陳婷婷,高 靜，柏丁兮，劉銳芮

成都中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，四川611337

維持性血液透析(maintenance hemodialysis,MHD)是終末期腎臟病病人最主要的治療方式之一，截至2018年，我國(guó)已有超過(guò)58萬(wàn)例維持性血液透析病人[1]，預(yù)計(jì)到2030年，在亞洲接受腎臟替代治療的病例數(shù)將增加到216.2萬(wàn)例[2]。自體動(dòng)靜脈瘺(autogenous arteriovenous fistula，AVF)是維持性血液透析病人治療最常用的血液透析血管通路[3]，但由于頻繁穿刺所引起的疼痛使維持性血液透析病人產(chǎn)生心理及生理的應(yīng)激反應(yīng)，長(zhǎng)時(shí)間反復(fù)穿刺對(duì)維持性血液透析病人的生活質(zhì)量、依從性、長(zhǎng)期透析效果等產(chǎn)生影響。據(jù)統(tǒng)計(jì)，維持性血液透析病人每年約需經(jīng)歷300次使用16～18號(hào)針頭進(jìn)行內(nèi)瘺穿刺的痛苦，所產(chǎn)生的疼痛使許多病人產(chǎn)生焦慮，焦慮又會(huì)加重病人對(duì)疼痛的敏感性，甚至有部分病人會(huì)因此放棄使用經(jīng)自體動(dòng)靜脈瘺進(jìn)行透析，嚴(yán)重影響了病人的透析和生活質(zhì)量[4]。目前，針對(duì)經(jīng)自體動(dòng)靜脈瘺穿刺疼痛的干預(yù)方法包括藥物性干預(yù)與非藥物性干預(yù)。有研究表明，使用利多卡因、丁卡因等局部麻醉藥外用制劑對(duì)操作性疼痛進(jìn)行干預(yù)具有一定效果，但病人可能出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)、皮疹等不良反應(yīng)[5-6]?？紤]到藥物干預(yù)的副作用及經(jīng)濟(jì)成本，越來(lái)越多的研究者嘗試耳穴貼壓、芳香療法、認(rèn)知行為療法等非藥物性干預(yù)對(duì)穿刺自體動(dòng)靜脈瘺疼痛的緩解效果進(jìn)行探索[7]。目前，不同非藥物性干預(yù)措施對(duì)緩解穿刺自體動(dòng)靜脈瘺疼痛的影響仍無(wú)定論[8]，現(xiàn)有研究多為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(randomized controlled trial，RCT)及傳統(tǒng)Meta分析，僅能實(shí)現(xiàn)非藥物療法兩兩之間的比較，不能簡(jiǎn)單明了地顯示出各種療法之間的比較結(jié)果，不利于臨床實(shí)踐的選擇[9]。因此，本研究采用網(wǎng)狀Meta分析對(duì)多種用于緩解自體動(dòng)靜脈瘺穿刺疼痛的非藥物干預(yù)措施進(jìn)行效果評(píng)價(jià)并對(duì)其優(yōu)劣概率進(jìn)行定量排序，以期在護(hù)理實(shí)踐中為通過(guò)自體動(dòng)靜脈瘺穿刺透析病人選擇非藥物治療方式提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

①研究類型：隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。②研究對(duì)象：經(jīng)自體動(dòng)靜脈瘺進(jìn)行血液透析病人(年齡≥18歲)。③干預(yù)措施：試驗(yàn)組采用遠(yuǎn)紅外線治療、耳穴貼壓、局部熱療法、局部冷療法、認(rèn)知行為療法、芳香療法、音樂(lè)療法、視覺(jué)分心療法、推拿、放松療法、中頻+紅外線、芳香療法+推拿；對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理。④結(jié)局指標(biāo)：包括疼痛評(píng)分和焦慮評(píng)分，不限制評(píng)估量表的類型。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①無(wú)法獲取全文；②無(wú)可用數(shù)據(jù)或數(shù)據(jù)不完整的文獻(xiàn)；③對(duì)照組聯(lián)合使用藥物治療方法；④重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；⑤非中、英文文獻(xiàn)。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略

檢索PubMed、the Cochrane Library、Web of Science、EMbase、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)和中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索時(shí)限均為建庫(kù)至2021年12月。檢索采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方式進(jìn)行，同時(shí)輔以手工檢索納入研究或相關(guān)系統(tǒng)評(píng)價(jià)的參考文獻(xiàn)。中文檢索詞包括動(dòng)靜脈瘺、自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺、疼痛、操作性疼痛、針刺相關(guān)疼痛、穿刺性疼痛等；英文檢索詞包括arteriovenous fistula*、arteriovenous aneurysm、arteriovenous shunt、surgical、vascular access、AVF、arteriovenous access、blood vessel prosthesis、pain、RCT等。以PubMed為例，具體檢索策略如下。

#1 arteriovenous fistula[MeSH]OR arteriovenous fistula*[Title/Abstract]OR arteriovenous aneurysm[Title/Abstract]OR arteriovenous shunt,surgical[Title/Abstract]OR vascular access[Title/Abstract]OR AVF[Title/Abstract]OR arteriovenous access[Title/Abstract]OR blood vessel prosthesis[Title/Abstract]

#2 pain[MeSH]OR pain[Title/Abstract]

#3 randomise*[Title/Abstract]OR randomize*[Title/Abstract]OR trial*[Title/ Abstract]OR experimental[Title/Abstract]OR RCT[Title/Abstract]

#4 #1 AND #2 AND #3

1.3 文獻(xiàn)篩選與資料提取

嚴(yán)格按照納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，由2名研究者獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)篩選與數(shù)據(jù)提取，如遇分歧，由第三方參與討論并決定是否納入。資料提取內(nèi)容包括：①納入研究的基本信息，如研究題目、第一作者、發(fā)表年份等；②研究對(duì)象的基線特征和干預(yù)措施；③偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)的關(guān)鍵要素；④所關(guān)注的結(jié)局指標(biāo)和結(jié)果測(cè)量數(shù)據(jù)。

1.4 納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)

由2名研究者采用Cochrane風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)表評(píng)估納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)。質(zhì)量評(píng)價(jià)的6個(gè)條目分別為：①隨機(jī)分配方法；②分配方案隱藏；③盲法；④結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性；⑤選擇性報(bào)告研究；⑥其他偏倚來(lái)源。依據(jù)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)文獻(xiàn)作出高風(fēng)險(xiǎn)、中風(fēng)險(xiǎn)、低風(fēng)險(xiǎn)偏倚3種質(zhì)量結(jié)果的判斷。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

本研究使用Stata 15.0軟件Mvmeta安裝包及相關(guān)命令對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，繪制網(wǎng)絡(luò)證據(jù)圖、漏斗圖和聯(lián)賽圖等。本研究結(jié)局指標(biāo)為連續(xù)性變量，采用標(biāo)準(zhǔn)化均方差(standardize mean difference,SMD)及其95%置信區(qū)間(C1)為效應(yīng)指標(biāo)。采用節(jié)點(diǎn)分析進(jìn)行非一致性檢驗(yàn)，若差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，采用一致性模型進(jìn)行分析，反之，則使用非一致性模型。通過(guò)累積排序概率曲線下面積(surface under the cumulative ranking，SUCRA)直觀呈現(xiàn)各干預(yù)措施為最佳干預(yù)的可能性[10]。SUCRA值為0～100，越接近100，說(shuō)明該干預(yù)措施越好[11]。本研究遵照《NMA優(yōu)先報(bào)告條目-the PRISMA擴(kuò)展申明》進(jìn)行報(bào)告[12]。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索流程及結(jié)果

初檢共獲得8 967篇相關(guān)文獻(xiàn)，經(jīng)逐層篩選后，最終納入22項(xiàng)[13-34]隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，涉及1 935例病人，涉及13種不同的非藥物干預(yù)措施。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見(jiàn)圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

2.2 納入研究的基本特征

共納入22項(xiàng)[13-34]隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，其中包括3項(xiàng)[26,29,32]三臂研究，其他均為雙臂研究，詳見(jiàn)表1。不同非藥物性干預(yù)措施的網(wǎng)狀關(guān)系見(jiàn)圖2。

表1 納入研究的基本特征

(續(xù)表)

圖2 網(wǎng)狀Meta分析干預(yù)措施關(guān)系圖

2.3 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

納入的22項(xiàng)研究，13項(xiàng)研究[14-17,19,22,25-27，29-32]報(bào)告了隨機(jī)分配方法為隨機(jī)數(shù)字表法/計(jì)算機(jī)隨機(jī)生成，其余9項(xiàng)研究[13,18,20-21,23-24,28,33-34]未詳細(xì)描述分配方式。5項(xiàng)研究[22-24,27,32]報(bào)告了盲法，均為結(jié)局測(cè)評(píng)者盲法，其余研究均未詳細(xì)描述，詳見(jiàn)圖3。

圖3 納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)結(jié)果百分比圖

2.4 網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果

2.4.1 疼痛

使用節(jié)點(diǎn)分析模型進(jìn)行不一致性檢驗(yàn)，結(jié)果顯示不存在不一致性(P>0.05)，直接比較結(jié)果與間接比較結(jié)果一致。納入的22篇文獻(xiàn)均報(bào)告了非藥物干預(yù)措施對(duì)維持性血液透析病人經(jīng)自體動(dòng)靜脈瘺穿刺疼痛的干預(yù)效果，非藥物干預(yù)措施包括紅外線治療、耳穴貼壓、局部熱療法、局部冷療法、認(rèn)知行為干預(yù)、芳香療法、音樂(lè)療法、視覺(jué)分心療法、推拿、放松療法、紅外線+中頻療法、芳香療法+推拿、常規(guī)護(hù)理。網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果顯示，耳穴貼壓、局部熱療法、芳香療法、認(rèn)知行為療法分別與常規(guī)護(hù)理比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)圖4。其中，耳穴貼壓的SUCRA值為81.6，表明耳穴貼壓是最優(yōu)緩解疼痛的療法。非藥物療法緩解維持性血液透析病人經(jīng)自體動(dòng)靜脈瘺穿刺疼痛的優(yōu)劣順序?yàn)椋憾ㄙN壓、局部熱療法、視覺(jué)分心療法、芳香療法、認(rèn)知行為干預(yù)、紅外線+中頻治療、放松療法、音樂(lè)療法、芳香療法+推拿、遠(yuǎn)紅外線治療、局部冷療法、推拿、常規(guī)護(hù)理。

圖4 不同非藥物干預(yù)措施緩解血液透析病人自體動(dòng)靜脈瘺穿刺疼痛的網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果[SMD(95%CI)]

2.4.2 焦慮

9篇文獻(xiàn)[14-17,19,25,30-31,33]報(bào)告了非藥物干預(yù)措施對(duì)維持性血液透析病人經(jīng)自體動(dòng)靜脈瘺穿刺時(shí)焦慮的緩解效果，涉及芳香療法、耳穴貼壓、局部熱療法、認(rèn)知行為干預(yù)、常規(guī)護(hù)理5種非藥物干預(yù)措施。結(jié)果顯示，認(rèn)知行為干預(yù)與常規(guī)護(hù)理比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=1.58，95%C1(1.02,2.14)，P<0.05]，其余非藥物干預(yù)措施與常規(guī)護(hù)理比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，非藥物干預(yù)措施對(duì)維持性血液透析病人經(jīng)自體動(dòng)靜脈瘺穿刺時(shí)焦慮的緩解效果優(yōu)劣排序結(jié)果為：認(rèn)知行為療法、芳香療法、耳穴貼壓、局部熱療法、常規(guī)護(hù)理。詳見(jiàn)圖5。

圖5 不同非藥物干預(yù)措施改善血液透析病人自體動(dòng)靜脈瘺穿刺焦慮的網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果[SMD(95%CI)]

2.5 發(fā)表偏倚檢驗(yàn)

對(duì)疼痛這一指標(biāo)繪制漏斗圖，結(jié)果顯示，納入研究基本在漏斗圖兩側(cè)對(duì)稱分布，可以認(rèn)為目前研究存在發(fā)表偏倚的可能性較小，詳見(jiàn)圖6。

圖6 疼痛發(fā)表偏倚的漏斗圖

3 討論

頻繁穿刺導(dǎo)致的疼痛可增加應(yīng)激激素釋放，從而引起機(jī)體分解代謝增強(qiáng)和紊亂，誘發(fā)諸多并發(fā)癥，且易使病人產(chǎn)生焦慮的心理狀態(tài)，使痛閾降低，加重疼痛反應(yīng)[35]，影響透析治療后的康復(fù)速度，進(jìn)而對(duì)維持性血液透析病人造成多層面?zhèn)36]。多項(xiàng)研究顯示，非藥物干預(yù)措施可以緩解維持性血液透析病人經(jīng)自體動(dòng)靜脈瘺穿刺時(shí)疼痛和焦慮情緒[27，30-31]，與本研究結(jié)果一致。本研究旨在比較不同非藥物干預(yù)措施緩解維持性血液透析病人經(jīng)自體動(dòng)靜脈瘺穿刺時(shí)疼痛及焦慮效果，網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果顯示，在緩解疼痛方面，耳穴貼壓、局部熱療法、芳香療法、認(rèn)知行為干預(yù)均優(yōu)于常規(guī)護(hù)理，其余直接比較結(jié)果無(wú)明顯差異。在排序方面，耳穴貼壓最佳；在改善焦慮方面，認(rèn)知行為干預(yù)優(yōu)于局部熱療法和常規(guī)護(hù)理，其余直接比較結(jié)果差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。非藥物干預(yù)措施緩解維持性血液透析病人穿刺焦慮排序最佳為認(rèn)知行為干預(yù)。在緩解維持性血液透析病人穿刺疼痛方面，耳穴貼壓、局部熱療法、芳香療法、認(rèn)知行為療法均優(yōu)于常規(guī)護(hù)理。根據(jù)結(jié)果排序，耳穴貼壓效果最好?！岸?，宗脈所聚也”，根據(jù)全息理論及耳與臟腑經(jīng)絡(luò)的密切關(guān)系，通過(guò)耳穴貼壓刺激相應(yīng)穴位，促進(jìn)人體氣血運(yùn)行，以達(dá)到活血通絡(luò)、通調(diào)氣血、調(diào)氣止痛之功效。選取具有止痛作用的神門(mén)穴為基本穴位，在辨證論治的基礎(chǔ)上隨證加減穴位，能夠提高維持性血液透析病人痛閾和耐痛閾[31]。但其相關(guān)研究較少，需要更多研究證實(shí)其效果。傳統(tǒng)的熱敷療法具有改善局部血液循環(huán)、促進(jìn)局部代謝的作用；同時(shí)溫?zé)岽碳た梢越档屯从X(jué)神經(jīng)的興奮性,減輕疼痛[37]。芳香療法(如薰衣草、艾菊的提取油)的主要成分乙酸芳樟酯和芳樟醇具有局部鎮(zhèn)痛作用，能夠刺激邊緣系統(tǒng)，潛在影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)，并減少對(duì)疼痛刺激的自主反應(yīng)，同時(shí)可緩解病人的焦慮心理[38]。但目前研究較少，需要更多研究證實(shí)其效果。認(rèn)知行為干預(yù)可通過(guò)進(jìn)行心理疏導(dǎo)和教會(huì)病人放松技巧及有效應(yīng)對(duì)，使病人更好地適應(yīng)疼痛應(yīng)激情況[39]。本研究結(jié)果表明，相較于其他非藥物干預(yù)方法，認(rèn)知行為干預(yù)成為改善維持性血液透析病人經(jīng)自體動(dòng)靜脈瘺穿刺時(shí)焦慮情緒效果最佳干預(yù)方法的概率最高。認(rèn)知行為干預(yù)能指導(dǎo)護(hù)士評(píng)估病人的認(rèn)知和行為偏差，幫助病人將原本錯(cuò)誤的觀念進(jìn)行轉(zhuǎn)換，提高病人的心理彈性水平，進(jìn)而使病人的情緒得以舒緩[40]。有研究顯示，認(rèn)知行為療法干預(yù)2個(gè)月時(shí)對(duì)改善維持性血液透析病人的焦慮具有較好的效果，但不足2個(gè)月時(shí)效果不明顯[41]。

本研究的局限性：①分析中僅納入22項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，這可能會(huì)降低直接證據(jù)的效力。在網(wǎng)狀Meta分析中，研究數(shù)量與證據(jù)等級(jí)成正比。②納入文獻(xiàn)雖均提及隨機(jī)對(duì)照，但部分未詳細(xì)描述隨機(jī)方法，也未提及盲法實(shí)施情況。③經(jīng)自體動(dòng)靜脈瘺穿刺點(diǎn)疼痛評(píng)價(jià)方法不同，使部分文獻(xiàn)結(jié)局指標(biāo)無(wú)法合并。④對(duì)耳穴貼壓干預(yù)效果判斷仍需謹(jǐn)慎。雖然軟件排序結(jié)果顯示耳穴貼壓對(duì)疼痛緩解效果最好，但考慮到納入文獻(xiàn)中僅有2篇文獻(xiàn)涉及該項(xiàng)干預(yù)，樣本量有限，可能導(dǎo)致合并效應(yīng)精度不足，放大該干預(yù)效應(yīng)。

4 小結(jié)

本研究共納入13種干預(yù)方案，結(jié)果顯示，耳穴貼壓可作為減輕維持性血液透析病人穿刺疼痛的有效干預(yù)方法，認(rèn)知行為干預(yù)可有效緩解維持性血液透析病人穿刺時(shí)焦慮，可為臨床護(hù)理人員選擇非藥物干預(yù)措施提供參考，成為低成本、高性能的干預(yù)方法。然而，由于納入研究有限，需要進(jìn)一步的研究來(lái)驗(yàn)證這些結(jié)果。因此，在臨床使用過(guò)程中需結(jié)合病人的年齡、性格及心理特點(diǎn)選擇適宜的干預(yù)方案，以更好地改善經(jīng)自體動(dòng)靜脈瘺穿刺疼痛的效果。