徐記忠，王飛云，朱杰

手指末節(jié)斷指屬臨床常見病癥，發(fā)病率高達(dá)20%，工業(yè)生產(chǎn)中機(jī)械事故是造成手指末節(jié)離斷的主要因素之一，如機(jī)械切割、重力擠壓等，斷指后，常伴血管、皮膚、甲床等多組織損傷，若未獲得及時(shí)治療，可造成手功能障礙[1-3]。斷指再植手術(shù)是臨床針對手指末節(jié)斷指患者常用治療術(shù)式，可有效修復(fù)斷指，但損傷大，手術(shù)成功率低[4]。研究[5-6]指出，顯微再植術(shù)治療斷指患者，可有效提升手術(shù)效果。有研究[7]顯示，外科手術(shù)可造成機(jī)體二次創(chuàng)傷，引發(fā)機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，并影響機(jī)體血運(yùn)。關(guān)于顯微鏡下末節(jié)斷指再植手術(shù)治療手指末節(jié)斷指患者對機(jī)體應(yīng)激及凝血功能的影響，臨床鮮有報(bào)道，基于此，本研究選取我院76例手指末節(jié)斷指患者，研究顯微鏡下末節(jié)斷指再植手術(shù)的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院手指末節(jié)斷指患者76例(2020年2月—2022年2月)，按手術(shù)方案不同分組，接受常規(guī)斷指再植手術(shù)治療的38例患者為B組，接受顯微鏡下末節(jié)斷指再植手術(shù)治療的38例患者列為A組。其中A組男21例，女17例；年齡26～43(34.28±3.14)歲；斷指至手術(shù)時(shí)長30～285(158.02±17.26)min；斷指因素：19例切割，14例擠壓，3例車禍，2例其他；損指：10例拇指，9例食指，7例無名指，7例中指，5例小指。B組男22例，女16例；年齡26～42(33.47±3.20)歲；斷指至手術(shù)時(shí)長30～272(155.63±16.92)min；斷指因素：20例切割，12例擠壓，5例車禍，1例其他；損指：12例拇指，11例食指，5例無名指，6例中指，4例小指。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理會批準(zhǔn)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：單指斷指；臨床資料完整；斷面出血，疼痛，可見損傷部位骨；神經(jīng)、血管、肌腱斷裂；依從性良好，均配合完成相關(guān)檢查、治療。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：血液系統(tǒng)病癥；嚴(yán)重惡性腫瘤；重要器官功能障礙；凝血功能異常；過敏體質(zhì)；免疫、內(nèi)分泌系統(tǒng)病癥；既往有手術(shù)治療史。

1.3 方法

1.3.1 B組 接受常規(guī)斷指再植手術(shù)治療。局麻，仰臥位，清除斷指斷端壞死組織，縫合斷指肌腱，吻合指動、靜脈及神經(jīng)，縫合皮膚，包扎固定。

1.3.2 A組 接受顯微鏡下末節(jié)斷指再植手術(shù)治療，平臥位，上肢外展90度，臂叢神經(jīng)阻滯，環(huán)扎止血帶(患指根部)，顯微鏡下清除斷指創(chuàng)面壞死組織及異物，復(fù)位斷指指骨，克氏針固定，清理吻合口壞死組織、脂肪組織(顯微鏡輔助下實(shí)施)，吻合肌腱、動靜脈、神經(jīng)及皮膚(掌側(cè))，沖洗吻合口，縫合血管，松開止血帶，待血液循環(huán)恢復(fù)，“Z”字縫合創(chuàng)口。2組患者術(shù)后均予以抗血管痙攣、抗感染、止痛等治療。

1.4 觀察指標(biāo) (1)2組患者斷指修復(fù)指標(biāo)。包括兩點(diǎn)辨別覺(正常范圍5～6 mm)、遠(yuǎn)端指關(guān)節(jié)活動度(DIPJ，正常范圍61～87°)、主動活動總程度評分、斷指指甲長度，主動活動總程度評分共15分，分值越低，主動活動度越差。(2)2組患者手術(shù)效果。術(shù)后3個(gè)月，評估組織成活，骨性連接良好，斷指血流、脈搏、皮膚色澤、運(yùn)動及感覺功能復(fù)常，對日常生活無影響為治愈；部分組織成活，運(yùn)動及感覺功能基本恢復(fù)為部分成活，斷指血流、脈搏、皮膚色澤均明顯改善為好轉(zhuǎn)；未及上述標(biāo)準(zhǔn)為無效；治愈、好轉(zhuǎn)計(jì)入總有效率。(3)2組患者術(shù)前和術(shù)后全血低切黏度(WBLSV)、全血高切黏度(WBHSV)、紅細(xì)胞壓積(HCT)及血漿黏度(PV)。上述指標(biāo)采用全自動血流變分析儀(海孚力，HL-5000)測定。(4)2組患者術(shù)前和術(shù)后1、3 d應(yīng)激指標(biāo)[丙二醛(MDA)、醛固酮(ALD)、血管緊張素Ⅱ(Ang-Ⅱ)]水平。取靜脈血3 mL，3 000 r/min轉(zhuǎn)速離心10 min(r=10 cm)，分離血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)測定。(5)2組患者術(shù)前和術(shù)后1、3 d凝血因子(凝血因子Ⅷ、凝血因子Ⅸ)水平。采用血凝分析儀(歐萊博，HF6000-4)測定。

2 結(jié)果

2.1 2組患者斷指修復(fù)指標(biāo)比較 術(shù)后3月，A組患者兩點(diǎn)辨別覺短于B組，DIPJ大于B組，主動活動總程度評分高于B組高，斷指指甲長度長于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者斷指修復(fù)指標(biāo)比較

2.2 2組患者手術(shù)效果比較 A組患者總有效率為97.37%，高于B組的78.95%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者手術(shù)效果比較

2.3 2組患者WBLSV、WBHSV、HCT及PV水平比較 術(shù)前，2組患者WBLSV、WBHSV、HCT及PV比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后3個(gè)月，2組患者WBLSV、WBHSV、HCT及PV均低于術(shù)前，且A組患者低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

2.4 2組患者應(yīng)激指標(biāo)水平比較 術(shù)前，2組患者血清MDA、ALD及Ang-Ⅱ水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后1、3 d，2組患者血清MDA水平高于術(shù)前，血清ALD、Ang-Ⅱ水平低于術(shù)前，但A組患者血清MDA低于B組，ALD和Ang-Ⅱ水平高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表3 2組患者WBLSV、WBHSV、HCT及PV水平比較

2.5 2組患者凝血因子指標(biāo)水平比較 術(shù)前，2組患者凝血因子Ⅷ、凝血因子Ⅸ水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后1、3 d，2組患者凝血因子Ⅷ、凝血因子Ⅸ水平均低于術(shù)前，但A組患者高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表4 2組患者應(yīng)激指標(biāo)水平比較

表5 2組患者凝血因子指標(biāo)水平比較

3 討論

近年來，手指末節(jié)斷指發(fā)生率逐年升高，且多發(fā)于年輕群體，患者再植愿望強(qiáng)烈，對再植手指外觀和功能要求高[8-10]。

外科手術(shù)是治療手指末節(jié)斷指的主要手段，常用術(shù)式如斷指再植手術(shù)等，可改善患者手指外觀及手部功能，但手術(shù)創(chuàng)傷大，易致使血管發(fā)生循環(huán)障礙，影響創(chuàng)面血運(yùn)，術(shù)后斷指功能恢復(fù)不理想[11]。近年來，顯微技術(shù)憑借其創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快及手術(shù)精細(xì)度高等優(yōu)勢，逐步應(yīng)用于臨床斷指再植手術(shù)中，效果滿意，深受廣大醫(yī)師及患者認(rèn)可[12]。通過顯微鏡技術(shù)放大術(shù)野，可提升手術(shù)精細(xì)度，幫助術(shù)者清晰觀察斷指血管和神經(jīng)分布等情況，提高手術(shù)吻合效果，對促進(jìn)患者術(shù)后斷指修復(fù)具有積極意義。本研究結(jié)果顯示，A組患者兩點(diǎn)辨別覺短于B組，DIPJ大于B組，主動活動總程度評分高于B組，斷指指甲長度長于B組，總有效率高于B組。說明顯微鏡下末節(jié)斷指再植手術(shù)治療手指末節(jié)斷指患者，可進(jìn)一步提升手術(shù)效果，優(yōu)化斷指修復(fù)指標(biāo)。A組患者術(shù)后WBLSV、WBHSV、HCT及PV低于B組，說明顯微鏡下末節(jié)斷指再植手術(shù)治療手指末節(jié)斷指患者更有助于調(diào)節(jié)血液流變學(xué)水平。顯微鏡引導(dǎo)下清除斷指創(chuàng)面壞死組織及異物，吻合肌腱、動靜脈及神經(jīng)等，術(shù)野廣，手術(shù)精細(xì)度高，可減少正常組織、神經(jīng)及血管不必要損傷，保護(hù)斷端周圍血供，有助于患者術(shù)后恢復(fù)。

有研究[13-15]指出，斷指再植手術(shù)可引起手指末節(jié)斷指患者應(yīng)激反應(yīng)、血管內(nèi)皮受損、凝血因子異常激活及血小板功能亢進(jìn)，使機(jī)體長時(shí)間處于分解消耗狀態(tài)。AngⅡ可作用于外周血管，收縮靜脈，增加回心血量；當(dāng)機(jī)體處于循環(huán)血量丟失狀態(tài)時(shí)，內(nèi)皮素-1大量釋放，刺激腎素激活，造成ALD、Ang-Ⅱ過度表達(dá)，加劇機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)；MDA與體內(nèi)自由基水平相關(guān)，可反映機(jī)體應(yīng)激程度[16]。凝血因子Ⅷ及凝血因子Ⅸ參與機(jī)體血液凝固過程，其表達(dá)與機(jī)體凝血功能呈正相關(guān)[17-18]。本研究結(jié)果顯示，A組術(shù)后血清MDA水平低于B組，血清ALD、Ang-Ⅱ、凝血因子Ⅷ及凝血因子Ⅸ水平高于B組。說明顯微鏡下末節(jié)斷指再植手術(shù)治療手指末節(jié)斷指患者對機(jī)體應(yīng)激及凝血功能影響更小?？赡芘c顯微鏡引導(dǎo)下實(shí)施肌腱、神經(jīng)修復(fù)、血管吻合等操作，避免對機(jī)體造成不必要損傷，保護(hù)周圍血供有關(guān)。

綜上所述，與常規(guī)斷指再植手術(shù)治療相比，顯微鏡下末節(jié)斷指再植手術(shù)可提升手術(shù)效果、優(yōu)化斷指修復(fù)指標(biāo)、調(diào)節(jié)血液流變學(xué)水平，且對機(jī)體應(yīng)激及凝血功能影響更小。