盧賢英，高 靜，柏丁兮，劉銳芮，王 薇，蔡明瑾

成都中醫(yī)藥大學護理學院，四川611137

近年來，結直腸癌的發(fā)病率每年呈上升趨勢，腸造口手術是挽救、延續(xù)病人生命的重要措施[1]。盡管腸造口術可幫助病人渡過難關，但眾多腸造口及其并發(fā)癥對病人造成一定困擾。據統(tǒng)計，我國腸造口并發(fā)癥發(fā)生率為16%～54%[2]，腸造口周圍皮炎是常見并發(fā)癥之一，發(fā)生率高達26.9%～56.3%[3]，以糜爛、水腫、充血、皮膚潮紅等為主要表現，不僅引起疼痛、周圍皮膚感染[4-6]，還會使病人心理壓力增加，嚴重影響病人的早期康復和生活質量[7]。故科學且及時的早期積極干預是保證病人生活質量的前提。目前，對造口周圍皮炎的治療，以外用敷料、軟膏、噴霧等為主，輔以紅外線照射，以保護造口周圍皮膚并促進愈合的目的。但各干預措施種類繁多，且目前尚無傳統(tǒng)Meta進行兩兩措施的對比及2種以上措施的效果比較，給醫(yī)護人員選擇有效的干預措施造成了困擾。網狀Meta分析是傳統(tǒng)Meta分析的進一步擴展，可針對同一研究對象的不同干預措施進行量化比較，并根據某一結局指標進行排序，以選擇最優(yōu)干預措施。因此，本研究通過網狀Meta分析的方法，比較目前較為常見的11種干預措施，以期為臨床醫(yī)護人員選擇合適的干預方法提供循證醫(yī)學證據。

1 資料與方法

1.1 文獻納入與排除標準

1.1.1 納入標準

①研究對象：腸造口病人(年齡≥18歲，經診斷術后均出現造口周圍刺激性皮炎)；②干預措施：觀察組和對照組均在日常皮膚護理的基礎上(清除造口及周圍皮膚污物后，用生理鹽水棉球清洗造口及周圍皮膚，無菌干紗布蘸干剩余液體，待皮膚干燥)，選用氧化鋅軟膏、造口護理粉和皮膚保護膜、水膠體敷料、藻酸鹽敷料、殼聚糖傷口護理膜、濕潤燒傷膏、復方角菜酸酯乳膏及紅外線照射其中1種；③評價指標：治療效果的總有效率為根據療效的不同分級，療效分為4級的總有效率=(痊愈+顯效+有效)例數/總例數×100%；療效分為3級的研究總有效率=(痊愈+顯效)例數/總例數×100%；④研究類型：隨機對照試驗。

1.1.2 排除標準

①干預措施僅為常規(guī)護理操作；②研究為主觀評價結果；③數據不全，無法提取數據或數據報道有誤；④重復發(fā)表文獻。

1.2 文獻檢索策略

計算機檢索PubMed、EMbase、Web of Science、the Cochrane Library、中國知網、維普數據庫、萬方數據庫、中國生物醫(yī)學文獻數據庫、CINAHL數據庫，檢索時限均從建庫至2022年1月，檢索方式為主題詞結合自由詞。英文檢索詞包括enterostomy、ostomy*、stoma、stimitant dermatitis、peristomal dermatitis、enterostomy dermatitis、ostomy skin complications等。中文檢索詞包括造口、腸造口術、刺激性皮炎、腸造口周圍皮炎、糞水性皮炎、造口皮膚并發(fā)癥等。并追溯已發(fā)表相關系統(tǒng)評價/Meta分析及已納入文獻的參考文獻，以獲取未檢索到的相關信息。以PubMed為例，其具體檢索策略如下。

#1 "colostomy"[Title/Abstract] OR "ileostomy"[Title/Abstract] OR "enterostomy"[Title/Abstract] OR "stoma"[Title/Abstract] OR "intestinalstoma"[Title/Abstract] OR"ostomy*"[Title/Abstract]

#2 "colostomy"[MeSH] OR "ileostomy"[MeSH] OR "enterostomy"[MeSH] OR "stoma"[MeSH] OR "intestinalstoma"[MeSH]

#3 #1 OR#2

#4 "stimitant dermatitis "[Title/Abstract] OR "irritant dermatitis"[Title/Abstract] OR "peristomal dermatitis"[Title/Abstract] OR "enterostomy dermatitis "[Title/Abstract] OR "moist dermatitis"[Title/Abstract] OR "ostomy skin complications"[Title/Abstract] OR "peristomal moisture-associated dermatitis"[Title/Abstract] OR "allergiccontact dermatitis"[Title/Abstract]

#5 "stimitant dermatitis "[MeSH] OR "irritant dermatitis"[MeSH] OR "peristomal dermatitis"[MeSH] OR "enterostomy dermatitis "[MeSH]OR "moist dermatitis" [MeSH] OR"ostomy skin complications"[MeSH] OR "peristomal moisture-associated dermatitis"[MeSH] OR"allergiccontactdermatitis"[MeSH]

#6 #4 OR #5

#7 #3 AND #6

1.3 文獻的篩選與數據提取

由2名研究者獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對。如有分歧，則通過討論或與第三方協(xié)商解決。文獻篩選時首先通過閱讀題目及摘要進行初篩，再對初篩后的文獻閱讀全文進行復篩，剔除不相關文獻以及無法獲取全文、完整數據的文獻。資料提取內容包括：①納入文獻的基本特征，如第一作者、發(fā)表年份、研究類型；②研究對象的基本特征，如年齡、樣本量、腸造口周圍皮炎發(fā)生時間及程度分級；③各研究報告的干預方案，如干預措施、結局指標；④偏倚風險評價的關鍵要素。

1.4 文獻質量評價

文獻偏倚風險評估采用Cochrane手冊5.1.0推薦的隨機對照試驗偏倚風險評估工具，分別從隨機序列產生、分配隱藏、盲法、結果數據的完整性、選擇性報告和其他偏倚來源6個條目進行評價，將結果分為低風險、不確定和高風險3個偏倚。評估后2名研究者進行交叉核對。研究完全滿足上述標準，提示偏倚風險的可能性最低，評價等級為A級；部分滿足上述質量標準，提示偏倚風險的可能性為中度，評價等級為B級；研究完全不滿足上述質量標準，提示有發(fā)生高度偏倚風險的可能性，評價等級為C級。本研究僅納入文獻質量為A級或B級的文獻。

1.5 統(tǒng)計學方法

本研究數據為二分類變量，采用比值比(odds ratio，OR)及其95%置信區(qū)間(CI)表示，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。通過Stata 16.0軟件及其network、mvMeta程序包等進行統(tǒng)計分析。繪制證據網絡圖，并比較各干預措施間效應量。使用節(jié)點分裂模型(node split models)進行非一致性檢驗，若差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，則采用一致性模型(consistency model)進行網狀Meta分析并將結果進行排序；反之，則采用非一致性模型(inconsistency model)進行分析。通過使用累積排序概率圖下面積(SUCRA)對各結局指標進行排序，面積越大干預效果越優(yōu)。采用比較-校正漏斗圖評價干預措施是否存在小樣本效應或發(fā)表偏倚。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

初檢共獲得相關文獻3 089篇，經EndNote X9去重后獲得1 027篇，閱讀題目和摘要去除明顯無關文獻后，仔細閱讀全文，最終納入27篇[2,5,8-32]文獻，其篩選流程及結果見圖1。

圖1 文獻篩選流程及結果

2.2 納入研究基本特征

共納入27項[2,5,8-32]隨機對照試驗，涉及1 868例病人，共涉及11種干預措施，均為雙臂研究，納入研究基本特征見表1。

表1 納入研究的基本特征

(續(xù)表)

2.3 納入研究的質量評價

納入的27項研究[2,5,8-32]質量均為B級。4項[10,26-27,30]研究報告了隨機序列的產生(隨機數字表、計算機等)，5項[5,13,20,25,29]研究存在高風險偏倚，其余僅提及隨機；所有研究均未提及分配隱藏及盲法；所有研究無脫落、退出、失訪，數據完整性較好；所有研究未發(fā)表計劃書，故報告偏倚評價不清楚；不清楚其是否存在其他可能的偏倚，見表2。

表2 納入研究的質量評價結果

2.4 網狀Meta分析結果

2.4.1 不同干預措施的網狀關系及其一致性檢驗

不同干預措施之間的網狀關系見圖2。圖2顯示各干預措施關系圖存在閉合環(huán)，不一致性通過node split models進行檢驗，P>0.05，表明此次納入的研究直接比較和間接比較結果一致,宜在一致性模型下進行數據分析。

2.4.2 有效率

網狀Meta分析結果顯示，水膠體敷料+復方角菜酸酯乳膏、水膠體+藻酸鹽敷料、水膠體敷料、水膠體+造口護理粉+皮膚保護膜、殼聚糖傷口護理膜、復方角菜酸酯乳膏、濕潤燒傷膏治療造口周圍皮炎有效率均優(yōu)于氧化鋅軟膏(P<0.05)；水膠體敷料+復方角菜酸酯乳膏、水膠體+藻酸鹽敷料有效率優(yōu)于造口護理粉+皮膚保護膜(P<0.05)；其他干預措施之間比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見圖3。

圖2 網狀Meta分析干預措施關系圖(A為氧化鋅軟膏；B為造口護理粉+皮膚保護膜；C為水膠體敷料；D為藻酸鹽敷料；E為殼聚糖傷口護理膜；F為濕潤燒傷膏；G為復方角菜酸酯乳膏；H為水膠體+藻酸鹽敷料；I為水膠體+造口護理粉+皮膚保護膜；J為紅外線+造口護理粉+皮膚保護膜；K為水膠體敷料+復方角菜酸酯乳膏)

圖3 不同干預措施治療腸造口周圍皮炎有效率的網狀Meta分析結果[OR(95%CI)](A為氧化鋅軟膏；B為造口護理粉+皮膚保護膜；C為水膠體敷料；D為藻酸鹽敷料；E為殼聚糖傷口護理膜；F為濕潤燒傷膏；G為復方角菜酸酯乳膏；H為水膠體+藻酸鹽敷料；I為水膠體+造口護理粉+皮膚保護膜；J為紅外線+造口護理粉+皮膚保護膜；K為水膠體敷料+復方角菜酸酯乳膏)

2.4.3 結果排序

對11種干預措施進行排序，排序1表明干預措施效果最好的概率，排序11表明干預措施效果最差的概率，見表3。結合不同干預措施療效的排序概率表以及SUCRA可知，在治療腸造口周圍皮炎總有效率方面，水膠體敷料+復方角菜酸酯乳膏(SUCRA=89.4%)、水膠體+藻酸鹽敷料(SUCRA=88.7%)、紅外線+造口護理粉+皮膚保護膜(SUCRA=71.7%)成為最佳干預措施的可能性最大。

表3 不同干預措施療效排序概率 單位：%

2.4.4 發(fā)表偏倚分析

結果顯示，納入研究在漏斗圖兩側分布大致對稱，提示該結果存在發(fā)表偏倚的可能性較小；同時，有部分散點位于倒漏斗圖的底部，表明該結果可能受小樣本效應的影響，見圖4。

圖4 不同措施有效率比較校正漏斗圖

3 討論

相關數據顯示，我國每年新增加的永久性腸造口病人約10萬例，累計腸造口病人達100萬例，并且還有增加趨勢[33]，而這也在某種程度上增加了造口周圍皮炎病人比例。常見造口周圍皮炎類型包括化學性損傷(多由糞液、消化液的刺激引起表皮損傷)、機械性損傷(多見皮膚組織分離、受壓、撕裂等)、感染(多見病毒、細菌和真菌感染)、免疫性損傷(多見過敏性皮炎)等[34]，病人可出現不同程度的皮膚潮紅、充血、水腫、糜爛，嚴重影響病人舒適度和生活質量，甚至因皮炎引發(fā)壓力性損傷。對造口周圍皮炎的治療，營造良好的創(chuàng)面微環(huán)境是重要的基礎，創(chuàng)面微環(huán)境是指創(chuàng)面的濕度、溫度、pH值和低氧張力[35]。由于不同敷料應用于創(chuàng)面后有不同的保濕效果，其有效率不同。但目前尚無研究評價哪種干預措施的效果最佳，且缺乏各干預措施直接比較的研究。因此，本研究采用網狀Meta分析方法，通過共同對照來實現不同措施之間治療效果的間接比較，合并直接比較與間接比較的結果，從而對各干預措施療效進行量化排序，得出最佳治療方案，為臨床選擇恰當的方法治療腸造口周圍皮炎提供循證醫(yī)學依據。

3.1 網狀Meta分析結果

3.1.1 7種干預方法總有效率高于涂抹氧化鋅軟膏

本研究共納入27項隨機對照試驗，評價了11種干預措施治療腸造口周圍皮炎的總有效率。研究結果顯示，水膠體敷料+復方角菜酸酯乳膏、水膠體+藻酸鹽敷料、水膠體敷料、水膠體+造口護理粉+皮膚保護膜、殼聚糖傷口護理膜、復方角菜酸酯乳膏、濕潤燒傷膏治療造口周圍皮炎有效率均優(yōu)于氧化鋅軟膏(P<0.05)，表明7種干預方法治療造口皮炎的有效率高于涂抹氧化鋅軟膏。氧化鋅軟膏涂抹是目前臨床上最常用治療腸造口周圍皮炎的藥物，臨床效果也較肯定，但仍不完善。氧化鋅軟膏僅局限于收斂作用，無法有效地隔離局部刺激，不能有效保護受損皮膚，達不到促進傷口愈合的目的，其促愈合作用遜于造口護膚粉和皮膚保護膜[19]。而且氧化鋅是膏劑，不能很好地觀察皮膚情況，與造口底盤粘貼不是太牢固，容易造成糞便外漏、腐蝕皮膚，多次更換造口袋給病人帶來不便的同時又增加病人的經濟負擔[15]。

3.1.2 濕性敷料聯(lián)合應用效果更佳，且優(yōu)于單一濕性敷料干預

本研究結果顯示，水膠體敷料+復方角菜酸酯乳膏(SUCRA=89.4%)、水膠體敷料+藻酸鹽敷料(SUCRA=88.7%)成為腸造口周圍皮炎最優(yōu)的治療措施可能性最大，且水膠體敷料+復方角菜酸酯乳膏、水膠體敷料+藻酸鹽敷料治療腸造口皮炎有效率均優(yōu)于水膠體敷料及其他4種干預措施(P<0.05)。隨著傷口濕性愈合理論的不斷發(fā)展[36]，水膠體敷料、藻酸鹽敷料等各種新型敷料已被廣泛應用于臨床，取得了良好的治療效果。水膠體敷料可為傷口創(chuàng)造一個濕度適宜的愈合環(huán)境，利于上皮組織及肉芽組織生長，形成結痂，防止出現機械性損傷，減輕病人疼痛[37]；此外，適宜的干燥可以很好地吸收滲出液，半透膜可以起到透氣防水的作用，避免出現二次感染；另一方面，水膠體敷料可對創(chuàng)面氧張力進行調節(jié)，溶解纖維蛋白及壞死組織，促進形成毛細血管，釋放多種因子(維持創(chuàng)面固定溫度，利于組織生長)[38]。藻酸鹽敷料同樣可創(chuàng)造濕性愈合環(huán)境，其中的銀離子敷料有抗感染及殺菌的效果。水膠體敷料和藻酸鹽敷料的聯(lián)合使用，對腸造口周圍皮炎治療效果顯著，與既往研究結果[2,11,39]一致。復方角菜酸酯乳膏具有保護創(chuàng)面、促進愈合的作用[23,40]，與藻酸鹽敷料聯(lián)合使用，其保護創(chuàng)面的協(xié)同護理效果更佳。

此外，造口護膚粉和皮膚保護膜是造口護理常規(guī)使用的干預措施。本研究結果顯示，紅外線+造口護理粉+皮膚保護膜SUCRA雖排名第3位，但與其他措施均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。造口護理粉是水膠體敷料的一種，有較強的吸收能力，可吸收造口排泄物形成凝膠，牢固地粘貼于皮膚創(chuàng)面，使周圍皮膚保持干爽，從而有效地減輕排泄物對皮膚的刺激，減少潰瘍的發(fā)生[41]。皮膚保護膜的主要成分是聚乙烯甲基丙烯酸丁酯和異丙醇等[42]，在凝膠上涂一層皮膚保護膜，僅允許氧氣和水蒸氣的通透，液體水分和各種微生物不可通透，在創(chuàng)面處形成閉合濕性環(huán)境[43]，這樣可以維持創(chuàng)面適宜的濕度，促進創(chuàng)面愈合，從而達到治療皮炎的目的。紅外線照射治療能有效減少腸造口周圍皮膚滲出、消除腫脹、促進炎癥消散的作用；同時還可消除細菌，避免感染[44]；減輕局部皮膚的疼痛[45-46]。另一方面，因紅光不產生熱效應[47]，不會引起灼熱疼痛感，可避免因操作不當引起的二次損傷。在常規(guī)護理基礎上，采用紅外線治療造口周圍皮炎能提高治愈率。本研究結果差異無統(tǒng)計學意義的原因可能在于只有1篇文獻納入，但不可否認此法治療腸造口皮炎的有效率，后期有待于進一步的臨床試驗驗證。

3.2 研究局限性

本研究的局限性：①納入的文獻質量較低，只有4篇[10,26-27,30]文獻采用隨機序列的產生方法，由于干預均未使用分配隱藏和盲法，可能導致夸大研究效果并增加Meta分析研究間的異質性。②盡管全面檢索了主要的英文數據庫，但最終未發(fā)現符合納入標準的國外研究。國內外針對腸造口周圍皮炎的報告較多，但多為案例研究及現象學描述而缺乏高質量的隨機對照研究，可能會增大發(fā)表偏倚。且國外研究對造口護理工具更為關注，這也是導致本研究未納入合適國外研究的可能原因。③考慮到腸造口周圍皮炎分期不同、病程不同，以及各干預措施干預時長及更換頻次存在差異，故本研究只將總有效率作為結局指標，導致納入文獻數量較少，可能存在選擇性和發(fā)表偏倚。④各研究沒有評價措施的經濟成本，對其安全性方面也考慮得不夠全面。

4 小結

綜上所述，與涂抹氧化鋅軟膏相比，水膠體敷料+復方角菜酸酯乳膏、水膠體+藻酸鹽敷料、水膠體敷料、水膠體+造口護理粉+皮膚保護膜、殼聚糖傷口護理膜、復方角菜酸酯乳膏、濕潤燒傷膏治療造口周圍皮炎措施均能提高腸造口周圍皮炎治療的總有效率，但大部分措施之間差異并不顯著。根據研究結果，水膠體敷料+復方角菜酸酯乳膏、水膠體敷料+藻酸鹽敷料治療腸造口周圍皮炎最具優(yōu)勢?；诒敬尉W狀Meta分析結果，建議未來研究方向為：①利用更多大樣本、多中心的隨機對照試驗進一步驗證本次研究結果。同時完善評估指標，從多維度(總有效率、止痛效果、愈合時間、舒適度等)評估各干預措施的有效性。②直接比較不同措施的治療效果，彌補間接比較的不足。③對各措施的成本效益進行評價。