盧泳竹

( 大連市中心醫(yī)院, 遼寧 大連 116033 )

踝骨骨折通常是因為病理或者外傷的作用下,導致骨質(zhì)出現(xiàn)部分或者完全斷裂的一種病癥,具體表現(xiàn):患者腳踝處出現(xiàn)局部腫脹、功能障礙、疼痛,以及患處青紫甚至畸形,部分患者還會聽到骨擦音。踝關(guān)節(jié)是全身骨折常發(fā)生部位,其中14% -44%的患者會伴隨后踝骨折,由于后踝部位特殊,發(fā)生骨折后會影響踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性,還容易誘發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等,因此要通過手術(shù)準確復位。 關(guān)節(jié)鏡空心釘內(nèi)固定是臨床中主要的手術(shù)形式,有利于骨折愈合,不過手術(shù)操作相對復雜,對內(nèi)固定、復位有著較高的精準度要求,所以需要做好手術(shù)室護理,才能保證手術(shù)順利進行,為患者的術(shù)后恢復奠定基礎(chǔ)[1]。 綜合性手術(shù)室護理配合是一種新型的護理模式,加強了巡回護士與器械護士的護理服務,熟悉手術(shù)的流程,了解手術(shù)器械的種類,掌握器械的使用方法,加強與醫(yī)師之間的配合,同時營造無菌的手術(shù)環(huán)境,增加與術(shù)者之間的配合,為營造良好的手術(shù)基礎(chǔ)[2]。 將我院2018 年11 月-2020 年12 月收治的72 例行關(guān)節(jié)鏡空心釘內(nèi)固定手術(shù)治療的后踝骨折患者為研究對象,給予綜合性手術(shù)室護理,應用到臨床手術(shù)中,獲得較好成效,現(xiàn)將研究詳情報告如下。

臨床資料

1 一般資料:將我院2018 年11 月-2020 年12月收治的72 例行關(guān)節(jié)鏡空心釘內(nèi)固定手術(shù)治療的后踝骨折患者為研究對象,隨機分成2 組,每組各36例。 觀察組19 例女患、17 例男患;年齡19 -71 歲,均值為(47.12 ±5.06)歲。 對照組20 例女患,16 例男患;年齡20 -72 歲,均值為(47.35 ±5.27)歲。 本次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。 2 組研究基礎(chǔ)資料經(jīng)過統(tǒng)計學分析,有著極小的差異(P＞0.05),統(tǒng)計學意義不成立。

2 方法:對照組手術(shù)中應用常規(guī)手術(shù)室護理措施。 即與麻醉醫(yī)生、手術(shù)醫(yī)生做好配合,監(jiān)測患者生命體征變化等。 觀察組則應用綜合性手術(shù)室護理。詳細如下:(1)器械護士開展手術(shù)工作。 術(shù)前30 分鐘,對手術(shù)所需要的器械、用品進行整理,并擺放在合適的位置,同時和巡回護士一同進行清點核對。術(shù)中在患肢上方常規(guī)鋪設(shè)無菌塑料單,在踝關(guān)節(jié)部位剪出圓形口方便手術(shù)操作。 手術(shù)期間需要器械護士與醫(yī)生默契配合,根據(jù)手術(shù)進度快速、準確的傳遞手術(shù)器械,同時做好術(shù)區(qū)清潔工作,保證手術(shù)有序展開。①關(guān)節(jié)鏡術(shù)前準備:關(guān)節(jié)鏡不僅屬于精密儀器,而且操作步驟與操作流程較為復雜,這就需要巡回護士與器械護士的配合檢查,防止出現(xiàn)疏漏,保證手術(shù)的順利開展。 所以,護理人員要在術(shù)前再次熟悉關(guān)節(jié)鏡的操作步驟,準備好關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中所需要到的物品與器械,制作一張簡單的護理流程圖,將關(guān)鍵點進行一一標記。 在關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的準備階段,護理人員要對各類儀器進行調(diào)試,確保無誤后將手術(shù)過程中所需要的器械與物品,并按照類別將器械與物品進行分門別類,并將其整齊地擺放到多功能手術(shù)車中,便于為手術(shù)醫(yī)師提供更為準確的服務,為手術(shù)的順利開展奠定基礎(chǔ)。 術(shù)前1 天,器械護士要對患者的手術(shù)類型、踝關(guān)節(jié)功能等方面進行詳盡的了解,掌握踝關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu),以便在術(shù)中能積極地配合手術(shù)醫(yī)生開展手術(shù)。 在所有的手術(shù)器材中,關(guān)節(jié)鏡最為貴重,屬于精密儀器,無論在使用方面,還是在存放方面,都要嚴格按照相關(guān)的流程進行操作,力爭做到專管專用、合理放置、記錄在案,以及定期維護。在儀器的保存過程中,要保證環(huán)境的溫度與濕度,加強防曬、防濕、防潮保管。 特別是光導纖維,盤繞直徑要保證在10cm 以上,同時避免出現(xiàn)折疊的情況。在擦拭鏡頭時要使用擦鏡紙;使用冷光源要將風扇打開,保證散熱效果;在踝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的過程中,經(jīng)常會用到微骨折鉆孔器、電動刨削刀,以及活檢鉗等手術(shù)器材,用來取出游離體,或者進行滑膜活檢等。所以,器械護士與巡回護士要了解各類手術(shù)器材的基本資料,包括但不限于名稱、使用方法,以及用途等。 在手術(shù)準備階段,檢查踝關(guān)節(jié)手術(shù)過程中需要的物品,并核對完整,避免出現(xiàn)術(shù)中遺漏等情況。 因為關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的操作流程較為繁瑣,所以要求步驟較為復雜,要求器械護士與巡回護士具備較高的器械掌握程度,配合手術(shù)醫(yī)生完成各個環(huán)節(jié)的手術(shù)。②手術(shù)體位的擺放與踝關(guān)節(jié)牽引護理:正確的手術(shù)體位不僅能提高主刀醫(yī)生操作的準確性,還能使患者的關(guān)節(jié)處于穩(wěn)定狀態(tài)。 因此,在手術(shù)方案的制定過程中,手術(shù)室護士也要積極地參與進來,熟悉手術(shù)的流程與方案,根據(jù)患者實際情況合理的選擇手術(shù)體位。 科學的體位擺放與踝關(guān)節(jié)牽引不僅能維持關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性,還能在自動的作用下實現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙的自然分離。 增大關(guān)節(jié)間隙是手術(shù)環(huán)節(jié)中的關(guān)鍵一步,需要采取踝關(guān)節(jié)牽引的方式完成增大關(guān)節(jié)間隙。通常情況下,踝關(guān)節(jié)牽引方法較多,比較常用的有手牽引、皮牽引、非介入性牽引,以及骨牽引等。 在手術(shù)過程中,要以患者的實際情況為依據(jù)進行牽引,采取合理的牽引方式,保證牽引速度與力度,確保關(guān)節(jié)面間隙控制在4 -5mm 之間。 需要注意的是,患者在麻醉狀態(tài)下,患者的韌帶彈性較差,牽引容易導致牽開。 ③手術(shù)間布局:關(guān)節(jié)鏡相關(guān)的配套器械較多,對無菌程度與手術(shù)間布局等方面提出了較高的要求。 所以,在手術(shù)準備階段,需要責任護士與主刀醫(yī)生進行細致的論證與詳盡的評估,最終確定手術(shù)器械的布局方式,并加強手術(shù)室消毒滅菌處理。 合理的手術(shù)間布局與無菌環(huán)境是手術(shù)順利開展的基礎(chǔ),所以,在手術(shù)過程中,要加強對手術(shù)人員無菌操作的監(jiān)督,參觀人員控制在1 -2 人,降低手術(shù)室的流動性。 為了保證手術(shù)室布局的合理性,護理人員要在術(shù)前擺好顯示系統(tǒng)與光源,以及其他手術(shù)器械等。正確了解關(guān)節(jié)鏡器械、攝像頭、光源,以及鏡頭等,檢查各個器械的功能是否正常。 踝關(guān)節(jié)鏡的使用要保證嚴格的無菌操作,使用大型C 臂保護套,以及專用手術(shù)粘貼巾,確保術(shù)野的清晰與干燥,防止出現(xiàn)因灌洗液滲濕敷料而造成的感染情況。 在手術(shù)過程中,護士要配合醫(yī)師將儀器參數(shù)調(diào)整到合理位置,開始器械操作時,需要關(guān)閉無影燈,補充氯化鈉,通過持續(xù)灌洗的方式保證壓力屬于合理范圍,防止氣囊因壓力過小進入關(guān)節(jié)腔。 ④關(guān)節(jié)鏡術(shù)中配合操作流程圖開展護理活動:在手術(shù)過程中,巡回護士要嚴格按照操作流程圖進行操作,并加強記錄。 器械護士要深入了解踝關(guān)節(jié)的解剖構(gòu)造,術(shù)中加強對手術(shù)進程的觀察,踝關(guān)節(jié)病變的差異性,手術(shù)配合方面也存在一定的區(qū)別。 因此,在關(guān)節(jié)鏡手術(shù)過程中,要根據(jù)患者的實際情況來調(diào)整手術(shù)方案,這就要求器械護士加強日常演練,針對不同情況采取不同的護理方式。(2)巡回護士觀察。 穩(wěn)定患者心理狀態(tài),如果過于緊張、恐懼需要通過語言和肢體語言進行安撫。 同時,關(guān)注手術(shù)進度,監(jiān)測患者生命體征變化,快速解決各種突發(fā)問題。 灌洗系統(tǒng)正確鏈接,關(guān)節(jié)鏡鏡頭使用滅菌鏡套保護,再進行自動調(diào)節(jié)灌洗壓,開始階段可以稍高的壓力,以9.33Kpa 為宜,以便將關(guān)節(jié)腔中的積血有效清除干凈;待積血清除后,灌注壓恢復到6.67 -7.33Kpa。 如果灌洗液不足容易進入空氣,對術(shù)野產(chǎn)生影響,所以巡回護士要密切關(guān)注灌洗液量,在發(fā)現(xiàn)不足時要立即更換,保證灌洗中無氣體進入。手術(shù)中關(guān)注輸液情況,管道暢通,還要對所有手術(shù)人員無菌化操作進行監(jiān)督。 (3)手術(shù)結(jié)束。 傷口使用生理鹽水反復沖洗,留置引流管,清點核對所有器械,切口縫合。 所有手術(shù)用品進行規(guī)范處理,使用蘸肥皂水的棉球輕擦各種鏡面、鏡頭,再用試鏡紙擦拭;先用濕布擦拭冷光源、攝像系統(tǒng)、監(jiān)視系統(tǒng),再使用干布擦拭,并放在托盤中;可重復使用的手術(shù)器械整理后,送入消毒供應室,進行清洗、滅菌處理;一次性用品放入專門垃圾袋中,由專業(yè)人員進行處理。

3 觀察指標:(1)記錄2 組患者各項手術(shù)指標情況。 包括手術(shù)時間、手術(shù)出血量、愈合時間[3]。 (2)記錄2 組患者手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥情況。 包括畸形愈合、骨不連、關(guān)節(jié)內(nèi)感染、切口感染等[1]。

4 統(tǒng)計學分析:用SPSS19.0 軟件處理研究數(shù)據(jù),(n,%)代表計數(shù)資料,用x2檢驗;(±s)代表計量資料,用t檢驗。P＜0.05 時有統(tǒng)計學意義。

5 結(jié)果

5.1 2 組手術(shù)相關(guān)指標比較:觀察組患者比對照組手術(shù)時間短、手術(shù)出血量少、愈合時間快,統(tǒng)計學意義成立(P＜0.05)。 見表1。

表1 2 組手術(shù)相關(guān)指標比較(±s)

表1 2 組手術(shù)相關(guān)指標比較(±s)

組別 例數(shù) 手術(shù)時間(min)手術(shù)出血量(ml)愈合時間(w)觀察組 36 48.24 ±11.36 234.87 ±16.53 10.43 ±3.06對照組 36 59.46 ±12.52 286.51 ±16.24 13.45 ±3.51 t - 3.982 13.371 3.891 P - 0.000 0.000 0.000

5.2 2 組手術(shù)并發(fā)癥比較:觀察組患者手術(shù)并發(fā)癥總發(fā)生率為2.78%,比對照組的16.67%少,統(tǒng)計學意義成立(P＜0.05)。 見表2。

表2 2 組手術(shù)并發(fā)癥比較(n,%)

討 論

踝關(guān)節(jié)是人體較為重要的關(guān)節(jié)之一,起到了負重的作用,而踝關(guān)節(jié)骨折也是外科常見的病癥,根據(jù)相關(guān)報道顯示[4],我國每年因踝關(guān)節(jié)骨折住院的患者呈現(xiàn)增長態(tài)勢,年發(fā)病率大約為0.18%。 通常情況下,踝關(guān)節(jié)骨折的機制復雜,創(chuàng)傷類型也比較多,踝關(guān)節(jié)治療的最終目標在于,幫助患者恢復自身的承重能力,避免出現(xiàn)永久性創(chuàng)傷。 踝關(guān)節(jié)損傷屬于復合損傷范疇,脛骨向前與距骨向后的暴力行為會導致單一的后踝骨折,但這種情況比較少見。 因為踝關(guān)節(jié)是人體的負重關(guān)節(jié),很多學者的共識是在治療過程中實現(xiàn)解剖學復位成為最終的治療目的。 如果踝關(guān)節(jié)骨折涉及到患者的后踝時,如復位效果不理想,可能會出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎,不僅造成日后的行走困難、疼痛,還會喪失踝關(guān)節(jié)的大部分功能。 臨床研究發(fā)現(xiàn)[5],相比于雙踝骨折,后踝骨折發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的概率會更高。 相關(guān)學者研究發(fā)現(xiàn)[6],后踝骨折損傷嚴重的患者,將會有35%的概率引發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎,但雙踝骨折的發(fā)生概率不到5%。

現(xiàn)階段,關(guān)于后踝骨折的分型還沒有國際標準,相關(guān)學者通過CT 檢后對其進行分型,可將其分為3個類別,分別是I 型、Ⅱ型、Ⅲ型。 I 型:后外側(cè)斜型。該型后踝骨折發(fā)生率最高,根據(jù)影像資料歸納發(fā)現(xiàn),發(fā)生率高達67%,多發(fā)生在人體脛骨遠端后外側(cè)區(qū)域的三角形骨折塊;Ⅱ型:內(nèi)側(cè)延伸型,該型的發(fā)生率次之,大約在19%,指脛骨遠端后外側(cè)結(jié)節(jié)處,并向內(nèi)踝處延伸,多發(fā)生于內(nèi)、外踝的三踝骨折,同時也包括脛骨骨折塊,也就是后外側(cè)骨折塊與后內(nèi)側(cè)骨折塊;Ⅲ型:小骨塊型,發(fā)生率最低,大約在14%左右,包括數(shù)個骨片脛骨所發(fā)生的后唇骨折。 因為后踝骨折通常以雙踝或者3 踝骨折的部分形式出現(xiàn),所以傳統(tǒng)的手術(shù)方式通常使用改良的內(nèi)、外踝切口,內(nèi)、外踝顯露后固定后踝。 根據(jù)患者后踝骨折塊的實際位置選擇切口方向,切口長度通常比標準切口略長,只有先行修復后踝,才可以充分利用內(nèi)、外踝骨折斷端的窗口作用,實現(xiàn)后踝的局部顯露。 該種切開復位的方式的術(shù)野廣,后踝解剖復位的難度較低,能夠更為直接地改善復位不良所導致的創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎,粉碎性后踝骨折的患者較為適用此法。 然而,手術(shù)過程增加了切開長度,且軟組織的剝離磨損程度也較為明顯,嚴重地影響了腓骨與后踝骨折塊的血運功能,降低了下脛腓聯(lián)合結(jié)構(gòu),給患者康復帶來了消極影響,同時感染概率也會大幅提升。 隨著醫(yī)療水平的不斷進步,后踝骨折的手術(shù)方式也在不斷更新。 根據(jù)相關(guān)文獻資料顯示[7],在踝關(guān)節(jié)骨折中,如果患者后踝發(fā)生骨折,因而,下脛腓后與韌帶的保持情況較為樂觀。 如果外踝骨折遠斷端出現(xiàn)移位,后踝骨折塊也會在后聯(lián)合韌帶的牽拉下出現(xiàn)移動。 所以,在外踝復位時,后踝也隨之復位,間接地支持了后踝間接復位,可以采取微創(chuàng)經(jīng)皮固定的治療方式。 利用微小切口實現(xiàn)了骨折端的固定與復位,相比于傳統(tǒng)手術(shù)而言,極大程度地保護了骨膜血供與骨折局部軟組織,組織修復提供了理想的空間,極大程度地降低了術(shù)后感染與骨不連的情況的發(fā)生,減少了手術(shù)時間,有助于患者的術(shù)后恢復。 相關(guān)文獻顯示[8],非粉碎性骨折采取微創(chuàng)復位內(nèi)固定的方式治療效果顯著。 踝關(guān)節(jié)骨折通常采取切開復位內(nèi)固定的方式進行治療,使患者的踝關(guān)節(jié)恢復到正常水平。 然而,傳統(tǒng)的切開復位內(nèi)固定的方式,對檢查患者關(guān)節(jié)內(nèi)病變的效果不顯著,導致患者出現(xiàn)術(shù)后慢性疼痛以及其他的并發(fā)癥[9]。 隨著關(guān)節(jié)鏡踝關(guān)節(jié)手術(shù)技術(shù)的不斷發(fā)展,逐漸成為了踝關(guān)節(jié)病癥的最佳診斷與治療方式,尤其在踝關(guān)節(jié)骨折的處理方面,關(guān)節(jié)鏡的優(yōu)勢明顯,主要體現(xiàn)在以下幾個方面:提高對關(guān)節(jié)內(nèi)損傷評價的準確度,不需要將關(guān)節(jié)切開;踝關(guān)節(jié)灌洗與清創(chuàng)能提高患者的康復時間;實現(xiàn)對關(guān)節(jié)內(nèi)復位效果的評估。 但是,在關(guān)節(jié)鏡手術(shù)后,一些后踝關(guān)節(jié)骨折患者,依然存在踝關(guān)節(jié)疼痛、恢復能力差,以及愈合效果不佳等情況,嚴重影響了患者的日常生活與心理狀態(tài)。 在保證踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性中,后踝發(fā)揮著生理力學作用,當發(fā)生踝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)暴力,會造成后踝骨折,影響其生理力學作用。 如果沒有進行有效治療,或是沒有達到理想復位效果,會造成脛骨遠端關(guān)節(jié)平面不平,影響踝關(guān)節(jié)功能恢復效果,甚至誘發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎,降低患者預后效果。 關(guān)節(jié)鏡空心釘內(nèi)固定是最佳的手術(shù)方式,能讓骨折復位,為骨折愈合創(chuàng)造良好條件,不過關(guān)節(jié)鏡屬于高精密度儀器,術(shù)中要做好手術(shù)室護理,才能降低手術(shù)風險,保證手術(shù)順利進行,提高手術(shù)質(zhì)量,為減少術(shù)后并發(fā)癥、加速康復奠定基礎(chǔ)。 綜合性手術(shù)室護理配合是全面性的護理模式,強調(diào)巡回護士和器械護理在術(shù)中的作用,要求其熟知踝關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)、手術(shù)流程,熟練掌握儀器、器械使用方法,術(shù)中能與醫(yī)生默契配合,以縮短手術(shù)時間,降低手術(shù)風險,避免留下隱患。 同時,在患者的手術(shù)過程中,應加強手術(shù)室綜合護理,堅持以患者為中心,提高整體的護理服務水平。 術(shù)前加強與患者之間的有效溝通,了解患者的心理需求,進而提高護理的安全性。 在本次研究中,觀察組比對照組有著較短的手術(shù)時間、較少的手術(shù)出血量、較短的愈合時間,以及較低的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率,統(tǒng)計學意義成立(P＜0.05)。 結(jié)果證實,綜合性手術(shù)室護理配合不僅能保證手術(shù)有序展開,提高手術(shù)質(zhì)量,縮短手術(shù)時間、減少術(shù)中出血,同時還有助于降低術(shù)后畸形愈合、骨不連、關(guān)節(jié)內(nèi)感染、切口感染等并發(fā)癥發(fā)生率,讓切口和骨折端更快愈合,獲得良好的預后效果;觀察組患者手術(shù)并發(fā)癥總發(fā)生率為2.78%,比對照組的16.67%少,統(tǒng)計學意義成立(P＜0.05)。 結(jié)果證實,綜合性手術(shù)室護理模式為患者營造良好的手術(shù)環(huán)境,患者在無菌、安全的環(huán)境開展臨床手術(shù),不僅能提高手術(shù)的治療效果,還能降低手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生概率,減少患者術(shù)后痛苦,降低治療費用,為日后的康復奠定了基礎(chǔ)。

綜上所述,在關(guān)節(jié)鏡空心釘內(nèi)固定手術(shù)治療后踝骨折患者的過程中,采取綜合性手術(shù)室護理,熟練掌握儀器、器械使用方法,能保證手術(shù)成功進行。 術(shù)中,加強與醫(yī)師的配合,能有效縮短手術(shù)時間,降低手術(shù)風險,降低并發(fā)癥的發(fā)生概率,實現(xiàn)患者術(shù)后更快更好的恢復,值得臨床推廣以及借鑒。