非浸潤(rùn)性癌70例，早期浸潤(rùn)癌55例，浸潤(rùn)性特殊癌95例；TNM分期：Ⅰ期55例，Ⅱ期75例，Ⅲ期45例，Ⅳ期45例。兩組年齡、學(xué)歷、病理類型和TNM分期等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。詳見(jiàn)表1。本研究已通過(guò)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，病人及其親屬均已簽署知情同意書。

表1 兩組一般資料比較

1.2 研究方法

1.2.1 對(duì)照組

實(shí)施常規(guī)護(hù)理方案。具體操作如下：①護(hù)理人員告知病人有關(guān)乳腺癌相關(guān)知識(shí)以及注意事項(xiàng)；②護(hù)士對(duì)病人入住的病房環(huán)境開(kāi)展多元化管理，根據(jù)病人對(duì)病房溫濕度的舒適化感知調(diào)整溫濕度；③每次床旁操作時(shí)，告知護(hù)理操作目的以及注意事項(xiàng)，提高病人對(duì)護(hù)理操作的配合程度；④對(duì)病人的各項(xiàng)生命體征予以動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，病人一旦出現(xiàn)異常，及時(shí)告知主管醫(yī)生做好對(duì)癥處理。

1.2.2 研究組

在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予積極多樣性心理干預(yù)，具體如下：

1.2.2.1 積極認(rèn)知行為干預(yù)

以積極心理學(xué)相關(guān)理論知識(shí)為導(dǎo)向，從全新的架構(gòu)性視角對(duì)病人予以多維度審視。護(hù)士應(yīng)為病人的溝通營(yíng)造出一個(gè)相對(duì)私密的對(duì)話空間，采取誘導(dǎo)發(fā)問(wèn)的形式來(lái)引導(dǎo)病人宣泄內(nèi)心的消極情緒感知，進(jìn)而消除病人的不良情緒。引導(dǎo)病人正確處理負(fù)面情緒，疏導(dǎo)病人現(xiàn)存的焦慮和恐懼等情緒，使其從心理認(rèn)知視角上扭轉(zhuǎn)對(duì)負(fù)面情緒的認(rèn)知思維。給病人發(fā)放記事本，每日讓病人記錄其在早、中、晚3個(gè)時(shí)間段內(nèi)發(fā)生的病人自認(rèn)為較為正面積極的事件，事件內(nèi)容可以為：病情有所緩解、家屬的支持和醫(yī)生與護(hù)士的問(wèn)候等，以此轉(zhuǎn)換病人的消極情緒，積極面對(duì)困難。每次干預(yù)時(shí)間限定在半小時(shí)以內(nèi)，待完成健康指導(dǎo)后，為病人分發(fā)一張白紙和一根黑筆，讓其將自己在對(duì)話中所感知到的正面積極信息通過(guò)文字的方式予以呈現(xiàn)。若病人在文字書寫上存在困難，可將手機(jī)錄音功能打開(kāi)，讓病人通過(guò)口述的方式闡述內(nèi)心感悟。

1.2.2.2 積極心理行為干預(yù)

按病人的文化水平，從高到低通過(guò)手繪動(dòng)畫和視頻回放等形式向其介紹積極心理行為在日常生活中的具體呈現(xiàn)要點(diǎn)，告知積極情感支持、社會(huì)支撐、應(yīng)對(duì)策略對(duì)個(gè)體身心健康狀況所產(chǎn)生的正面激勵(lì)效應(yīng)，由此提升病人應(yīng)對(duì)病情時(shí)的技巧，同時(shí)引導(dǎo)及鼓勵(lì)病人家屬共同介入到病人病情管理中。護(hù)士花費(fèi)5 min的時(shí)間以實(shí)際案例導(dǎo)入的形式予以展現(xiàn)上述積極心理行為，待講授完畢后，借助思維導(dǎo)圖的方式通過(guò)圖文結(jié)合的方式進(jìn)行多維度展現(xiàn)，加深病人對(duì)積極心理行為的踐行度。最后，護(hù)士再通過(guò)積極心理支持方面的情境題目設(shè)定，通過(guò)提問(wèn)的方式引導(dǎo)病人對(duì)積極心理學(xué)心境感受予以深化，具體內(nèi)容為：在你的身邊有很多家人陪伴嗎？他們都是如何向你提供積極且正面的情感支持呢？在你獲得支持后，你自身的精神及情感水平是否有所改變？你能說(shuō)說(shuō)當(dāng)你面對(duì)疾病時(shí)會(huì)進(jìn)行怎樣的行為方式嗎。該項(xiàng)情境題目是布置給病人思考的任務(wù)，要求病人在當(dāng)晚入睡前將思考的心得體會(huì)通過(guò)手機(jī)視頻錄制的形式上傳至公共的微信平臺(tái)。次日，護(hù)士會(huì)引導(dǎo)病人落實(shí)各項(xiàng)檢查，一旦發(fā)現(xiàn)病人出現(xiàn)消極的思想，及時(shí)予以精神及情感支持，加強(qiáng)病人面對(duì)疾病的自信心與積極性。

1.2.2.3 正念干預(yù)

每天14:00～15:00進(jìn)行干預(yù)，引導(dǎo)病人取平臥位，閉上眼睛，使生理與心理均處于相對(duì)舒適的水平。護(hù)士以平易近人的口吻引導(dǎo)病人專注于積極情感并進(jìn)行冥想練習(xí)。在病人聆聽(tīng)音樂(lè)的同時(shí)，護(hù)士告知病人有關(guān)積極心理反饋至個(gè)人生活形態(tài)中所產(chǎn)生的有利成效。該項(xiàng)干預(yù)時(shí)間限定在半小時(shí)以內(nèi)。

1.2.2.4 家屬積極介入性行為干預(yù)

護(hù)士將病人及其家屬視為干預(yù)團(tuán)體，并以病人所掌握的積極心理行為相關(guān)要點(diǎn)為依托，為病人及其家屬設(shè)定模擬性真實(shí)情景，使病人及其家屬共同參與。具體內(nèi)容包含但不限于在落實(shí)乳腺癌圍術(shù)期階段，病人與家屬在營(yíng)造積極心理方面的具體措施按該項(xiàng)情景設(shè)定，要求病人與家屬各自思考，并將自身所掌握的相關(guān)知識(shí)要點(diǎn)通過(guò)肢體與口語(yǔ)的形式予以表現(xiàn)。護(hù)士需借助手機(jī)作為媒介，對(duì)病人及家屬所呈現(xiàn)的角色扮演情況進(jìn)行錄制，時(shí)間限定在半小時(shí)以內(nèi)。結(jié)束后，護(hù)士通過(guò)手機(jī)視頻回放功能，對(duì)病人及其家屬在扮演過(guò)程中的表現(xiàn)情況進(jìn)行鼓勵(lì)評(píng)論，強(qiáng)化病人及家屬對(duì)積極心理行為的了解。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 希望評(píng)分

采用Herth希望量表[10]對(duì)比兩組干預(yù)前及干預(yù)后第7天的希望水平。該量表包含對(duì)未來(lái)的積極心態(tài)、踐行正面行動(dòng)、與他人保持親密關(guān)系3個(gè)維度，共12個(gè)條目。每個(gè)條目實(shí)施1～4分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分法，每個(gè)維度總分為4～16分。得分越高，表明病人對(duì)希望的感知水平越明顯。該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.816，結(jié)構(gòu)信度為0.802，重測(cè)效度為0.793。

1.3.2 焦慮和抑郁評(píng)分

采用焦慮自評(píng)量表(SAS)和抑郁自評(píng)量表(SDS)[11]作為評(píng)價(jià)工具，對(duì)比兩組干預(yù)前及干預(yù)后第7天的焦慮與抑郁情緒。SAS共包含20個(gè)條目。標(biāo)準(zhǔn)分<50分表示無(wú)焦慮；≥50～59分表示輕度焦慮；≥60～69分表示中度焦慮；≥70分表示重度焦慮。SDS共包含20個(gè)條目，標(biāo)準(zhǔn)分<50分表示病人無(wú)抑郁；標(biāo)準(zhǔn)分≥ 50分且<60分表示病人輕微至輕度抑郁；標(biāo)準(zhǔn)分≥ 60分且<70分表示病人為中重度抑郁；標(biāo)準(zhǔn)分≥ 70分表示病人為重度抑郁。

1.3.3 生活質(zhì)量評(píng)分

采用癌癥病人生活質(zhì)量量表[12]作為評(píng)價(jià)工具，對(duì)比兩組干預(yù)前及干預(yù)后第7天的生活質(zhì)量評(píng)分。該量表涵蓋軀體功能、角色功能、社會(huì)功能、情緒功能和認(rèn)知功能5個(gè)維度，每個(gè)維度得分為0～100分。得分越高，表明病人生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 希望水平(見(jiàn)表2)

表2 兩組干預(yù)前后Herth希望量表評(píng)分比較 單位：分

2.2 焦慮和抑郁(見(jiàn)表3)

表3 兩組干預(yù)前后SAS和SDS評(píng)分比較 單位：分

2.3 生活質(zhì)量(見(jiàn)表4)

表4 兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量評(píng)分比較 單位：分

3 討論

積極心理學(xué)是通過(guò)借助積極心理力量幫助人們更好地利用自身所有的內(nèi)在資源，不斷提高個(gè)人生活品質(zhì)的學(xué)科，目前已在乳腺癌術(shù)后治療中得到應(yīng)用但仍處于初級(jí)階段[13]。為合理、有效地對(duì)乳腺癌病人進(jìn)行積極心理干預(yù)，本研究參考了相關(guān)文獻(xiàn)中的積極心理干預(yù)方式。如Coughlin等[14]研究表明，以家庭為基礎(chǔ)的身體活動(dòng)訓(xùn)練在減輕乳腺癌相關(guān)并發(fā)癥癥狀和改善身體功能方面是有效的。此外，通過(guò)移動(dòng)設(shè)備進(jìn)行周期調(diào)整訓(xùn)練能提高國(guó)內(nèi)乳腺癌術(shù)后病人心理彈性應(yīng)對(duì)疾病帶來(lái)的抑郁和焦慮心理[15]。正念療法、精神干預(yù)療法、團(tuán)體心理療法、積極情緒表達(dá)療法、書寫表達(dá)療法以及價(jià)值主導(dǎo)療法等積極心理干預(yù)也能有效改善乳腺癌病人心理狀態(tài)，提高乳腺癌病人的生活質(zhì)量[6]。因此，本研究通過(guò)積極認(rèn)知行為干預(yù)、積極心理行為干預(yù)、正念干預(yù)和家屬積極介入性行為干預(yù)4個(gè)方面，研究積極心理干預(yù)對(duì)乳腺癌病人消極心理情緒及生活質(zhì)量的影響。

3.1 積極多樣性心理干預(yù)可提高乳腺癌病人的希望水平

希望是一種追求成功的積極動(dòng)機(jī)狀態(tài)。有研究表明，癌癥病人的希望水平處于中等狀態(tài)，而增強(qiáng)乳腺癌病人的希望信念可以有效減輕抑郁情緒，并改善病人的生活質(zhì)量[16]。積極心理干預(yù)能幫助乳腺癌病人獲得在精神情感維度上的正面支持，提高病人對(duì)自身病情的希望水平，并最終影響病人戰(zhàn)勝病情的自信心[17]。護(hù)理相關(guān)的積極多樣心理干預(yù)已將希望水平作為一種實(shí)用有意義的指標(biāo)，并將提高病人希望水平定義為乳腺癌病人的新護(hù)理目標(biāo)。因此，如何從影響希望水平的各項(xiàng)因素方面開(kāi)展相應(yīng)的護(hù)理措施是護(hù)理工作者新的目標(biāo)和使命。本研究結(jié)果顯示，研究組干預(yù)后的Herth希望量表評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這一結(jié)果再次驗(yàn)證了積極多樣心理行為能提高乳腺癌病人的希望水平。

3.2 積極多樣性心理干預(yù)可改善乳腺癌病人心理狀態(tài)，提高生活質(zhì)量

本研究探討了積極心理干預(yù)前后病人的消極情緒評(píng)分和生活質(zhì)量評(píng)分。Maass等[18]研究表明，乳腺癌長(zhǎng)期幸存者的抑郁癥狀會(huì)隨著病程的延長(zhǎng)而逐漸增加。此外，Brunault等[19]證實(shí)了焦慮和抑郁狀態(tài)可以作為乳腺癌長(zhǎng)期幸存者生活質(zhì)量降低的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。一項(xiàng)觀察性研究也發(fā)現(xiàn)，相比較社會(huì)人口學(xué)因素和社會(huì)支持水平，心理因素(如焦慮和抑郁)對(duì)乳腺癌長(zhǎng)期幸存者的生活質(zhì)量影響更大[20]。而生活質(zhì)量則是指病人對(duì)生理、心理和社會(huì)等方面的綜合主觀反應(yīng)和認(rèn)識(shí)。Firouzbakht等[21]研究已表明，心理狀態(tài)與乳腺癌病人的生活質(zhì)量呈負(fù)相關(guān)。目前，乳腺癌長(zhǎng)期幸存者的生活質(zhì)量會(huì)受到多種因素的影響，而心理因素尤其是負(fù)面情緒可能會(huì)極大影響病人的生活質(zhì)量[8]。本研究結(jié)果顯示，研究組接受積極心理干預(yù)后，病人的SAS和SDS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這一結(jié)果表明了乳腺癌病人在進(jìn)行積極心理干預(yù)后，病人消極心理狀態(tài)得以明顯改善。同時(shí)，本研究結(jié)果亦顯示，研究組接受積極性干預(yù)后，其生活質(zhì)量評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說(shuō)明其生活質(zhì)量得到明顯升高。

4 小結(jié)

綜上所述，本研究中所涉及的積極多樣性心理行為塑造方案在應(yīng)用于乳腺癌病人后，能有效緩解病人的消極情緒，并能提高病人面對(duì)疾病時(shí)的希望水平以及改善生活質(zhì)量。然而，乳腺癌病人的預(yù)后影響因素不僅局限于心理干預(yù)，日后還需從醫(yī)療-護(hù)理、藥物治療-心理治療以及家庭-社會(huì)支持等多方面對(duì)病人進(jìn)行協(xié)同干預(yù)。