刁金輝

( 朝陽市中心醫(yī)院放射線科, 遼寧 朝陽 122000 )

“爆裂骨折”這一名字最早于1963 年被Holdworth 首次提出,用于形容被縱向壓力引發(fā)的胸腰椎椎體出現(xiàn)的粉碎性骨折。 胸腰椎爆裂性骨折(thoracolumbar burst fracture, TLBF)一直是骨科多發(fā)疾病類型,主要是椎體遭受到強大外力所致,椎體后緣椎板呈粉碎性骨折,部分患者可能出現(xiàn)脊柱前、中柱引發(fā)椎體出現(xiàn)塌陷或粉碎性骨折,主要病理特征表現(xiàn)為椎體出現(xiàn)爆裂樣改變,脊前柱呈現(xiàn)楔形壓縮或粉碎性移位,部分脊柱中柱骨折患者可能同時伴隨椎體后緣骨折碎片進入椎管造成椎管內狹窄,引發(fā)椎管內神經(jīng)或脊髓出現(xiàn)繼發(fā)性損傷,臨床表現(xiàn)出高能量損傷、后凸畸形及神經(jīng)功能出現(xiàn)不同損傷,患者可能出現(xiàn)非常劇烈的疼痛感,且因神經(jīng)受到較重的損傷,會嚴重影響患者基本生活、降低生活質量[1]。 對于胸腰椎椎體出現(xiàn)病變,明確診斷是下一步治療的關鍵環(huán)節(jié)。 如患者診斷不明確,受傷的脊柱出現(xiàn)不穩(wěn)定情況,隨時可能出現(xiàn)新的不可逆轉的神經(jīng)損傷,讓患者遺留很嚴重的后遺癥。 于胸腰椎爆裂性骨折需積極診斷、治療,越早治療患者預后狀況越好。 胸腰椎爆裂性骨折的診斷方法較多,其中,X 線、CT 較為常用,不同檢查方法的診斷效能存在差異。 結合骨科診療工作經(jīng)驗,發(fā)現(xiàn)X 線片可以良好地顯示患者的脊柱排列、曲度、椎間隙形態(tài)等情況,但對脊柱后部椎管形態(tài)、骨性結構診斷方面缺乏敏感性。 CT具有較高的分辨率,在多平面重建的基礎上可以有效地顯現(xiàn)患者的病變結構,用于胸腰椎爆裂性骨折診斷方面效果明顯。 目前,通過完善影像檢查,TLBF大多數(shù)可明確診斷。 許多脊柱損傷早期X 線正側位掃描即可確診。 典型TLBF 在X 線上可清晰看到椎體前后緣出現(xiàn)高度下降,如前緣下降明顯時,X 線側位片上就能看到被損傷節(jié)段出現(xiàn)明顯向后凸出的畸形;若骨折發(fā)生在椎體后緣時,部分骨折碎片可能突入椎管內引發(fā)椎管狹窄,骨折碎塊大多向后上方出現(xiàn)移位,此時,從X 線正位片上可清晰看到椎弓根處間距較正常時增寬;如患者損傷位置發(fā)生在棘上韌帶或棘間韌帶,患者還可能表現(xiàn)出明顯的棘突間距增寬[2]。 盡管X 線可以確診TLBF,但單純依靠X 線可能有誤診或漏診可能,尤其無法明確與胸腰椎體壓縮性骨折區(qū)別,因此臨床應進一步完善CT 檢查,必要時可借助CT 矢狀面三維重建技術,以進一步明確椎體骨折移位及椎管內情況。 經(jīng)CT 檢查時,可在橫斷面準確查看患者椎管內骨折碎片情況并判斷椎管內狹窄情況,同時可完善檢查,了解患者是否存在椎板、椎弓根、關節(jié)突、棘突等骨折情況。 為了細致了解X 線診斷、CT 診斷胸腰椎爆裂性骨折的價值,本文就我院骨科2019 年5 月-2020 年4 月收治的110 例胸腰椎爆裂性骨折患者進行研究。 現(xiàn)報告如下。

臨床資料

1 一般資料:研究對象選自2019 年5 月-2020年4 月收治的110 例胸腰椎爆裂性骨折疾病患者。男性60 例、女性50 例;患者年齡最小22 歲、最大65歲,平均年齡為(40.50 ±5.50)歲;致傷原因:車禍傷患者60 例,高處墜落傷患者35 例,重物砸傷患者15例;致傷部位:腰椎70 例、胸椎40 例。 本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會審核批準。 (1)納入標準[3]: ＞18歲患者;患者有胸腰背部疼痛、下肢運動功能障礙等表現(xiàn);參與患者知情同意。 (2)排除標準[4]:傳染疾病患者;認知功能、精神障礙患者;心肝腎功能障礙患者;嚴重合并癥患者。

2 方法:CT 檢查。 檢查使用德國西門子全身64層螺旋CT 機,輔助受檢患者仰臥位,椎管垂直平面掃描,層厚3 -5mm,螺距1.0 -2.0,部分患者進行2mm 薄層掃描,觀察軟組織窗、骨窗,圖像重建層厚1.0 -1.2mm,完成重建后進行圖像處理,構建重建圖像。 X 線檢查。 檢查使用飛利浦Digital Diagnost X 線機,進行胸腰椎正側位檢查,攝取胸腰椎正側位片、斜位片圖像,視患者情況進行雙斜位片掃描檢查。

3 觀察指標:統(tǒng)計110 例胸腰椎爆裂性骨折患者的臨床骨折分型(安全帶性、爆裂性、脫位性、單純壓縮性)、具體病情(椎管內血腫、椎板骨折、骨碎片突進椎管、爆裂性椎體骨折)情況。

4 統(tǒng)計學分析:以SPSS19.0 版本軟件建立數(shù)據(jù)分析模型,對胸腰椎爆裂性骨折患者研究數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。 計數(shù)型指標占比率以例(n)、率(%)進行表示,采用卡方(x2)檢驗。 觀察指標若P值＜0.05,則表示差異顯著,有統(tǒng)計學意義。

5 結果

5.1 胸腰椎爆裂性骨折患者X 線及CT 特點:X線片下胸腰椎爆裂性骨折特點。 對胸腰椎體出現(xiàn)爆裂骨折患者診斷時,如應用X 線應同時完善正側位。通過正位X 線片能明確椎體情況,是否出現(xiàn)壓縮、椎體形態(tài)是否為前窄后寬、有無楔形狀影、高度是否變扁等。 部分傷者表現(xiàn)出椎體前后徑間隙增寬、椎弓間距顯著加寬、椎管內可見部分小骨片。 對患者完善X 線側位片檢查時可見椎體被明顯壓縮呈楔形改變,椎間隙出現(xiàn)增寬,未受損傷的椎體后緣線處本可見清楚完整的弧形,但損傷后患者X 線側位片可見椎體后緣弧形連線變?yōu)榍饭饣虿还饣?椎體后緣線也被稱為PVBL 線,該線的異常影像學表現(xiàn),也是明確椎體爆裂性骨折診斷的重要評價標準之一。 CT下胸腰椎爆裂性骨折患者特點。 (1)所有患者CT 下均可見明顯向心性椎體粉碎骨折情況,且多數(shù)源于椎體后上角;(2)CT 下可見骨折碎片多分布于椎體前方、兩側及后方,部分可能引發(fā)椎管內出現(xiàn)狹窄;(3)椎體中柱發(fā)生骨折時,部分碎片可能向椎管內移位,出現(xiàn)椎管內狹窄;(4)骨折后椎體下方可見明顯矢狀骨折線;(5)患者出現(xiàn)后柱骨折時多見一側或兩側椎板垂直樣骨折,并且臨床多見左側;(6)患者可伴有橫突、棘突、椎弓根、關節(jié)突等多處骨折及部分小關節(jié)半脫位。

5.2 2 種診斷方式臨床骨折分型情況對比:110例骨折患者經(jīng)CT、X 線檢查后的臨床骨折分型情況,經(jīng)統(tǒng)計學計算,CT 檢查安全帶性、爆裂性骨折分型檢出率均高于X 線檢查,P＜0.05。 見表1。

表1 2 種診斷方式臨床骨折分型情況對比(n,%)

5.3 2 種診斷方式檢查具體病情情況對比:110例胸腰椎爆裂性骨折患者經(jīng)CT、X 線檢查后的具體病情情況,經(jīng)統(tǒng)計學計算, CT 檢查椎管內血腫、椎板骨折、骨碎片突進椎管以及爆裂性椎體骨折發(fā)現(xiàn)數(shù)量均明顯高于X 線檢查,P＜0.05。 見表2。

表2 2 種診斷方式檢查具體病情情況對比(n,%)

討 論

脊柱骨折是骨外科常見損傷之一,主要以脊柱爆裂性骨折為多見,且發(fā)病部位多位于脊柱胸腰椎椎體處。 胸腰椎椎體骨折多發(fā)生在胸椎與腰椎移行區(qū)域,臨床常指T11-L2節(jié)段。 因該區(qū)域椎體主要由比較固定且向后凸起的胸椎及可適當活動同時向前凸的腰椎構成,解剖上具有生理彎曲度小,受到應力集中的特點,并且T11-L2節(jié)段各椎體關節(jié)突的關節(jié)面傾斜角度變化幅度較大,左右旋轉側屈的范圍又相對較低,當患者處于前后屈曲動作時,一旦動作變化過快,活動度過于劇烈,脊柱前方垂直負荷就會遠超后方,容易引發(fā)骨性損傷。 骨科中胸腰椎骨折發(fā)病率一直較高,患者發(fā)病后脊柱穩(wěn)定性被破壞、隨椎體變形,患者有骨髓、馬尾神經(jīng)損傷以及嚴重疼痛感,需進行積極診治。 胸腰椎爆裂性骨折因其部分位于脊柱椎體,其內分布非常多的神經(jīng),骨折碎片突入椎管內后可能引發(fā)不可逆性神經(jīng)及脊髓損傷,因此致殘致死率也較其他部位骨折更高。 脊柱爆裂骨折患者中,男性發(fā)病率顯著高于女性,且以中青年為多見。 發(fā)病原因多見于高空下墜、高速運行車輛發(fā)生交通事故與其他車輛或物體發(fā)生擠壓或撞擊等,多數(shù)患者骨折節(jié)段發(fā)生在T12、L1椎體。 脊柱爆裂骨折發(fā)生主要因軸向壓力及不同強度屈曲和(或)旋轉力共同作用于脊柱,導致椎間盤內髓核疝入椎體內引發(fā)椎體內壓力突然升高而出現(xiàn)椎體自內向外的爆裂,臨床也被稱為椎體粉碎性骨折。 脊柱3 柱學說,是Denis 于1983 年首次提出,他將脊柱分為前、中、后3 條柱狀結構,其中前柱包含前縱韌帶及脊柱椎間盤的前中2/3 構成;中柱主要為椎體椎間盤的后1/3 及后縱韌帶;后柱由椎管及附件共同組成。 脊柱爆裂性損傷分為爆裂型及脫位型,兩者對前中后3柱均有損傷,且大多會繼發(fā)椎管內狹窄,出現(xiàn)硬膜囊及神經(jīng)根壓迫性損傷,因脊柱椎體本身穩(wěn)定性不佳,所以患者病情多比較兇險。 對于爆裂性骨折患者,如無明顯后柱損傷則將其劃為穩(wěn)定性骨折,如患者合并后柱損傷則屬于不穩(wěn)定性骨折。 其中,X 線以及CT 診斷均是常用診斷方法。 X 線檢查操作簡單、花費少,正位X 線片診斷爆裂性骨折時,可見椎體扁平,有較高的密度,側位片椎體壓縮成楔形,但難以準確辨認附件骨折、椎體裂隙性骨折等情況,增加了疾病的漏診風險。 CT 具有掃描快、分辨率高、后處理能力強,通過三維重建斷層掃描來觀察患者的重要癥狀、病變情況,可清晰顯示椎體骨折線走向、部位、附件骨折等情況,可有效顯示患者的椎管內脊髓損傷、血腫等征象,更好地顯示細節(jié)的基礎上提升了疾病的診斷準確率。 所以,就整體診斷效果而言,CT診斷的優(yōu)勢更為突出,可以為臨床治療提供參考。劉憲嶺[5]等研究指出,MSCT 平掃、多平面重建技術診斷胸腰椎爆裂性骨折,可以有效檢出患者的椎體骨折與附件骨折數(shù)量、椎管分度等情況,助于骨科臨床治療。

本文結果與倪曉紅[6]等研究結果有一致性,胸腰椎骨折分型方面螺旋CT 診斷爆裂性、安全帶性骨折符合率均明顯高于X 線,爆裂性骨折分型方面螺旋CT 檢出爆裂性椎體骨折等情況均顯著高于X 線。組間觀察指標比較,P＜0.05。 由此說明,與X 線診斷比較,CT 診斷更具優(yōu)勢,能夠細化了解胸腰椎爆裂性骨折患者的病情、骨折分型等情況,滿足骨科治療工作的開展。 X 線影像學特征: X 線正位片清晰提示椎體出現(xiàn)壓縮、形態(tài)為前窄后寬、有楔形狀影、高度變扁等。 部分傷者表現(xiàn)出椎體前后徑間隙增寬、椎弓間距顯著加寬、椎管內可見部分小骨片。 X線側位片可見椎體被明顯壓縮呈楔形改變,椎間隙出現(xiàn)增寬,未受損傷的椎體后緣線處本可見清楚完整的弧形,但損傷后患者X 線側位片可見椎體后緣弧形連線變?yōu)榍饭饣虿还饣?椎體后緣線也被稱為PVBL 線,該線的異常影像學表現(xiàn),也是明確椎體爆裂性骨折診斷的重要評價標準之一。 譚迎杰[7]等研究指出,脊柱骨折患者完善PVBL 線檢查時可見多數(shù)表現(xiàn)出異常,因此,PVBL 線異常也被認為是確診爆裂性骨折的重要標志,并且PVBL 指標可被用作評價椎管內狹窄情況。 譚迎杰等還指出若PVBL 線出現(xiàn)中斷消失,提示椎管內出現(xiàn)嚴重狹窄。 如出現(xiàn)輕度異常提示細小骨折突入到椎管內,并對椎管形成一定壓迫,這種后突的骨折碎片也是鑒別單純性壓縮骨折與爆裂性骨折的重要依據(jù)。 當PVBA ＞10°時輕微爆裂性骨折的敏感度為65%。 不過有學者反對將PVBA 作為可靠的依據(jù),因許多患者臨床可能存在X 線PVBA 假陽性。 因此,臨床主要將X 線作為初篩診斷,如懷疑患者發(fā)生椎體骨折,多建議同時完善CT 檢查,以降低誤診及漏診發(fā)生率,更好服務臨床。 歐冠英[8]等研究指出,單純性壓縮骨折與爆裂性椎體骨折,經(jīng)CT 診斷后證實, 20%爆裂性骨折僅經(jīng)X 線診斷時可能被誤診為單純楔狀壓縮性骨折。并建議經(jīng)X 線初篩提示胸腰椎椎體壓縮性骨折時,應完善CT 檢查。 腰椎爆裂性骨折常累及多個椎體及與損傷部分可能不相鄰的其他水平位椎體,因此行X 線檢查時,應特別予以擴大照射掃描范圍,以免造成漏診。 CT 影像學特征:多層螺旋CT 可以清晰顯示胸腰椎骨折處骨折線的位置、走行方向、是否存在粉碎性骨折以及骨折后碎片大小、分布、相鄰椎弓根情況、椎管內有無狹窄等。 CT 對脊柱進行3 柱結構劃分,具體為前柱包含前縱韌帶及脊柱椎間盤的前中2/3 構成;中柱主要為椎體椎間盤的后1/3 及后縱韌帶;后柱由椎管及附件共同組成。 并據(jù)此劃分穩(wěn)定性骨折及不穩(wěn)定性骨折。 其中規(guī)定,不論胸腰椎外傷后是否出現(xiàn)神經(jīng)損傷,只要病變累及中柱及后柱,均應視為不穩(wěn)定性骨折。 CT 檢查對腰椎爆裂性骨折診斷的臨床價值目前已被廣泛報道并獲得廣泛認可。 經(jīng)多層螺旋CT 掃描能夠準確查看脊柱3柱解剖結構,包括具體骨折位置、骨折線走行,同時可明確椎體矢狀面骨折線情況及椎體上、下緣是否存在粉碎性骨折;對椎體及椎弓根骨折也能準確診斷。 椎弓根骨折是不穩(wěn)定性骨折的判斷依據(jù)之一,椎板骨折臨床多見青枝型骨折,CT 下清晰顯示骨折線延伸到棘突附近的腹側骨皮質。 多層螺旋CT 及三維重建技術能夠準確查看椎管內被碎片侵占情況及椎管內骨性形態(tài),這是X 線平片無法診斷的,也是CT 對該病診斷的重要優(yōu)勢之一。 胸腰椎椎體爆裂性骨折后產(chǎn)生骨折碎片突入椎管后一般可分為4 種不同形態(tài),包括單個中央性骨片、骨片中部矢狀分裂,粉碎性骨片,不對稱骨片等,而CT 對上述形態(tài)均能完整顯示,同時對突入椎管內骨片引發(fā)的移位或旋轉角度情況也能清晰顯示。 椎管狹窄情況能直觀反映出脊髓受壓損傷情況,同時也與腰椎外傷水平段情況密切相關,若患者損傷部位水平段較高位于L1、L2時,則對應的椎管狹窄及神經(jīng)損傷情況也會更明顯。 部分腰椎骨折患者可能合并脊柱后突損傷,而后突損傷情況與神經(jīng)損傷并非正比例關系。 當后突損傷＞15°時,不管神經(jīng)當時損傷情況如何以及是否積極治療,下肢運動治療后大多都可以恢復正常;但當后突損傷＜15°時,后突部位發(fā)生在椎弓根同一水平位置,則提示椎管受到嚴重損傷,這時盡管給予積極手術治療,患者神經(jīng)功能恢復預后情況仍不樂觀,這時椎弓根周圍骨折包繞的原因。 脊髓被壓迫時,CT 下可見椎管出現(xiàn)不同程度變窄,有骨折碎片或骨折后骨質增生突入椎管內,蛛網(wǎng)膜下腔及硬膜囊因壓迫而發(fā)生變形。 CT 檢查也有不完善的地方,比如椎體水平方向發(fā)生骨折,但沒有明顯移位或棘突出現(xiàn)骨折、小的椎關節(jié)發(fā)生脫位或椎板出現(xiàn)骨折時,CT 軸位掃描可能出現(xiàn)遺漏,要解決這一問題,需借助多層重建技術;另外,當腰椎出現(xiàn)外傷后椎體整體發(fā)生滑脫移位時,X 線清晰可見,但CT 掃描時除非患者出現(xiàn)典型的雙邊征,否則不易被確診。 且腰椎外傷患者如既往有過手術,體內有殘留金屬制品時,CT 掃描過程中可能產(chǎn)生較大的偽影,影響術后復查結果。 筆者體會,對于脊柱損傷患者而言,X 線檢查與CT 對損傷診斷有互補作用,二者應聯(lián)合應用。 X 線上胸腰椎爆裂性骨折患者可見椎體前后部變扁;椎體上或下緣粉碎性骨折;骨折小碎片向后突至椎管內,多見椎體后上角、矢狀向椎體骨等,上述病理改變在X 線上多能顯示,但也有時候需要借助CT 才能掃描到。 整體而言:胸腰椎爆裂性骨折是臨床常見但病情非常兇險的外傷,多數(shù)情況下單純X線能夠做出診斷,不僅可以顯示椎體壓縮程度,對椎體后弧線移位、旋轉或消失等也能清晰顯示。 且在評價胸腰椎生理曲度的角度上,X 線效果優(yōu)于CT,可以自由擴大范圍,有助于對多個椎體骨折進行篩查。X 線對胸腰椎單純屈曲壓縮性骨折、椎體高度、橫突寬度、椎弓根間距、椎體脫位、半脫位等診斷優(yōu)于CT或不次于CT,但對輕微線形骨折情況容易出現(xiàn)漏診。 對椎體后緣骨折及椎間盤突入椎管等椎體損傷情況X 線不如CT,尤其對椎體壓縮不明顯、損傷脊柱中、后柱者難以明確診斷,導致臨床多有將爆裂性骨折誤診為單純性壓縮骨折,而該鑒別診斷對CT 而言顯得非常輕松。 并且CT 具備快速診斷骨折脫位及椎管狹窄的能力,對損傷的穩(wěn)定性也可以做出正確判斷,還能準確描述外傷性椎間盤突出及某些椎管內血腫情況[9]。 不過CT 對水平走行無明顯移位骨折線診斷容易誤判,對椎體壓縮程度及椎體滑脫移位的情況沒有X 線清晰。 普通CT 掃描不能直接顯示脊髓損傷情況,CT 脊髓造影對椎管內損傷可以診斷,但效果仍不完美,對于脊髓存在損傷患者臨床應完善MRI 檢查。 因此,筆者推薦將X 線平片作為胸腰椎損傷初篩手段,如X 線平片發(fā)現(xiàn)椎體壓縮性骨折病變、椎體后緣線有異常、椎體畸形或胸腰椎外傷后出現(xiàn)相應的神經(jīng)功能損傷,應聯(lián)合CT 掃描對患者進行進一步檢查,如懷疑患者存在脊髓損傷,可進一步聯(lián)合MRI 共同診斷[10]。 此外,X 線側位片PVBL 線是否光滑對脊柱骨折穩(wěn)定的判斷有重要意義。 對照X 線片PVBL 連不連續(xù),有部分成角改變,成角越小神經(jīng)癥狀也就越明顯。 X 線片、CT 掃描對胸腰椎爆裂性骨折的診斷中,CT 掃描不能代替常規(guī)平片。 只有X 線和CT 掃描相結合,才能提高胸腰椎爆裂性骨折的診斷水平。 X 線常規(guī)正側位片仍是首選方法,但平片、CT 的結合對脊柱爆裂性骨折有重要診斷意義,能清楚地顯示脊柱3 柱解剖結構、骨折部位和骨折線的走向,能確定后移骨片的大小、類型和造成椎管狹窄的程度,兩者的結合能快速準確做出診斷,為臨床治療提供依據(jù)而避免漏診。

綜上所述,胸腰椎爆裂性骨折一直呈多發(fā)趨勢,嚴重影響日?；旧睢?CT 診斷胸腰椎爆裂性骨折效果理想,助于骨科診療工作、促進患者預后。