馬寶軍,劉自明,王 磊,顧成剛

股骨粗隆間骨折是常發(fā)生于老年人的一種損傷，隨著社會人口老齡化不斷加深，股骨粗隆間骨折的發(fā)生率呈上升趨勢[1]。既往股骨粗隆間骨折主要以保守治療為主，但研究發(fā)現(xiàn)，對于合并有多種內(nèi)科疾病的老年患者，保守治療復(fù)位不佳，骨折愈合慢[2]。目前國內(nèi)外的專家學(xué)者通過研究，得出手術(shù)治療的預(yù)后、并發(fā)癥和病死率均低于對照組[3-4]，臨床常用的手術(shù)方法主要有股骨近端髓內(nèi)釘(PFNA)內(nèi)固定、鎖定鋼板內(nèi)固定等。為探尋對老年股骨粗隆間骨折患者創(chuàng)傷更小、恢復(fù)更快的治療方法，本研究對閉合復(fù)位PFNA內(nèi)固定用于75歲以上股骨粗隆間骨折患者的微創(chuàng)性及療效進行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2021年1月至2022年1月本院收治的70例股骨粗隆間骨折患者為研究對象，均符合股骨粗隆間骨折的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，通過X線等影像學(xué)技術(shù)檢查確診。采用閉合復(fù)位PFNA內(nèi)固定術(shù)治療為觀察組35例，采用切開復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)治療對照組為35例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。本研究均獲我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥75歲；②手術(shù)治療耐受良好；③美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級為Ⅰ～Ⅱ級；④單側(cè)骨折；⑤新鮮骨折，病程≤7d；⑥患者或其家屬知情同意，簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他部位骨折；②合并認(rèn)知功能障礙和精神疾??；③合并免疫系統(tǒng)疾病、血液系統(tǒng)疾??；④骨結(jié)核或骨腫瘤等病理性骨折；⑤合并心、肺、腎、肝等嚴(yán)重器質(zhì)性病變；⑥失訪、臨床資料不完整者。

1.4 方法：觀察組患者采用閉合復(fù)位PFNA內(nèi)固定術(shù)治療。麻醉滿意后患者仰臥于牽引床上，患側(cè)內(nèi)收10～15 °，C臂透視下了解骨折端的移位方向及移位距離，根據(jù)具體情況調(diào)整牽引力度。牽引復(fù)位時用力適中，避免造成血管和肌肉損傷，若遇復(fù)位困難者，則使用器械輔助復(fù)位。取大轉(zhuǎn)子頂點向肢體近端做長約5 cm切口，依次切開直至暴露大轉(zhuǎn)子頂點位置。自大轉(zhuǎn)子頂點前外1/3處為進針點，插入導(dǎo)針，于C型臂X線透視下調(diào)整導(dǎo)針深度，確認(rèn)導(dǎo)針位置良好，擴大開口，沿導(dǎo)針方向進行擴髓。旋轉(zhuǎn)安裝髓內(nèi)釘，透視下位置滿意后確認(rèn)股骨頸的前傾角，股骨頸內(nèi)打入導(dǎo)向針，透視下確認(rèn)深度合適后安裝螺旋刀片，置入遠端鎖釘，再次確認(rèn)骨折部復(fù)位滿意、固定牢靠后置管引流，沖洗逐層縫合切口。對照組患者采用切開復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)治療。麻醉滿意后患者取仰臥位于可透視手術(shù)床上，采用外側(cè)入路，取以骨折端為中心作一縱向切口，必要時延長切口，依次切開皮膚、皮下及肌肉組織，注意保護肌肉血管避免損傷。切開至顯露粗隆間骨折部及股骨近端，進行手法牽引復(fù)位，以克氏針臨時固定，于C型臂X線透視下確定骨折復(fù)位滿意，注意保護骨塊血運及骨膜。選擇合適的股骨近端解剖鎖定鋼板及螺釘內(nèi)固定，再次C臂機透視確認(rèn)骨折復(fù)位、鋼板螺釘固定良好。確認(rèn)骨折固定牢固，放置引流管，逐層縫合包扎切口。所有患者術(shù)后均進行常規(guī)預(yù)防感染、抗骨質(zhì)疏松及預(yù)防下肢深靜脈血栓形成治療，并于術(shù)后進行膝、踝關(guān)節(jié)主動屈伸鍛煉及股四頭肌等長收縮康復(fù)鍛煉。

1.5 觀察指標(biāo)：比較2組圍術(shù)期手術(shù)前后血液指標(biāo)，采用美國貝克曼公司Array360型全自動特種蛋白分析儀及配套試劑盒，按照比色法檢測血紅蛋白；采用美國貝克曼公司DxH 600型血細胞分析儀及配套試劑盒檢測血細胞比容，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測D-二聚體和纖維蛋白原水平。比較2組手術(shù)前后髖關(guān)節(jié)功能及活動能力，采用Harris評分評估髖關(guān)節(jié)功能情況，量表包括關(guān)節(jié)活動度、關(guān)節(jié)功能、疼痛、關(guān)節(jié)畸形，總分0～100分，得分越高提示髖關(guān)節(jié)恢復(fù)越好[6]；日常生活活動能力采用改良Barthel指數(shù)評估，包括進食、洗澡、修飾、穿衣、控制大小便、如廁、床椅轉(zhuǎn)移、平地移動、上樓梯，總分100分，得分越高提示生活能力越好[7]。比較2組并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法：采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較：觀察組患者手術(shù)時間、術(shù)后下床時間、術(shù)后住院時間、骨折愈合時間均顯著短于對照組(P<0.05)，術(shù)中出血量、手術(shù)切口長度、術(shù)后引流量均顯著低于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 2組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較

2.2 2組患者手術(shù)前后血液指標(biāo)比較：2組患者術(shù)后3 d血紅蛋白、血細胞比容水平顯著低于術(shù)前(P<0.05)；觀察組術(shù)后3 d血紅蛋白、血細胞比容水平高于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 2組患者手術(shù)前后血液指標(biāo)比較

2.3 2組患者手術(shù)前后Harris、Barthel評分比較：2組術(shù)后1個月Harris、Barthel評分顯著高于術(shù)前(P<0.05)，術(shù)后6個月Harris、Barthel評分顯著高于術(shù)前及術(shù)后1個月(P<0.05)；觀察組術(shù)后1、6個月Harris、Barthel評分顯著高于對照組(P<0.05)，見表4。

表4 2組患者手術(shù)前后Harris、Barthel評分比較(分，

2.4 2組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較：觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為5.71%，對照組為22.86%，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表5。

表5 2組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討論

股骨粗隆間骨折是老年常見的骨折之一，發(fā)生率較高[8]。老年患者多伴有骨質(zhì)疏松，且合并有多種內(nèi)科疾病，保守治療復(fù)位不佳，且骨折愈合慢，甚至骨折不愈合，長期臥床會導(dǎo)致褥瘡、肺炎、泌尿系感染及下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥發(fā)生，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[9]。對于可以耐受手術(shù)治療的老年股骨粗隆間骨折患者應(yīng)盡早地進行外科手術(shù)治療，使患者可以盡早恢復(fù)患肢功能，減少并發(fā)癥及死亡發(fā)生[10]。而目前各種手術(shù)方法療效不盡相同,臨床對手術(shù)方法的選擇并未達成一致。

閉合復(fù)位PFNA內(nèi)固定及股骨近端解剖鎖定鋼板內(nèi)固定是臨床比較先進且常用的手術(shù)方式，而以鋼板類內(nèi)置物為主的治療方法，雖固定牢固，但通常手術(shù)切口較長、創(chuàng)傷大，大部分患者術(shù)后仍需要長期臥床，不利于早期康復(fù)[11]。隨著PFN等內(nèi)固定材料的發(fā)展更替，目前股骨近端閉合復(fù)位PFNA內(nèi)固定成為臨床較為理想的內(nèi)固定方式[12]。本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時間、術(shù)后下床時間、術(shù)后住院時間、骨折愈合時間均顯著短于對照組，且術(shù)中出血量、手術(shù)切口長度、術(shù)后引流量均顯著低于對照組，表明閉合復(fù)位PFNA內(nèi)固定術(shù)較切開復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)更為微創(chuàng)，患者失血量更低，術(shù)后恢復(fù)更快。血液指標(biāo)方面，2組術(shù)后血紅蛋白、紅細胞壓積水平均顯著低于術(shù)前，觀察組術(shù)后血紅蛋白、血細胞比容水平顯著高于對照組，這也證實了閉合復(fù)位PFNA內(nèi)固定術(shù)對老年患者血液系統(tǒng)影響較小，體現(xiàn)了手術(shù)微創(chuàng)的優(yōu)勢。PFNA術(shù)是髓內(nèi)固定，以螺旋刀片代替?zhèn)鹘y(tǒng)螺釘，屬于微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)，手術(shù)中無須對軟組織及骨折端剝離，較好地保護了骨折處生物環(huán)境，對促進骨折愈合具有價值。閉合復(fù)位PFNA內(nèi)固定術(shù)手術(shù)操作簡單，切口短，術(shù)中出血少，有利于術(shù)后早期恢復(fù)。

本研究顯示，觀察組術(shù)后1、6個月Harris、Barthel評分顯著高于對照組，且觀察組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組，表明閉合復(fù)位PFNA內(nèi)固定術(shù)后患者髖關(guān)節(jié)功能及生活活動能力恢復(fù)較切開復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)治療者好，并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險較低，PFNA術(shù)對老年股骨粗隆間骨折患者具有良好的安全性。老年股骨粗隆間骨折患者早期手術(shù)治療的目的是通過內(nèi)固定穩(wěn)定骨折，盡快恢復(fù)功能活動，進行康復(fù)鍛煉，減少長期臥床引起的致命并發(fā)癥[13]。研究顯示，以鋼板為內(nèi)固定的治療方式康復(fù)時間較長，不利于早期負(fù)重，導(dǎo)致治療周期長，且易發(fā)生鋼板斷裂、行走及關(guān)節(jié)功能障礙，從而產(chǎn)生并發(fā)癥[14]。PFNA螺旋刀片具有寬大的表面積和逐漸增加的芯直徑，提高了在股骨頭頸處的錨合力，不易發(fā)生股骨頭和股骨頸分離，避免了可能產(chǎn)生的螺釘松動或鎖釘退出，抗切出穩(wěn)定性、抗內(nèi)翻畸形能力及抗旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性較傳統(tǒng)螺釘系統(tǒng)高。

閉合復(fù)位PFNA內(nèi)固定治療75歲以上的老年股骨粗隆間骨折患者可有效促進骨折愈合，手術(shù)較微創(chuàng)，有利于患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)及活動能力早期恢復(fù)，且并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險較低，具有良好的安全性。本文不足之處在于納入樣本量較小，且術(shù)后隨訪時間較短，缺乏對患者遠期療效的評估，今后還需加大樣本量，延長隨訪時間做進一步研究。