高 樂，韓 偉

(內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 心血管內(nèi)科，內(nèi)蒙古 呼和浩特010000)

血小板的黏附、活化和聚集在急性冠狀動脈綜合征(Acute coronary syndromes，ACS)疾病的病程發(fā)展中發(fā)揮重要作用。經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(Percutaneous coronary intervention，PCI)是挽救急性心肌梗死患者生命的主要手段和方法。盡管與氯吡格雷相比，新型抗血小板藥物替格瑞洛在減少ACS患者的血栓并發(fā)癥方面具有更好的療效，并在指南中優(yōu)先用于此類患者，但氯吡格雷仍被廣泛使用[1-3]。氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林是PCI術(shù)后常用的雙聯(lián)抗血小板組合，是術(shù)后預(yù)防血栓形成的基石[4]，可顯著降低缺血事件的發(fā)生。氯吡格雷是通過選擇性和不可逆地阻斷血小板表面的ADP-P2Y12受體而發(fā)揮抑制血小板聚集的作用[5]，其活性代謝物的產(chǎn)生依賴于肝臟中的P450代謝酶系，特別是CYP2C19基因編碼的S-美芬妥英羥化酶，CYP2C19功能缺失(LOF)等位基因攜帶者會降低氯吡格雷在肝臟中的代謝，導(dǎo)致氯吡格雷高血小板反應(yīng)性和缺血風(fēng)險增加。一項最新的隨機臨床試驗顯示，依據(jù)CYP2C19基因型指導(dǎo)的P2Y12抑制劑治療策略在12個月隨訪期間不劣于替格瑞洛或普拉格雷的標(biāo)準(zhǔn)治療，同時會降低PCI患者的出血風(fēng)險[6]。然而CYP2C19基因多態(tài)性僅可以解釋氯吡格雷抵抗原因的一小部分[7]，同時前人的研究表明患者的年齡[8]、性別[9]、冠心病危險因素(肥胖、糖尿病、高脂血癥)等[10-15]也會對藥物療效產(chǎn)生影響。因此本研究旨在探討內(nèi)蒙古呼和浩特市擇期進行PCI術(shù)的ACS患者雙抗治療1個月后血小板聚集率(ADP)的變化與患者臨床因素及基因多樣性之間的相關(guān)性，以期為未來ACS患者PCI術(shù)后藥物療效提供預(yù)判指標(biāo)。

1 材料與方法

1.1 一般資料

選取自2020年5月1日至2021年6月30日在內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科經(jīng)冠脈造影檢查確診為ACS的809例患者，按照納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，選擇其中478例作為最終分析對象。所有患者在圍手術(shù)期間均給予阿司匹林100 mg/d、氯吡格雷75 mg/d、阿托伐他汀鈣20 mg/d或瑞舒伐他汀鈣10 mg/d。

1.1.1納入標(biāo)準(zhǔn) 1)年齡≥18周歲；2)漢族；3)擇期行PCI術(shù)。

1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn) 1)患有惡性腫瘤或急慢性感染；2)患有肝腎功能障礙或血液疾?。?)術(shù)前兩周內(nèi)曾服用抗凝藥物或替格瑞洛或西洛他唑；4)存在阿司匹林或氯吡格雷禁忌癥；5)嚴(yán)重貧血或甲狀腺功能亢進等疾病。

1.2 方法

1.2.1臨床指標(biāo)檢測 詳細(xì)記錄患者的年齡、性別、體重、身高、伸縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、低密度脂蛋白(LDL-C)、腎小球濾過率(eGFR)等。

1.2.2CYP2C19基因檢測 對478例入組患者采集靜脈血2 ml，加至EDTA抗凝血中，并充分混勻。盡快采用CYP2C19基因檢測試劑盒(PCR-芯片雜交法，上海百傲科技股份有限公司)進行基因檢測。根據(jù)檢測結(jié)果分組：快代謝組(*1/*1基因型)；中間代謝組(*1/*2和*1/*3基因型)；慢代謝組(*2/*2、*2/*3和*3/*3基因型)。各基因型芯片檢測結(jié)果見圖1。

圖1 CYP2C19各基因型芯片結(jié)果

1.2.3血小板ADP聚集率檢測 血小板ADP聚集率檢測采用美國Helena(海倫娜)AGGRAM血小板聚集分析儀?；颊叻寐冗粮窭浊凹胺寐冗粮窭?0天后24-36 h，采集靜脈血，將血樣至于含有枸櫞酸鈉的抗凝管中，按照說明書操作進行檢驗。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 患者臨床基線資料478例ACS患者中，ST段抬高型心肌梗死(STEMI)32例，非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)20例，不穩(wěn)定心絞痛182例，穩(wěn)定型心絞痛244例。其中男性309例(64.6%)，見表1。

2.2 患者CYP2C19基因多樣性

在478例患者中，共檢測出6種基因型，其結(jié)果如表2所示。其中快代謝頻率為43.51%，中間代謝型頻率為50%，慢代謝型頻率為6.49%，與先前研究報道的中國人群比例相似[16]。

表2 478例患者CYP2C19基因多態(tài)性

2.3 臨床因素對患者服藥30 d后ADP變化的影響

478例患者服用氯吡格雷前ADP的值為70.20±5.57%，30天后ADP值為27.68±11.70%，差值變化為42.52±11.75%?；颊叩呐R床因素對30 d后ADP變化的分析，結(jié)果如表3所示。結(jié)果表明，在本項研究中，患者的年齡、性別、HbA1c、BMI、LDL-C、eGFR、血壓等臨床因素對ADP的變化均不存在顯著影響。

表3 臨床因素對ADP變化的影響

2.4 CYP2C19基因多態(tài)性對患者服藥30 d后ADP變化的影響

美國心臟病協(xié)會2010年指出慢代謝型患者的CYP2C19酶活性降低，無法有效地將氯吡格雷轉(zhuǎn)化為活性產(chǎn)物，導(dǎo)致患者服用氯吡格雷后藥效降低[17]。Mega等的研究支持該觀點[18]，其發(fā)現(xiàn)在攜帶CYP2C19功能缺失等位基因(*2、*3)的患者中，常規(guī)劑量的氯吡格雷會增加支架內(nèi)血栓風(fēng)險近3倍。因此，本研究首先對CYP2C19基因6種基因型患者的ADP變化進行分析，結(jié)果見表4。

表4 CYP2C19基因多態(tài)性對ADP變化的影響

隨后研究者按照代謝表型對患者ADP變化的影響進行分析，結(jié)果見表5。經(jīng)LSD方差分析，發(fā)現(xiàn)三種代謝類型相互之間的ADP變化均存在顯著差異(P均<0.001)。

表5 CYP2C19代謝類型對ADP變化的影響

3 討論

氯吡格雷相較于新型抗血小板藥物具有用藥價格低、低出血風(fēng)險和低呼吸困難風(fēng)險而成為心血管疾病中廣泛使用的抗血小板藥物，其與阿司匹林的雙抗組合是ACS患者PCI術(shù)后的一線選擇，然而雙抗方案中仍有5%-15%的患者用藥后出現(xiàn)包括死亡、心肌梗死和腦卒中在內(nèi)的不良終點事件[19]。針對產(chǎn)生個體差異的原因，臨床以考慮患者的年齡、性別、冠心病風(fēng)險因素、患者合并用藥等因素為主。

然而隨著醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，有關(guān)氯吡格雷代謝活化相關(guān)的遺傳基因信息已逐漸引起臨床的重視，特別是2010年美國FDA在氯吡格雷藥品說明書中的黑框警告，使得臨床醫(yī)生對CYP2C19基因多態(tài)性對氯吡格雷活性代謝物及藥效的影響引起了足夠的重視。CYP2C19是肝臟中參與氯吡格雷活化過程的重要催化酶，CYP2C19*2和CYP2C19*3突變等位基因的攜帶會導(dǎo)致CYP2C19酶活性的降低，進而可嚴(yán)重影響氯吡格雷的抗血小板作用[20]。在POPular遺傳學(xué)試驗[21]中，以CYP2C19基因型指導(dǎo)的口服P2Y12抑制劑治療選擇策略不劣于替格瑞洛的標(biāo)準(zhǔn)治療，然而，CYP2C19基因型僅對氯吡格雷抗血小板作用的可變性有所貢獻且其多態(tài)性對氯吡格雷藥效個體差異的影響存在一定的局限性[22]，因此實際臨床應(yīng)用過程中，不可單純依賴于CYP2C19基因檢測結(jié)果，應(yīng)參考結(jié)合患者的其他臨床因素。2020年佛羅里達大學(xué)醫(yī)學(xué)院心內(nèi)科專家Anngiolillo等建立ABCD-GENE模型正是基于患者臨床因素(年齡、BMI、腎小球濾過率和糖尿病)以及基因型(CYP2C19基因)來對氯吡格雷抵抗風(fēng)險進行預(yù)測和驗證，其結(jié)果表明CYP2C19*2突變等位基因在評分模型中占據(jù)重要的比分[12]。然而ABCD-GENE研究僅考慮了CYP2C19 *2等位基因，未考慮*3和*17等位基因，而*3等位基因在中國人群中占比遠(yuǎn)高于美國人群，因此中國人群直接應(yīng)用該模型需慎重。鑒于此，本項研究旨在通過對478例中國漢族ACS患者的臨床因素及基因信息對氯吡格雷用藥1個月后ADP變化的影響來建立適合中國人群的評估預(yù)測模型。結(jié)果表明，在478例中國人群中，我們選擇的臨床因素對氯吡格雷ADP值1個月的變化無顯著影響，而CYP2C19基因多態(tài)性則對1個月的ADP變化存在顯著影響，冠心病患者進行PCI術(shù)后進行CYP2C19基因分型檢測可為患者的抗血小板藥物選擇提供科學(xué)依據(jù)。

本研究是目前國內(nèi)首次同時研究臨床因素及藥物代謝基因?qū)λ幬锆熜У幕仡櫺匝芯?，其臨床意義在于明確CYP2C19基因多態(tài)性對臨床患者服用常規(guī)劑量氯吡格雷療效評估的價值，對于攜帶*2和/或*3突變等位基因的ACS患者，服用常規(guī)劑量的氯吡格雷其對ADP-P2Y12抑制能力不足，需強化抗血小板治療。本研究依然存在一定的局限性，首先本研究未考慮患者合并用藥的情況，特別是他汀用藥情況，有學(xué)者[23-24]曾指出阿托伐他汀、瑞舒伐他汀可能會干擾氯吡格雷的激活，導(dǎo)致氯吡格雷藥效存在減弱或增強的現(xiàn)象，然而TRITON-TIMI-38試驗[25]發(fā)現(xiàn)接受PCI術(shù)后的ACS患者中，服用他汀藥物與氯吡格雷治療的心血管事件風(fēng)險增加無關(guān)，因此本研究未對患者他汀用藥對氯吡格雷1個月ADP的影響進行分析。其次，本研究僅考慮了CYP2C19基因型，未考慮其他可能影響氯吡格雷療效的ABCB1基因[26]和PON-1基因[27]，但由于目前臨床研究發(fā)現(xiàn)這兩種基因多態(tài)性與氯吡格雷療效存在陰性結(jié)果居多及缺乏成熟的檢測試劑盒而未進行檢測及分析。