竇鈦

急性心肌梗死(AMI)是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致的血管狹窄和血栓形成，引起心肌組織因供血不足出現(xiàn)不同程度壞死，嚴(yán)重時(shí)可威脅患者生命安全。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(PCI)是AMI患者臨床常用治療手段，PCI治療后可導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈血流恢復(fù)效果不佳，從而影響心肌血流灌注[1]。重組人尿激酶(rhPro-UK)是臨床常用溶栓藥物，可快速疏通血管和溶解血栓。阿司匹林、替格瑞洛是雙抗藥物，主要用于急性冠狀動(dòng)脈綜合征治療，有報(bào)道[2]顯示，2種藥物聯(lián)合應(yīng)用利于AMI患者病情恢復(fù)。但目前關(guān)于rhPro-UK與阿司匹林、替格瑞洛聯(lián)合應(yīng)用較少，鑒于此，本研究主要分析rhPro-UK冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射聯(lián)合阿司匹林、替格瑞洛對(duì)AMI患者PCI術(shù)后的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1月—2021年12月本院接受PCI術(shù)治療的106例AMI患者，按照用藥方法不同，分為對(duì)照組和聯(lián)合組，每組53例。對(duì)照組男33例，女20例；年齡39～72(52.42±7.19)歲；發(fā)病至PCI時(shí)間0.8～6.6(4.57±1.30) h；心肌梗死部位：下壁31例，前壁22例；基礎(chǔ)疾病：高脂血癥7例，高血壓21例，糖尿病10例。聯(lián)合組男32例，女21例；年齡37～74(53.11±6.97)歲；發(fā)病至PCI時(shí)間1.0～7.0(4.24±1.06) h；心肌梗死部位：下壁28例，前壁25例；基礎(chǔ)疾病：高脂血癥5例，高血壓18例，糖尿病7例。2組性別、年齡、發(fā)病至PCI時(shí)間、心肌梗死部位、基礎(chǔ)疾病比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)病至PCI時(shí)間<8 h；均符合《2019版急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》[3]中AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)；均符合PCI指征[4]；影像學(xué)檢查顯示心功能異常或心肌活性喪失。排除標(biāo)準(zhǔn)：繼發(fā)性心臟病；凝血異常；近期14 d內(nèi)服用溶栓藥物；心臟手術(shù)史。

1.3 方法 2組均進(jìn)行PCI治療，對(duì)照組術(shù)前30 min給予口服阿司匹林腸溶片(Bayer S.p.A.，國藥準(zhǔn)字HJ20160684)300 mg、替格瑞洛(AstraZeneca AB，國藥準(zhǔn)字20171077)180 mg。聯(lián)合組在對(duì)照組基礎(chǔ)上注射rhPro-UK(天士力生物醫(yī)藥公司，國藥準(zhǔn)字S20110003)，將rhPro-UK10 mg溶于0.9%氯化鈉溶液10 mL內(nèi)注入冠狀動(dòng)脈。2組PCI后均給予心電圖、血壓等監(jiān)護(hù)，口服阿司匹林100毫克/次，1次/天；口服替格瑞洛90毫克/次，2次/天；口服阿托伐他汀鈣(輝瑞制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20051408)20毫克/次，1次/天；可根據(jù)病人情況給予硝酸酯類藥物、低分子肝素等，連續(xù)用藥7 d。

1.4 觀察指標(biāo) (1)TIMI血流分級(jí)：觀察術(shù)前、術(shù)后7 d TIMI血流分級(jí)情況，具體參考文獻(xiàn)[5]。(2)心功能指標(biāo)：采用GE vivid E90多功能超聲儀檢測(cè)2組術(shù)前、術(shù)后7 d左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、左心室舒張末期容積(LVEDV)、左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)。(3)心肌酶指標(biāo)：取2組術(shù)前、術(shù)后7 d靜脈血3～5 mL，離心后取上清液，用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測(cè)可溶性腫瘤因子2抑制劑(sST2)、心型脂肪酸結(jié)合蛋白(H-FABP)、心肌肌鈣蛋白T(cTnT)、氨基末端B型腦利鈉肽前體(NT-proBNP)。(4)炎性因子：ELISA檢測(cè)2組術(shù)前、術(shù)后7 d可溶性血管細(xì)胞黏附分子1(sICAM-1)、白介素-1β(IL-1β)、內(nèi)皮細(xì)胞特異性分子1(ESM-1)及IL-8水平。(5)不良反應(yīng)發(fā)生率，包括心絞痛、心律失常、穿刺點(diǎn)出血、心力衰竭、低血壓。

2 結(jié)果

2.1 2組TIMI血流分級(jí)情況比較 術(shù)前，2組TIMI血流分級(jí)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后7 d，聯(lián)合組TIMI血流分級(jí)均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組TIMI血流分級(jí)情況比較

2.2 2組心功能指標(biāo)比較 術(shù)前，2組LVEDV、LVEDD、LVEF比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后7 d，聯(lián)合組LVEDV、LVEDD低于對(duì)照組，LVEF高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組心功能指標(biāo)比較

2.3 2組心肌酶指標(biāo)比較 術(shù)前，2組sST2、H-FABP、cTnI、NT-proBNP比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后7 d，聯(lián)合組sST2、H-FABP、cTnI、NT-proBNP均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組血清sST2、H-FABP、cTnI、NT-proBNP表達(dá)水平比較

2.4 2組炎性因子水平比較 術(shù)前，2組sICAM-1、ESM-1、IL-1β、IL-8水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后7 d，聯(lián)合組sICAM-1、ESM-1、IL-1β、IL-8水平均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組血清sICAM-1、ESM-1、IL-1β、IL-8水平比較

2.5 2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 術(shù)后7 d，聯(lián)合組不良反應(yīng)發(fā)生率與對(duì)照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表5 2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較

3 討論

AMI是高發(fā)病率及高死亡率的心血管疾病，而PCI是治療該病有效手段，能快速開通患者梗死血管從而促進(jìn)其冠狀動(dòng)脈血流恢復(fù)，還能減少患者死亡風(fēng)險(xiǎn)，但PCI術(shù)后易引發(fā)“無復(fù)流”“慢血流”現(xiàn)象[6-7]。由于“無復(fù)流”“慢血流”現(xiàn)象病理比較復(fù)雜，部分患者使用溶栓藥物可導(dǎo)致效果不甚理想，不能有效促進(jìn)血流恢復(fù)。rhPro-UK是一種特異性較高的尿激酶前體，可使纖溶酶原活性增強(qiáng)，從而促進(jìn)纖溶酶產(chǎn)生，可快速溶解血栓內(nèi)纖維蛋白，明顯降低凝血系統(tǒng)過敏、全身性出血等不良事件的風(fēng)險(xiǎn)[8-9]。阿司匹林可對(duì)環(huán)氧酶有抑制作用，使血栓素生成效率低下，以達(dá)到抑制血小板聚集的效果[10]；替格瑞洛為血小板聚集抑制劑，可通過參與纖維蛋白原與血小板膜糖蛋白(GPⅡb/Ⅲa受體)結(jié)合，能抑制血小板聚集，從而預(yù)防血栓形成[11]。李坤鵬等[12]、胡永倉等[13]研究發(fā)現(xiàn)，AMI患者接受冠狀動(dòng)脈rhPro-UK聯(lián)合阿司匹林、替格瑞洛治療，能有效降低PCI術(shù)后心肌微循環(huán)灌注、不良心血管事件發(fā)生率，改善患者心功能、心肌酶指標(biāo)。本研究顯示，術(shù)后7 d聯(lián)合組TIMI血流分級(jí)優(yōu)于對(duì)照組，LVEF高于對(duì)照組，LVEDV、LVEDD低于對(duì)照組，提示rhPro-UK冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射聯(lián)合阿司匹林、替格瑞洛能改善AMI患者PCI術(shù)后冠脈血流及心功能?？赡苁且?yàn)樗幬锫?lián)合使用減少慢血流、無復(fù)流的發(fā)生率，促進(jìn)心肌組織血液恢復(fù)，從而改善患者心功能。

研究[14-15]認(rèn)為，心肌酶、炎性因子分泌與AMI發(fā)病有關(guān)，當(dāng)AMI患者進(jìn)行PCI術(shù)后能引起應(yīng)激源反應(yīng)變化，可促進(jìn)心肌酶指標(biāo)、炎性因子分泌，從而導(dǎo)致患者病情加重。sST2是IL-1受體成員，可作為心血管疾病的預(yù)測(cè)因子，其預(yù)測(cè)價(jià)值高于NT-proBNP，在早期心力衰竭患者血清內(nèi)表達(dá)水平上調(diào)，且與心功能分級(jí)呈正相關(guān)[16]。H-FABP廣泛存在心肌細(xì)胞中，是一種特異性的小分子蛋白，對(duì)脂肪酸轉(zhuǎn)運(yùn)和代謝過程有關(guān)，正常機(jī)體血清內(nèi)H-FABP表達(dá)極低，一旦心肌組織受損，H-FABP表達(dá)急劇上升，可導(dǎo)致AMI發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加[17]。ESM-1與多種細(xì)胞黏附性有關(guān)，心肌細(xì)胞一旦受損，可促進(jìn)血管內(nèi)皮功能紊亂，ESM-1在PCI術(shù)后血清內(nèi)表達(dá)水平增高[18]。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后7 d聯(lián)合組sST2、H-FABP、cTnI、NT-proBNP、sICAM-1、ESM-1等表達(dá)水平均低于對(duì)照組，表明冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射rhPro-UK合阿司匹林、替格瑞洛能減輕AMI患者PCI術(shù)后心肌酶、炎性因子表達(dá)，且未增加不良反應(yīng)發(fā)生率。

綜上所述，rhPro-UK冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射聯(lián)合阿司匹林、替格瑞洛可改善AMI患者PCI術(shù)后冠脈血流及心功能，降低心肌酶及炎性因子表達(dá)。