陳婷婷,高 靜，柏丁兮，劉銳芮

成都中醫(yī)藥大學(xué)護理學(xué)院，四川611337

維持性血液透析(maintenance hemodialysis,MHD)是終末期腎臟病病人最主要的治療方式之一，截至2018年，我國已有超過58萬例維持性血液透析病人[1]，預(yù)計到2030年，在亞洲接受腎臟替代治療的病例數(shù)將增加到216.2萬例[2]。自體動靜脈瘺(autogenous arteriovenous fistula，AVF)是維持性血液透析病人治療最常用的血液透析血管通路[3]，但由于頻繁穿刺所引起的疼痛使維持性血液透析病人產(chǎn)生心理及生理的應(yīng)激反應(yīng)，長時間反復(fù)穿刺對維持性血液透析病人的生活質(zhì)量、依從性、長期透析效果等產(chǎn)生影響。據(jù)統(tǒng)計，維持性血液透析病人每年約需經(jīng)歷300次使用16～18號針頭進行內(nèi)瘺穿刺的痛苦，所產(chǎn)生的疼痛使許多病人產(chǎn)生焦慮，焦慮又會加重病人對疼痛的敏感性，甚至有部分病人會因此放棄使用經(jīng)自體動靜脈瘺進行透析，嚴(yán)重影響了病人的透析和生活質(zhì)量[4]。目前，針對經(jīng)自體動靜脈瘺穿刺疼痛的干預(yù)方法包括藥物性干預(yù)與非藥物性干預(yù)。有研究表明，使用利多卡因、丁卡因等局部麻醉藥外用制劑對操作性疼痛進行干預(yù)具有一定效果，但病人可能出現(xiàn)過敏反應(yīng)、皮疹等不良反應(yīng)[5-6]?？紤]到藥物干預(yù)的副作用及經(jīng)濟成本，越來越多的研究者嘗試耳穴貼壓、芳香療法、認(rèn)知行為療法等非藥物性干預(yù)對穿刺自體動靜脈瘺疼痛的緩解效果進行探索[7]。目前，不同非藥物性干預(yù)措施對緩解穿刺自體動靜脈瘺疼痛的影響仍無定論[8]，現(xiàn)有研究多為隨機對照試驗(randomized controlled trial，RCT)及傳統(tǒng)Meta分析，僅能實現(xiàn)非藥物療法兩兩之間的比較，不能簡單明了地顯示出各種療法之間的比較結(jié)果，不利于臨床實踐的選擇[9]。因此，本研究采用網(wǎng)狀Meta分析對多種用于緩解自體動靜脈瘺穿刺疼痛的非藥物干預(yù)措施進行效果評價并對其優(yōu)劣概率進行定量排序，以期在護理實踐中為通過自體動靜脈瘺穿刺透析病人選擇非藥物治療方式提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

①研究類型：隨機對照試驗。②研究對象：經(jīng)自體動靜脈瘺進行血液透析病人(年齡≥18歲)。③干預(yù)措施：試驗組采用遠紅外線治療、耳穴貼壓、局部熱療法、局部冷療法、認(rèn)知行為療法、芳香療法、音樂療法、視覺分心療法、推拿、放松療法、中頻+紅外線、芳香療法+推拿；對照組采用常規(guī)護理。④結(jié)局指標(biāo)：包括疼痛評分和焦慮評分，不限制評估量表的類型。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①無法獲取全文；②無可用數(shù)據(jù)或數(shù)據(jù)不完整的文獻；③對照組聯(lián)合使用藥物治療方法；④重復(fù)發(fā)表的文獻；⑤非中、英文文獻。

1.2 文獻檢索策略

檢索PubMed、the Cochrane Library、Web of Science、EMbase、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫和中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫，檢索時限均為建庫至2021年12月。檢索采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方式進行，同時輔以手工檢索納入研究或相關(guān)系統(tǒng)評價的參考文獻。中文檢索詞包括動靜脈瘺、自體動靜脈內(nèi)瘺、疼痛、操作性疼痛、針刺相關(guān)疼痛、穿刺性疼痛等；英文檢索詞包括arteriovenous fistula*、arteriovenous aneurysm、arteriovenous shunt、surgical、vascular access、AVF、arteriovenous access、blood vessel prosthesis、pain、RCT等。以PubMed為例，具體檢索策略如下。

#1 arteriovenous fistula[MeSH]OR arteriovenous fistula*[Title/Abstract]OR arteriovenous aneurysm[Title/Abstract]OR arteriovenous shunt,surgical[Title/Abstract]OR vascular access[Title/Abstract]OR AVF[Title/Abstract]OR arteriovenous access[Title/Abstract]OR blood vessel prosthesis[Title/Abstract]

#2 pain[MeSH]OR pain[Title/Abstract]

#3 randomise*[Title/Abstract]OR randomize*[Title/Abstract]OR trial*[Title/ Abstract]OR experimental[Title/Abstract]OR RCT[Title/Abstract]

#4 #1 AND #2 AND #3

1.3 文獻篩選與資料提取

嚴(yán)格按照納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，由2名研究者獨立進行文獻篩選與數(shù)據(jù)提取，如遇分歧，由第三方參與討論并決定是否納入。資料提取內(nèi)容包括：①納入研究的基本信息，如研究題目、第一作者、發(fā)表年份等；②研究對象的基線特征和干預(yù)措施；③偏倚風(fēng)險評價的關(guān)鍵要素；④所關(guān)注的結(jié)局指標(biāo)和結(jié)果測量數(shù)據(jù)。

1.4 納入研究的偏倚風(fēng)險評價

由2名研究者采用Cochrane風(fēng)險評價表評估納入研究的偏倚風(fēng)險。質(zhì)量評價的6個條目分別為：①隨機分配方法；②分配方案隱藏；③盲法；④結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性；⑤選擇性報告研究；⑥其他偏倚來源。依據(jù)評價標(biāo)準(zhǔn)對文獻作出高風(fēng)險、中風(fēng)險、低風(fēng)險偏倚3種質(zhì)量結(jié)果的判斷。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

本研究使用Stata 15.0軟件Mvmeta安裝包及相關(guān)命令對數(shù)據(jù)進行處理，繪制網(wǎng)絡(luò)證據(jù)圖、漏斗圖和聯(lián)賽圖等。本研究結(jié)局指標(biāo)為連續(xù)性變量，采用標(biāo)準(zhǔn)化均方差(standardize mean difference,SMD)及其95%置信區(qū)間(C1)為效應(yīng)指標(biāo)。采用節(jié)點分析進行非一致性檢驗，若差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，采用一致性模型進行分析，反之，則使用非一致性模型。通過累積排序概率曲線下面積(surface under the cumulative ranking，SUCRA)直觀呈現(xiàn)各干預(yù)措施為最佳干預(yù)的可能性[10]。SUCRA值為0～100，越接近100，說明該干預(yù)措施越好[11]。本研究遵照《NMA優(yōu)先報告條目-the PRISMA擴展申明》進行報告[12]。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索流程及結(jié)果

初檢共獲得8 967篇相關(guān)文獻，經(jīng)逐層篩選后，最終納入22項[13-34]隨機對照試驗，涉及1 935例病人，涉及13種不同的非藥物干預(yù)措施。文獻篩選流程及結(jié)果見圖1。

圖1 文獻篩選流程及結(jié)果

2.2 納入研究的基本特征

共納入22項[13-34]隨機對照試驗，其中包括3項[26,29,32]三臂研究，其他均為雙臂研究，詳見表1。不同非藥物性干預(yù)措施的網(wǎng)狀關(guān)系見圖2。

表1 納入研究的基本特征

(續(xù)表)

圖2 網(wǎng)狀Meta分析干預(yù)措施關(guān)系圖

2.3 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評價

納入的22項研究，13項研究[14-17,19,22,25-27，29-32]報告了隨機分配方法為隨機數(shù)字表法/計算機隨機生成，其余9項研究[13,18,20-21,23-24,28,33-34]未詳細描述分配方式。5項研究[22-24,27,32]報告了盲法，均為結(jié)局測評者盲法，其余研究均未詳細描述，詳見圖3。

圖3 納入研究的偏倚風(fēng)險評價結(jié)果百分比圖

2.4 網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果

2.4.1 疼痛

使用節(jié)點分析模型進行不一致性檢驗，結(jié)果顯示不存在不一致性(P>0.05)，直接比較結(jié)果與間接比較結(jié)果一致。納入的22篇文獻均報告了非藥物干預(yù)措施對維持性血液透析病人經(jīng)自體動靜脈瘺穿刺疼痛的干預(yù)效果，非藥物干預(yù)措施包括紅外線治療、耳穴貼壓、局部熱療法、局部冷療法、認(rèn)知行為干預(yù)、芳香療法、音樂療法、視覺分心療法、推拿、放松療法、紅外線+中頻療法、芳香療法+推拿、常規(guī)護理。網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果顯示，耳穴貼壓、局部熱療法、芳香療法、認(rèn)知行為療法分別與常規(guī)護理比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見圖4。其中，耳穴貼壓的SUCRA值為81.6，表明耳穴貼壓是最優(yōu)緩解疼痛的療法。非藥物療法緩解維持性血液透析病人經(jīng)自體動靜脈瘺穿刺疼痛的優(yōu)劣順序為：耳穴貼壓、局部熱療法、視覺分心療法、芳香療法、認(rèn)知行為干預(yù)、紅外線+中頻治療、放松療法、音樂療法、芳香療法+推拿、遠紅外線治療、局部冷療法、推拿、常規(guī)護理。

圖4 不同非藥物干預(yù)措施緩解血液透析病人自體動靜脈瘺穿刺疼痛的網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果[SMD(95%CI)]

2.4.2 焦慮

9篇文獻[14-17,19,25,30-31,33]報告了非藥物干預(yù)措施對維持性血液透析病人經(jīng)自體動靜脈瘺穿刺時焦慮的緩解效果，涉及芳香療法、耳穴貼壓、局部熱療法、認(rèn)知行為干預(yù)、常規(guī)護理5種非藥物干預(yù)措施。結(jié)果顯示，認(rèn)知行為干預(yù)與常規(guī)護理比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[SMD=1.58，95%C1(1.02,2.14)，P<0.05]，其余非藥物干預(yù)措施與常規(guī)護理比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，非藥物干預(yù)措施對維持性血液透析病人經(jīng)自體動靜脈瘺穿刺時焦慮的緩解效果優(yōu)劣排序結(jié)果為：認(rèn)知行為療法、芳香療法、耳穴貼壓、局部熱療法、常規(guī)護理。詳見圖5。

圖5 不同非藥物干預(yù)措施改善血液透析病人自體動靜脈瘺穿刺焦慮的網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果[SMD(95%CI)]

2.5 發(fā)表偏倚檢驗

對疼痛這一指標(biāo)繪制漏斗圖，結(jié)果顯示，納入研究基本在漏斗圖兩側(cè)對稱分布，可以認(rèn)為目前研究存在發(fā)表偏倚的可能性較小，詳見圖6。

圖6 疼痛發(fā)表偏倚的漏斗圖

3 討論

頻繁穿刺導(dǎo)致的疼痛可增加應(yīng)激激素釋放，從而引起機體分解代謝增強和紊亂，誘發(fā)諸多并發(fā)癥，且易使病人產(chǎn)生焦慮的心理狀態(tài)，使痛閾降低，加重疼痛反應(yīng)[35]，影響透析治療后的康復(fù)速度，進而對維持性血液透析病人造成多層面?zhèn)36]。多項研究顯示，非藥物干預(yù)措施可以緩解維持性血液透析病人經(jīng)自體動靜脈瘺穿刺時疼痛和焦慮情緒[27，30-31]，與本研究結(jié)果一致。本研究旨在比較不同非藥物干預(yù)措施緩解維持性血液透析病人經(jīng)自體動靜脈瘺穿刺時疼痛及焦慮效果，網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果顯示，在緩解疼痛方面，耳穴貼壓、局部熱療法、芳香療法、認(rèn)知行為干預(yù)均優(yōu)于常規(guī)護理，其余直接比較結(jié)果無明顯差異。在排序方面，耳穴貼壓最佳；在改善焦慮方面，認(rèn)知行為干預(yù)優(yōu)于局部熱療法和常規(guī)護理，其余直接比較結(jié)果差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。非藥物干預(yù)措施緩解維持性血液透析病人穿刺焦慮排序最佳為認(rèn)知行為干預(yù)。在緩解維持性血液透析病人穿刺疼痛方面，耳穴貼壓、局部熱療法、芳香療法、認(rèn)知行為療法均優(yōu)于常規(guī)護理。根據(jù)結(jié)果排序，耳穴貼壓效果最好。“耳者，宗脈所聚也”，根據(jù)全息理論及耳與臟腑經(jīng)絡(luò)的密切關(guān)系，通過耳穴貼壓刺激相應(yīng)穴位，促進人體氣血運行，以達到活血通絡(luò)、通調(diào)氣血、調(diào)氣止痛之功效。選取具有止痛作用的神門穴為基本穴位，在辨證論治的基礎(chǔ)上隨證加減穴位，能夠提高維持性血液透析病人痛閾和耐痛閾[31]。但其相關(guān)研究較少，需要更多研究證實其效果。傳統(tǒng)的熱敷療法具有改善局部血液循環(huán)、促進局部代謝的作用；同時溫?zé)岽碳た梢越档屯从X神經(jīng)的興奮性,減輕疼痛[37]。芳香療法(如薰衣草、艾菊的提取油)的主要成分乙酸芳樟酯和芳樟醇具有局部鎮(zhèn)痛作用，能夠刺激邊緣系統(tǒng)，潛在影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)，并減少對疼痛刺激的自主反應(yīng)，同時可緩解病人的焦慮心理[38]。但目前研究較少，需要更多研究證實其效果。認(rèn)知行為干預(yù)可通過進行心理疏導(dǎo)和教會病人放松技巧及有效應(yīng)對，使病人更好地適應(yīng)疼痛應(yīng)激情況[39]。本研究結(jié)果表明，相較于其他非藥物干預(yù)方法，認(rèn)知行為干預(yù)成為改善維持性血液透析病人經(jīng)自體動靜脈瘺穿刺時焦慮情緒效果最佳干預(yù)方法的概率最高。認(rèn)知行為干預(yù)能指導(dǎo)護士評估病人的認(rèn)知和行為偏差，幫助病人將原本錯誤的觀念進行轉(zhuǎn)換，提高病人的心理彈性水平，進而使病人的情緒得以舒緩[40]。有研究顯示，認(rèn)知行為療法干預(yù)2個月時對改善維持性血液透析病人的焦慮具有較好的效果，但不足2個月時效果不明顯[41]。

本研究的局限性：①分析中僅納入22項隨機對照試驗，這可能會降低直接證據(jù)的效力。在網(wǎng)狀Meta分析中，研究數(shù)量與證據(jù)等級成正比。②納入文獻雖均提及隨機對照，但部分未詳細描述隨機方法，也未提及盲法實施情況。③經(jīng)自體動靜脈瘺穿刺點疼痛評價方法不同，使部分文獻結(jié)局指標(biāo)無法合并。④對耳穴貼壓干預(yù)效果判斷仍需謹(jǐn)慎。雖然軟件排序結(jié)果顯示耳穴貼壓對疼痛緩解效果最好，但考慮到納入文獻中僅有2篇文獻涉及該項干預(yù)，樣本量有限，可能導(dǎo)致合并效應(yīng)精度不足，放大該干預(yù)效應(yīng)。

4 小結(jié)

本研究共納入13種干預(yù)方案，結(jié)果顯示，耳穴貼壓可作為減輕維持性血液透析病人穿刺疼痛的有效干預(yù)方法，認(rèn)知行為干預(yù)可有效緩解維持性血液透析病人穿刺時焦慮，可為臨床護理人員選擇非藥物干預(yù)措施提供參考，成為低成本、高性能的干預(yù)方法。然而，由于納入研究有限，需要進一步的研究來驗證這些結(jié)果。因此，在臨床使用過程中需結(jié)合病人的年齡、性格及心理特點選擇適宜的干預(yù)方案，以更好地改善經(jīng)自體動靜脈瘺穿刺疼痛的效果。