劉曉麗

（東北師范大學(xué)醫(yī)院外科，吉林 長春，130000）

創(chuàng)面是指正常組織被損傷的表面，深度創(chuàng)面是指創(chuàng)傷穿過皮膚，傷達皮下組織。深度創(chuàng)面因大面積組織損毀、壞死，成為細菌繁殖的重要場所，危及患者生命安全[1]。深度創(chuàng)面患者，若未得到及時處理，則會發(fā)生感染，嚴重者需要反復(fù)進行植皮，對患者預(yù)后造成嚴重影響。負壓封閉引流（VSD）作為新型治療方法，可以有效將創(chuàng)面滲出物清除，能改善血液循環(huán)，降低細菌感染率。近幾年臨床在深度創(chuàng)面的治療中取得了顯著成效，但對于皮膚缺損大、張力低不容易拉攏縫合的創(chuàng)面，單純應(yīng)用VSD 治療，效果不理想，具有一定的局限性[2-3]。皮膚持續(xù)牽張是以皮膚應(yīng)力松弛為原則，借助皮膚黏彈性作用，在一定牽張應(yīng)力下重新排布皮膚內(nèi)纖維結(jié)構(gòu)，并刺激皮膚細胞增生，使皮膚面積增大，對皮膚創(chuàng)面予以覆蓋的一種治療技術(shù)，該治療方法可以縮短清創(chuàng)時間，加快創(chuàng)傷閉合，為創(chuàng)面提供了濕性環(huán)境，加快了創(chuàng)傷愈合的速度，且不容易產(chǎn)生新瘢痕[4]。本研究以106 例深度創(chuàng)面患者為研究對象，探究皮膚持續(xù)牽張聯(lián)合VSD 術(shù)治療的臨床價值，現(xiàn)對結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年4月～2021年4月東北師范大學(xué)醫(yī)院收治的106 例深度創(chuàng)面患者，按照隨機數(shù)表法分為對照組和研究組，每組53 例。對照組中，男29 例，女24 例；年齡22～67歲，平均年齡（46.28±5.17）歲；受傷至入院時間3 h～12 d，平均入院時間（5.29±1.21）d；創(chuàng)傷部位：軀干26 例，四肢21例，臀部6 例；創(chuàng)傷面積2～6 cm2，平均創(chuàng)傷面積（4.36±0.17）cm2；深度：Ⅱ度33 例，Ⅲ度20 例；受傷原因：外傷性感染26例，燒傷14 例，壓瘡13 例；合并基礎(chǔ)疾病：高血壓19 例，合并糖尿病21 例。研究組中，男30 例，女23 例；年齡26～65歲，平均年齡（43.31±5.22）歲；受傷至入院時間6 h～11 d，平均入院時間（5.31±1.18）d；創(chuàng)傷部位：軀干28 例，四肢22例，臀部3 例；創(chuàng)傷面積2～5 cm2，平均創(chuàng)傷面積（4.34±0.15）cm2；深度：Ⅱ度35 例，Ⅲ度18 例；受傷原因：外傷性感染24例，燒傷18 例，壓瘡11 例；合并基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?2 例，合并糖尿病20 例。兩組患者基線資料（性別、年齡、受傷至入院時間、創(chuàng)傷部位、創(chuàng)傷面積、深度、受傷原因、合并基礎(chǔ)疾病）比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。本研究通過東北師范大學(xué)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)，所有患者對研究目的知曉，可配合研究至完成并簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)過臨床診斷均為深度創(chuàng)面患者[5]。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①意識障礙患者；②不耐受患者；③感染性疾病患者；④血液疾病患者；⑤凝血功能異?；颊?；⑥惡性腫瘤患者。

1.3 方法

1.3.1 材料與儀器

VSD 裝置（生產(chǎn)企業(yè)：山東創(chuàng)康生物科技有限公司，型號：ZN100）、一次性生物半透性薄膜（生產(chǎn)企業(yè)：北京百泰派克生物科技有限公司）、皮膚牽張縫合器（生產(chǎn)企業(yè)：上海以諾醫(yī)療科技有限公司，型號：TopClsure）。

1.3.2 治療方法

所有患者入院后對其創(chuàng)面分泌物進行培養(yǎng)、藥物敏感試驗，選用敏感抗生素進行抗感染治療，對于合并高血壓、糖尿病患者，通過口服降壓藥物、注射胰島素等，控制患者血壓、血糖水平。嚴格遵醫(yī)囑應(yīng)用止痛藥物，減輕患者痛苦，在此基礎(chǔ)上開展不同治療，具體如下。

對照組采用VSD 術(shù)治療，以患者創(chuàng)面位置為準(zhǔn)，將患者體位擺放好后，常規(guī)進行鋪單、手術(shù)。在對患者實施手術(shù)治療前，先對患者創(chuàng)面進行清創(chuàng)處理，清除其壞死組織，如炎性肉芽組織（顏色暗紅）、肌組織（顏色灰白）、腱性組織（無活性），對創(chuàng)面進行反復(fù)沖洗，沖洗液為過氧化氫溶液、0.9%氯化鈉溶液等。應(yīng)用慕絲線（10 號）沿著創(chuàng)面縱軸間斷性對創(chuàng)面拉攏，牽張線間距約為2 cm，將備用鉆扣置于皮緣處，防止皮膚被絲線切割，將絲線收緊，并保持一定的張力，當(dāng)創(chuàng)面皮膚顏色從白色變?yōu)榧t色后，打結(jié)絲線，并固定，用敷料覆蓋創(chuàng)傷面，用半透明薄膜封閉創(chuàng)傷，將創(chuàng)面完全封閉后，應(yīng)用負壓進行持續(xù)吸引治療，設(shè)置引流壓力為15～20 kPa，接通負壓，進行持續(xù)引流，時間約1 周，手術(shù)后2 周左右將創(chuàng)面負壓敷料拆除，再次進行清創(chuàng)處理。待組織間縫封閉后，進行植皮治療，徹底清創(chuàng)后，將無效腔敞開，新長出的肉芽組織經(jīng)過0.9%氯化鈉溶液、過氧化氫溶液等徹底清洗后，測定創(chuàng)面面積，并在患者腹部選擇與其相同的中厚皮片，簡單加工后將其覆蓋在創(chuàng)面處，進行加壓包扎，完成植皮操作，術(shù)后予以常規(guī)抗感染處理，觀察植皮存活情況（1 周），若壞死面積超過30%，則需要對患者進行二次植皮處理。

研究組在對照組基礎(chǔ)上采用皮膚持續(xù)牽張治療，具體如下：評估患者創(chuàng)面恢復(fù)情況，對于創(chuàng)面較大患者，若治療后期創(chuàng)面寬度縮小至0.5～1.0 cm，且患者基底（創(chuàng)面）肉芽組織生長較好，則應(yīng)用皮膚牽張縫合器對患者進行皮膚牽張治療，收緊刻度：1～2 個/d，約5 d 后需要將皮膚牽張縫合器予以更換，并結(jié)合患者創(chuàng)面閉合程度，再次對患者進行2～3 次牽張治療。治療結(jié)束后，對患者常規(guī)進行抗感染處理。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者臨床療效、疼痛消失時間、創(chuàng)面愈合時間、平均住院時間、并發(fā)癥發(fā)生率、透明質(zhì)酸（HA）及血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）水平。①臨床療效：顯效，治療后創(chuàng)面表皮覆蓋完好，創(chuàng)口無分泌物，創(chuàng)面完全愈合；有效，創(chuàng)面分泌物減少，創(chuàng)面面積明顯縮小，且有新肉芽生長，創(chuàng)面基本愈合；無效，不符合上述標(biāo)準(zhǔn)?？傆行?（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。②并發(fā)癥：對創(chuàng)面滲液、創(chuàng)面感染、水腫等發(fā)生情況統(tǒng)計并準(zhǔn)確記錄，并發(fā)癥發(fā)生率=（創(chuàng)面滲液+創(chuàng)面感染+水腫）例數(shù)/總例數(shù)×100%。③HA 及VEGF 水平：所有操作均嚴格按照說明書進行，于治療前1 d、治療后2 周對患者HA、VEGF 水平測定，應(yīng)用1 mL 注射器抽取患者創(chuàng)面分泌液，約2 mL，應(yīng)用離心機離心處理，6 000 r/min，離心時間5 min，離心半徑11 cm，分離上清液，將分離后的上清液放置在冰箱中（約-80℃）保留備用。取透明質(zhì)酸酶檢測試劑盒（生產(chǎn)企業(yè)：上海遠幕生物科技有限公司，型號：YM-S1353）應(yīng)用放射免疫分析法對HA 水平測定，取血管內(nèi)皮生長因子檢測試劑盒（生產(chǎn)企業(yè)：上?？道噬锟萍加邢薰?，型號：KLC108.96）應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附法對VEGF 水平測定。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較

研究組總有效率96.23%，明顯高于對照組的84.91%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較 [n（%）]

2.2 兩組患者時間指標(biāo)比較

研究組疼痛消失時間、創(chuàng)面愈合時間及平均住院時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組患者時間指標(biāo)比較 （±s，d）

表2 兩組患者時間指標(biāo)比較 （±s，d）

組別例數(shù)疼痛消失時間創(chuàng)面愈合時間平均住院時間對照組5310.28±2.2726.26±3.4725.34±4.32研究組537.37±1.6423.38±2.8822.19±3.64 t 7.5654.6494.059 P<0.001<0.001<0.001

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

研究組并發(fā)癥發(fā)生率1.89%顯著低于對照組的15.09%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 [n（%）]

2.4 兩組患者HA、VEGF 水平比較

治療前，兩組患者HA、VEGF 水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；治療后，研究組HA、VEGF 水平均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

表4 兩組HA、VEGF 水平比較 （±s，μg/L）

表4 兩組HA、VEGF 水平比較 （±s，μg/L）

HAVEGF治療前治療后治療前治療后對照組5371.11±3.88 183.46±5.67 0.49±0.14 6.44±1.28研究組5371.09±3.92 191.73±6.84 0.51±0.16 8.27±2.11 t 0.0266.7770.6855.398 P 0.979＜0.0010.495＜0.001組別例數(shù)

3 討論

隨著交通業(yè)、工商業(yè)的發(fā)展，深度創(chuàng)面患者數(shù)量越來越多，對人們的生活造成嚴重的影響[6]。深度創(chuàng)面具有病程長、治療難度大等特點，臨床以糖尿病足潰瘍、外傷引起的大面積軟組織缺損、壓力性潰瘍等疾病最為常見，皮片移植、皮膚牽張術(shù)等是缺損皮膚修復(fù)的主要方法[7-8]。

目前，對于深度創(chuàng)傷的治療，以負壓封閉引流為主，其機制是通過將負壓引流敷料覆蓋在創(chuàng)面上，從而將創(chuàng)面內(nèi)滲出物、壞死物質(zhì)等引出，進而達到促進創(chuàng)面愈合的目的[9-10]。相關(guān)研究指出，深度創(chuàng)面應(yīng)用負壓封閉引流治療，可以阻止外來細菌的侵入，能減少交叉感染發(fā)生，通過形成相對封閉的環(huán)境，避免了細菌的繁殖，從而加快創(chuàng)面的愈合[11]。應(yīng)用負壓封閉引流治療深度創(chuàng)面，其優(yōu)點體現(xiàn)在以下幾個方面：第一，可以緩解局部組織水腫，解除血管壓迫，改善血供，修復(fù)創(chuàng)面組織；第二，因創(chuàng)面處于封閉狀態(tài)，可以對其進行保護，能防止細菌增殖，有效降低了感染發(fā)生；第三，可提高膠原酶生物活性，對創(chuàng)面毛細血管生成具有促進效果；第四，可保持創(chuàng)面濕潤，提高抗炎因子活性，具有良好的殺菌效果，抗局部感染能力高[12-13]。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，對于細胞外的力學(xué)微環(huán)境所產(chǎn)生的力學(xué)信號，對細胞形態(tài)、結(jié)構(gòu)、功能等起到調(diào)控作用，對于深度創(chuàng)面，通過對軟組織施加牽張力，可以引起創(chuàng)面變形，激活相關(guān)力學(xué)信號通路，加快表面細胞再生，改善創(chuàng)面微循環(huán)，從而修復(fù)創(chuàng)面，促進其恢復(fù)[14-15]。

王志強等[16]指出，皮膚持續(xù)牽張技術(shù)聯(lián)合負壓封閉引流技術(shù)對深度創(chuàng)面治療，患者創(chuàng)面愈合良好，縮短了愈合時間，獲得滿意成效，且操作簡單，對患者創(chuàng)傷小，患者青睞度高。本研究顯示，兩組療效、時間指標(biāo)（疼痛消失時間、創(chuàng)面愈合時間及平均住院時間）及并發(fā)癥發(fā)生率比較，研究組優(yōu)于對照組（P<0.05），這一結(jié)果說明聯(lián)合應(yīng)用負壓封閉引流、皮膚持續(xù)牽張治療，療效顯著，患者疼痛時間明顯縮短，能加快創(chuàng)面愈合，從而減少感染發(fā)生，降低并發(fā)癥發(fā)生率，對患者病情轉(zhuǎn)歸具有促進作用。此外，在創(chuàng)面愈合過程中，機體細胞外基質(zhì)具有非常重要的作用，含有HA 的細胞外基質(zhì)，可以為細胞提供基質(zhì)、體液，能加快細胞的增殖。VEGF 可以強化內(nèi)皮細胞分裂、增殖，在創(chuàng)傷愈合、血管生成中具有一定的調(diào)節(jié)作用。對本研究結(jié)果分析，相比對照組，研究組治療后HA 水平、VEGF 水平更高（P<0.05），對其原因分析，可能與皮膚牽張器刺激皮膚有密切關(guān)系。本研究的不足之處在于納入樣本量少、觀察時間短，未對患者治療后生活質(zhì)量改善情況、炎癥因子水平等指標(biāo)進行觀察，在今后研究中可深入探討，旨在為臨床提供更全面的參考。

綜上所述，皮膚持續(xù)牽張聯(lián)合VSD 術(shù)治療深度創(chuàng)傷，療效突出，可在臨床中將該方案作為重要的治療方式。