王彩平，焦 博，韓陽東

(吉林大學中日聯(lián)醫(yī)院 麻醉科，吉林 長春130033)

地氟烷是第三代鹵素類吸入麻醉藥，其血/氣分配系數(shù)只有0.42，是所有吸入麻醉藥中最低的；吸入-洗出速度快，可精準調控麻醉深度；蘇醒速度快，蘇醒質量高；幾乎不在人體內(nèi)分解代謝，絕大多數(shù)以原型經(jīng)肺部排出體外；其理化性質穩(wěn)定，易于保存；且具有明顯的多器官保護作用。是臨床上常用的麻醉藥物之一，尤其適用于老年患者。七氟烷的血/氣分配系數(shù)是0.69，麻醉可控性好，但其對循環(huán)系統(tǒng)有較大的抑制作用；用于老年患者時，蘇醒速度和蘇醒質量較地氟烷差。而異氟烷的血/氣分配系數(shù)為1.60，與地氟烷和七氟烷相比，麻醉可控性差，且有肝壞死和肝衰竭的病例報告，在臨床中已較少應用。本文將對近幾年地氟烷的應用進展進行綜述，為地氟烷在老年患者手術中的應用提供線索。

目前我國乃至世界人口老齡化的趨勢越來越嚴重，60歲以上需要在全身麻醉下進行手術治療的患者呈逐步上升趨勢。老年患者由于機體各器官功能減退、儲備能力下降、基礎代謝率降低且易合并多種基礎疾病[1]，如高血壓、糖尿病、冠心病等；且抗氧化應激能力減退，不僅對手術及麻醉的耐受性大大減低，且圍手術期的死亡率和術后相關并發(fā)癥的發(fā)生率都較高。因此老年患者進行手術麻醉時需充分綜合考慮，選擇合適的麻醉方式和麻醉藥物至關重要。根據(jù)腹腔鏡胃腸外科手術學建議麻醉盡量選擇對機體功能干擾小、能迅速消除、術后殘存作用低的藥物。地氟烷、七氟烷和異氟烷等是目前臨床上常用的吸入麻醉藥，地氟烷良好的理化性質和藥理學特性，使其與后兩者相比具有明顯的優(yōu)勢，尤其應用于老年患者，逐漸成為老年患者手術麻醉的首選藥物[2]。應在臨床上推廣使用。

1 地氟烷的基本特點

1.1 地氟烷的理化特性

地氟烷是無色、透明、有刺激性氣味的液體，在室溫下不燃燒，易于保存；是第三代鹵素類吸入麻醉藥，其分子式是CHF2OCHFCF3，相對分子質量是168.04，沸點是bp23.5℃；其結構與異氟烷相似(異氟烷含有氯原子，地氟烷以氟原子代替氯原子)[3]。地氟烷在使用時需要特殊的揮發(fā)罐，揮發(fā)罐將液體形式的地氟烷加壓使其變成氣體形式，通過緊閉式麻醉回路麻醉機將氣體形式的地氟烷輸送至患者呼吸道，由患者肺部血管吸收，經(jīng)過血液循環(huán)到達腦部，實現(xiàn)其麻醉效應。揮發(fā)罐使用前需要進行加熱，加熱到一定溫度(29℃)時才能發(fā)揮作用，并使揮發(fā)罐溫度維持在23-25℃[4]。

1.2 地氟烷的藥理學特性

地氟烷的血/氣分配系數(shù)只有0.42，是目前所有吸入麻醉藥中最低的，這一特性決定了地氟烷的麻醉可控性好，可用于精準調控麻醉深度。地氟烷的油/氣分配系數(shù)是18.7，肺泡有效濃度(MAC)隨著年齡的增長而下降，故用于老年患者維持麻醉時，較少的劑量即可達到滿意的麻醉深度。停止吸入地氟烷時，其睜眼時間、拔管時間、定向力恢復時間遠遠短于七氟烷和異氟烷；與七氟烷相比，地氟烷的平平均拔管時間降低了約20%-25%[5]。地氟烷的生物轉化率低，幾乎不在體內(nèi)分解代謝，幾乎全部由肺部以原型的形式排出，對肝腎功能影響極小。

2 地氟烷在老年患者中的臨床應用

2.1 地氟烷在日間手術的臨床應用

日間手術由于損傷小、周轉快、住院時間短等特點，在臨床手術中的應用越來越廣泛，如甲狀腺手術、宮腔鏡檢查、無痛人流、乳腺良性腫物等小手術可在日間手術室進行。但日間手術要求醫(yī)療安全性高、術后康復速度和質量都較高，對日間手術的麻醉提出了較高的要求和挑戰(zhàn)，日間手術的麻醉以基礎麻醉為主，隨著人民生活水平的提高，對麻醉和手術的舒適度提出了更高的要求，日間手術逐漸以全身靜脈麻醉為主；但隨著地氟烷的面世，吸入麻醉藥也逐漸應用于日間手術。地氟烷由于其獨特的理化性質，能很好地用于日間手術的麻醉維持，且麻醉蘇醒迅速，適用于各類人群，尤其是老年患者。Chen等[6]研究指出在門診手術期間給予地氟烷維持麻醉的患者，其睜眼時間較七氟烷明顯減少，且術后出現(xiàn)躁動、PONV，出院時間無明顯差異。Zhu等[7]研究發(fā)現(xiàn)在門診手術中，應用地氟烷與全屏靜脈麻醉相比，地氟烷的拔管時間和拔管時間延長的發(fā)生率顯著降低；且在手術期間表現(xiàn)出更穩(wěn)定的血流動力學。由此可見，地氟烷用于老年患者日間手術，是一種良好的選擇。

2.2 地氟烷用于老年肥胖患者的臨床應用

老年患者由于基礎代謝率低、心肺功能減退、日常活動量隨著年齡的增長而下降，導致脂肪含量增加；肌肉萎縮、體脂率增加、心肺負荷加重，導致出現(xiàn)蘇醒期躁動、上呼吸道梗阻、低氧血癥等并發(fā)癥的發(fā)生率大大增加[8]。從麻醉中及早的、清晰的恢復是預防接受手術治療的肥胖患者圍手術期并發(fā)癥的關鍵[9]。地氟烷因其低脂溶性和溶解度限制了在脂肪組織中的分布，在接受全身麻醉的肥胖患者中，其比七氟烷、異氟烷、丙泊酚的恢復速度快，而在術后PONV的發(fā)生率和PACU滯留時間無明顯差異[10]。Wu等[11]研究指出在肥胖患者行全身麻醉時，與應用七氟烷相比，使用地氟烷維持麻醉的患者睜眼時間、拔管時間、離開手術室時間明顯縮短；且在有麻醉深度監(jiān)測時進一步加速了患者的蘇醒，并防止了蘇醒初期的躁動。Tanaka等[12]對100例老年肥胖患者的術后恢復情況進行研究分析發(fā)現(xiàn)地氟烷與丙泊酚相比，患者術后不良反應的發(fā)生率，如惡心、嘔吐、譫妄等無明顯差異。

2.3 地氟烷在長時間手術中的應用

年齡是多種類型疾病的獨立危險因素，如心腦血管疾病、婦科腫瘤以及消化道腫瘤等。老年患者因其特有的病理生理改變，長時間手術時可導致蘇醒時間延長、蘇醒質量減低、術后呼吸系統(tǒng)及心血管系統(tǒng)等并發(fā)癥的發(fā)生率增高，延長住院時間，增加住院費用等。故麻醉藥物的選擇具有重要意義。有研究表明手術時長不會影響地氟烷的藥代動力學[13]，且與七氟烷相比，用于長時間的腫瘤切除術時，地氟烷的排出速度快，蘇醒質量高[14]。Park等[15]經(jīng)地氟烷應用于6小時以上的老年腹腔鏡泌尿外科手術麻醉，研究得出患者術中血流動力學保持相對平穩(wěn)的狀態(tài)，且術后肝腎功能未見明顯改變，地氟烷用于老年患者長時間手術的麻醉安全有效。最近一項報告表明應用地氟烷和七氟烷維持麻醉都可以在持久的腫瘤手術中達到令人滿意的麻醉深度，且術中血流動力學指標無顯著差異，但地氟烷可明顯縮短患者的蘇醒時間，提高恢復質量[16]。故地氟烷應用于老年患者長時間手術的麻醉維持時，蘇醒速度快、蘇醒質量好、術后不良反應率低，可安全有效地用于長時間手術的老年患者的麻醉維持。

2.4 地氟烷在喉罩中的應用

喉罩氣道最早由Brain提出，現(xiàn)已成為氣道管理的標準設備，以支持快速麻醉。在全身麻醉期間，與氣管插管相比，喉罩的不良呼吸事件發(fā)生率，如咳嗽、喉痙攣等較低。尤其適用于患有呼吸系統(tǒng)疾病的患者。近年來，地氟烷喉罩麻醉在臨床中的應用較為普遍，但地氟烷的明顯缺陷是其對呼吸道的刺激作用。而Kim等[17]研究表明七氟烷和地氟烷用于喉罩麻醉時，其呼吸系統(tǒng)不良反應的發(fā)生率，如氣道刺激、屏氣、咳嗽和喉痙攣等，總體相似。Dalal等[18]的研究顯示應用喉罩進行麻醉，在保留自主呼吸的情況下，七氟烷和地氟烷分別用于麻醉維持時，患者呼吸道不良反應的發(fā)生率分別為6.4%、13.3%；而另一項研究指出在全身麻醉維持期間應用七氟烷或地氟烷，其不良呼吸事件的發(fā)生率無明顯差別；但在拔出喉罩后，與七氟烷相比，接受地氟烷麻醉的患者喉痙攣的發(fā)生率低[19]。因此，地氟烷雖然是一種有刺激性氣味的吸入性麻醉劑，但其應用于喉罩麻醉維持時的安全性是可靠的，且其有獨特的理化性質，應在臨床上推廣使用。

3 地氟烷的器官保護作用

3.1 地氟烷的心肌保護租用

老年患者常合并基礎疾病，使得老年患者圍手術期進行心臟手術和非心臟手術時心肌損傷的發(fā)生率較高，增加了患者術后的死亡率；故對患者在麻醉期進行心肌保護至關重要。吸入麻醉和全憑靜脈麻醉相比，可降低心臟手術患者圍手術期并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率，有效的改善了患者的預后[20,21]。Heiberg J等[22]研究發(fā)現(xiàn)丙泊酚和地氟烷均具有心肌保護作用，但地氟烷的心肌保護作用更為有效，丙泊酚和地氟烷聯(lián)合使用時，丙泊酚減弱了地氟烷的心肌保護作用。Symons等[23]對27項研究2979例患者進行薈萃分析指明吸入麻醉劑(地氟烷、七氟烷)與非吸入性麻醉劑相比，可降低CABG患者肌鈣蛋白水平、減少正性肌力藥的使用、縮短了患者機械通氣時間和住院時間。Swanna等[24]研究指出地氟烷比七氟烷有更好的心肌保護作用，尤其在OPCAB手術中表現(xiàn)出更好的心肌保護作用。陳慧貞等[25]用地氟烷不同預處理方式對心臟辨膜置換術的患者進行研究分析，發(fā)現(xiàn)行心肌瓣膜置換術的患者，術中使用地氟烷進行一次預處理可有效地保護心肌功能。

畢江江等[26]研究報告地氟烷可改善“非體外循環(huán)下冠脈搭橋術”術后患者心功能指標。地氟烷具有良好的心肌保護作用，有心肌損傷的患者在進行手術治療時，地氟烷是上好的選擇。

3.2 地氟烷的腦保護作用

已有多項實驗研究證明地氟烷具有腦保護作用。有研究表明發(fā)生顱腦損傷的患者血清中的某些蛋白質分子、炎癥因子、活性氧等水平明顯升高，如NSE、S-100β、IL-6、IL-8、TNF-α、H2O2。這些分子通過引起炎癥反應、缺血在灌注損傷等機制直接或間接導致腦功能受損；而地氟烷可降低血清中NSE、S-100β的水平，從而實現(xiàn)對腦功能的保護作用[27]。趙曉艷等[28]研究發(fā)現(xiàn)地氟烷通過激活JAK2/STAT3通路，增加腦組織Bcl-2的表達，抑制Bax的表達，從而抑制腦缺血再灌注損傷中腦細胞的凋亡，達到腦保護的作用。而另一項實驗表明地氟烷通過激活NrF2通路，減輕大鼠的氧化應激損傷；并抑制NF-kB的活化從而減輕大鼠腦組織中的炎癥反應，并能抑制腦缺血再灌注損傷；從而達到腦保護的作用[29]。因此，地氟烷可有效的保護腦功能，應用在顱腦損傷中的患者具有明顯的優(yōu)勢，但地氟烷腦保護的其他機制，仍需要大量的實驗研究來證明。此外，地氟烷可減低腦血管阻力、增加腦血流量、升高顱內(nèi)壓，且成劑量依賴性，對顱高壓患者不適用。

3.3 地氟烷對肝腎的保護作用

地氟烷是一種含氟的揮發(fā)性麻醉劑，不僅可以抑制NF-kB的活化并減少炎癥因子的表達，還可以影響參與中性粒細胞募集過程中的粘附分子的表達，調節(jié)ICAM-1、VCAM-1和選擇素-E的表達來改善缺血再灌注損傷，從而達到器官保護作用[30]。此外，地氟烷預處理可通過增加金屬蛋白酶2和金屬蛋白酶9的水平，達到減輕與缺血再灌注損傷相關的炎癥反應；并能改善肝缺血再灌注損傷后的凝血狀態(tài)，從而保護接受肝切除術的患者的肝功能[31]。Karadeniz等[32]研究了不同吸入性麻醉劑對活體腎移植術后腎臟缺血再灌注損傷的細胞因子和趨化因子的影響，結果表明七氟烷預處理后的患者產(chǎn)生了更高的IL-8，高于地氟烷組；地氟烷與七氟烷對移植后的腎功能具有相似的作用，故七氟烷與地氟烷均對腎移植手術后腎臟缺血再灌注損傷有保護作用，與Yan Zheng等[33]的研究結果相似。此外Yan Zheng還闡述了地氟烷抑制大鼠腎缺血再灌注損傷的炎癥反應、氧化應激反應和細胞凋亡的機制，即通過激活Nrf2-keap-ARE信號通路來保護腎臟。但地氟烷對于圍手術期高血糖的影響以及在糖尿病患者麻醉中的應用并沒有大量的實驗來闡述，此外還需大量實驗證明地氟烷的肝腎保護作用的機制。

4 小結

地氟烷憑借其自身獨特的理化性質和藥理學特性，在臨床的應用范圍越來越廣泛，隨著腦電雙頻指數(shù)(BIS)和腦氧飽和度檢測技術的發(fā)展，地氟烷在老年患者中的應用有顯著的優(yōu)勢。但地氟烷對老年患者術后蘇醒質量、神經(jīng)認知功能、快速康復等的影響也越來越受到更多人的關注。地氟烷需要特殊的揮發(fā)罐來實現(xiàn)其麻醉機能，這是地氟烷在臨床上沒有七氟烷使用廣泛的主要原因。

目前，隨著快速康復醫(yī)學(ERAS)概念的提出，麻醉學越來越向圍手術期醫(yī)學的方向發(fā)展，對麻醉師提出了更高層面的要求；不僅要保證患者術中能夠平穩(wěn)的度過手術期，還要高度關注患者術后的恢復質量和速度；且要做到精準麻醉，加速患者術后康復，縮短住院時間，提高住院周轉率。這為地氟烷在臨床中的普及應用提供了機遇，但對患者術后各器官功能的影響也是地氟烷面臨的巨大挑戰(zhàn)，仍需要跟多的實驗研究來證明地氟烷在老年患者中的應用優(yōu)勢。