李雅萍，劉 麗，張 新

牙本質(zhì)敏感癥是口腔常見臨床癥狀,表現(xiàn)為暴露的牙本質(zhì)對(duì)外界刺激(溫度刺激、機(jī)械刺激或化學(xué)刺激等)產(chǎn)生短而尖銳的疼痛,且不能歸因于其他特定原因引起的牙體缺損或病變[1]。牙本質(zhì)的通透性與牙本質(zhì)敏感癥相關(guān)，敏感牙本質(zhì)的小管處于開放狀態(tài)，管徑明顯增大，牙本質(zhì)通透性增加。基于該理論，目前臨床應(yīng)用的牙本質(zhì)脫敏劑大多通過堵塞或減小牙本質(zhì)小管管徑來降低牙本質(zhì)通透性，達(dá)到治療目的。但由于臨床療效的評(píng)估主要依賴受試者的主觀感受，結(jié)果不能真實(shí)反映口腔材料的脫敏效果，其結(jié)果不容易評(píng)價(jià)和統(tǒng)計(jì)[2]。體外脫敏材料降低牙本質(zhì)通透性是評(píng)價(jià)脫敏材料功效的重要手段,以往用體外評(píng)價(jià)脫敏材料降低牙本質(zhì)通透性的方法，主要是通過掃描電鏡觀察牙本質(zhì)小管口被脫敏材料阻塞情況,并不能直接反映小管通透性降低情況,也沒有量化指標(biāo)[3]。本實(shí)驗(yàn)采用牙本質(zhì)片體外灌注法，測(cè)定四種口腔脫敏材料降低牙本質(zhì)通透性的效果，為臨床脫敏劑的選擇提供重要參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料：Gluma脫敏劑(德國賀利氏，批號(hào)：20409)；極固寧脫敏液(Italmed，意大利，批號(hào)：0373)；氟化鈉(分析純，國藥集團(tuán)化學(xué)試劑有限公司，批號(hào)：F20090624)；舒適達(dá)修復(fù)牙膏(中美史克，371A)；乙二胺四乙酸(EDTA，分析純，合肥工業(yè)大學(xué)化學(xué)試劑廠)；低速鋸(150型，沈陽科晶設(shè)備制造有限公司)；超聲清洗器(上?？茖?dǎo)超聲儀器有限公司)；分析天平(AE240型，感量0.000 01克，METTLER TOLEDO Co，瑞士)；立體顯微鏡(ZOOM-200，上海蔡康光學(xué)儀器有限公司)；厚度計(jì)(H-D10型，上?；C(jī)械四廠)。

1.2 方法

1.2.1 牙本質(zhì)片的制備：收集我院2個(gè)月內(nèi)18～30歲患者因阻生齒拔除的下頜第三磨牙(均獲得患者知情同意),在體視顯微鏡下篩選牙冠完整、無齲、無裂紋的牙齒80顆。用石膏包埋固定牙根(保證牙合平面與水平面平行)后，分別用低速金剛石切割機(jī)自牙冠牙合面向髓腔依次片切牙冠,切割方向與牙體長(zhǎng)軸垂直，厚度為0.6 mm,直到髓角暴露。選取緊鄰髓腔的牙片,磨去其外周釉質(zhì),獲得直徑4.0 mm的圓形牙本質(zhì)片，分別用600#碳化硅水砂紙磨平表面，確保牙本質(zhì)片厚度在(0.50±0.05)mm范圍內(nèi)。牙本質(zhì)片均超聲清洗60 s，吹干表面水分后用17% EDTA溶液(pH7.4)處理牙本質(zhì)片遠(yuǎn)髓面5 min，去離子水沖洗2 min，4 ℃相對(duì)濕潤(rùn)環(huán)境中保存?zhèn)溆谩?/p>

1.2.2 牙本質(zhì)片的通透值測(cè)定：80個(gè)牙本質(zhì)片隨機(jī)分為4組,每組20個(gè)。分別測(cè)定32 cm液壓下每個(gè)牙本質(zhì)片通透值(Lp 1)，測(cè)定時(shí)以蒸餾水作為滲透液體,且牙本質(zhì)片近髓面位于有液壓一側(cè)。牙本質(zhì)片通透性的測(cè)定裝置由恒定的液壓器、試樣固定裝置及微量流速測(cè)定儀組成。試樣固定裝置與液壓器連通，內(nèi)部有兩個(gè)直徑2 mm的“ O”型硅橡膠密封圈,牙本質(zhì)片固定于兩密封圈之間，即可限定測(cè)試液體通過牙本質(zhì)片的面積。恒定液壓器中測(cè)試液體流入固定裝置時(shí)，可在壓力作用下滲透通過牙本質(zhì)片，并經(jīng)過三通管進(jìn)入內(nèi)徑為0.3 mm微量流速測(cè)定儀的流通管，用注射器從三通管向液體內(nèi)注入微小氣泡,氣泡即可被流通管兩端的激光傳感器探測(cè)并記錄。以單個(gè)氣泡通過激光傳感器間的時(shí)間計(jì)算出流速 (μL/min)，再除以牙本質(zhì)片測(cè)定面積(即密封圈直徑),即為牙本質(zhì)通透值(Lp)。計(jì)算公式為L(zhǎng)p =L×S / (t×A)，式中L為氣泡移動(dòng)的距離(cm),S為流通管橫截面積 (cm2),t為氣泡移動(dòng)的時(shí)間(min)，A為牙本質(zhì)片通透面積(cm2)。

1.2.3 口腔脫敏材料的涂布：四種口腔脫敏材料的使用參照以下步驟進(jìn)行。

1.2.3.1 Gluma脫敏劑：氣槍吹干牙本質(zhì)片表面水分,小毛刷棒蘸取少量脫敏液后沿同一方向輕輕涂抹牙本質(zhì)片遠(yuǎn)髓面,30 s后用氣槍吹干牙本質(zhì)片表面。

1.2.3.2 極固寧脫敏液：氣槍吹干牙本質(zhì)片表面水分，小毛刷棒蘸取適量1液，沿同一方向均勻涂抹在牙本質(zhì)片遠(yuǎn)髓面，10 s后再用小毛刷棒蘸取適量2液，均勻涂抹后氣槍吹干表面。

1.2.3.3 75%氟化鈉甘油糊劑： 氣槍吹干牙本質(zhì)片表面水分,小毛刷棒蘸取少量糊劑后沿同一方向輕輕涂抹牙本質(zhì)片遠(yuǎn)髓面，3 min后用氣槍吹干表面。

1.2.3.4 舒適達(dá)修復(fù)牙膏：氣槍吹牙本質(zhì)片表面水分,牙刷蘸取少量牙膏后在牙本質(zhì)片遠(yuǎn)髓面上下刷動(dòng),3 min后用去離子水沖洗表面泡沫，重復(fù)3次。涂布脫敏材料后測(cè)定每個(gè)牙本質(zhì)片的通透值(Lp 2)，測(cè)定方法同前。

2 結(jié)果

使用脫敏劑前，各組牙本質(zhì)片通透值差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；使用脫敏劑后，牙本質(zhì)片通透值均明顯下降，通透值由低到高依次為：Gluma脫敏劑≈極固寧脫敏液<75%氟化鈉甘油糊劑<舒適達(dá)修復(fù)牙膏(P<0.05)，見表1。

表1 四種脫敏材料使用前、后牙本質(zhì)片通透值

3 討論

臨床研究表明，越來越多的患者受到牙本質(zhì)敏感癥的困擾，患病率已高達(dá)89.1%[4]。牙本質(zhì)敏感癥的發(fā)病機(jī)制主要有三個(gè)學(xué)說，其中被廣大學(xué)者們普遍接受的是流體動(dòng)力學(xué)說。其發(fā)生的前提是敏感牙本質(zhì)的小管全程開放，牙本質(zhì)小管內(nèi)組織液受到外界刺激因素的作用發(fā)生快速流動(dòng)，激發(fā)牙髓神經(jīng)的機(jī)械感受器，引起疼痛不適[5]。有研究報(bào)道[6]，牙本質(zhì)敏感部位有80%的牙本質(zhì)小管處于開放狀態(tài)，不敏感區(qū)僅有10%的牙本質(zhì)小管開放。有學(xué)者采用牙本質(zhì)切片技術(shù)觀察比較敏感牙本質(zhì)與正常牙本質(zhì)，結(jié)果顯示不敏感牙本質(zhì)高度礦化，大量結(jié)晶物堵塞牙本質(zhì)小管，其通透性較敏感牙本質(zhì)的通透性低[7]。因此，通過堵塞敏感牙本質(zhì)小管可以降低牙本質(zhì)小管內(nèi)的液體流動(dòng)，降低牙本質(zhì)的通透性，治療牙本質(zhì)敏感癥。有學(xué)者在研究中發(fā)現(xiàn)，敏感性高(通透性強(qiáng))的牙本質(zhì)敏感癥，其脫敏治療的效果較低敏感者(通透性弱)更好[8]。以上研究結(jié)果提示，牙本質(zhì)敏感癥與牙本質(zhì)通透性密切相關(guān)。目前大多學(xué)者通過臨床試驗(yàn)來評(píng)價(jià)口腔脫敏劑的效果，該方法雖然直接，但由于受主觀因素影響大，結(jié)果不易評(píng)價(jià)和量化。因此，在可控的條件下用體外方法評(píng)價(jià)脫敏劑的效果，并與臨床療效觀察結(jié)果相結(jié)合，評(píng)價(jià)更有意義。

為了更好模擬牙本質(zhì)敏感在體情況，本實(shí)驗(yàn)用17%EDTA溶液處理牙本質(zhì)片遠(yuǎn)髓表面5 min，以去除制備牙本質(zhì)片過程中產(chǎn)生的玷污層及玷污層栓，開放牙本質(zhì)小管口[4]。由于牙本質(zhì)敏感癥并不會(huì)引起牙髓腔壓力的增高[9]，故體外測(cè)定液壓選擇32 cm的水壓，該液壓接近正常狀態(tài)下的牙髓腔壓力[10]。本實(shí)驗(yàn)基于灌注法原理，采用自制的牙本質(zhì)通透性測(cè)定裝置測(cè)定通透值，該裝置可以很好地控制影響實(shí)驗(yàn)結(jié)果的因素，提高了實(shí)驗(yàn)結(jié)果的可靠性及其與臨床的相關(guān)性。MORDAN等[11]證實(shí)在體外實(shí)驗(yàn)中模擬了敏感牙本質(zhì)的口腔環(huán)境，其研究結(jié)果的可信度明顯增加。

本實(shí)驗(yàn)通過體外測(cè)定脫敏材料使用前、后牙本質(zhì)通透值的大小，評(píng)價(jià)脫敏材料的效果。結(jié)果表明，四種口腔脫敏材料使用后，牙本質(zhì)通透值均明顯降低，說明四種不同成分的脫敏材料，均能有效降低牙本質(zhì)的通透性。其中Gluma脫敏劑與極固寧脫敏液的效果最好，其次是75%氟化鈉甘油糊劑，舒適達(dá)專業(yè)修復(fù)牙膏脫敏效果相對(duì)較差，該結(jié)果與一些臨床研究相一致[12]。Gluma脫敏劑的主要成分是戊二醛和2-羥基乙基甲基丙烯酸酯(HEMA),其中戊二醛作為典型的蛋白質(zhì)凝固劑，可以凝固牙本質(zhì)小管內(nèi)的蛋白質(zhì)并產(chǎn)生沉淀，堵塞牙本質(zhì)小管，阻止牙本質(zhì)小管內(nèi)液體的流動(dòng)，降低牙本質(zhì)的通透性，達(dá)到脫敏的作用。具有親水性的HEMA可溶于牙本質(zhì)小管液，協(xié)助戊二醛深入牙本質(zhì)小管內(nèi)形成樹脂突，降低牙本質(zhì)小管的通透性[13]。有研究報(bào)道[14]，Gluma脫敏劑阻塞牙本質(zhì)小管的最大深度可達(dá)200 μm，同時(shí)用掃描電鏡(SEM)觀察到，使用Gluma脫敏劑后，牙本質(zhì)表面無明顯沉淀物，但小管內(nèi)形成了以樹脂為主要成分的膜狀結(jié)構(gòu)，該結(jié)構(gòu)有不同程度的堵塞牙本質(zhì)小管。由此可見，Gluma的脫敏效果主要體現(xiàn)在牙本質(zhì)小管內(nèi)膜狀結(jié)構(gòu)的形成，對(duì)牙本質(zhì)表面結(jié)構(gòu)無明顯作用。體外測(cè)定使用Gluma后牙本質(zhì)的通透值，結(jié)果顯示通透值顯著下降。因此可以認(rèn)為，體外定量測(cè)定牙本質(zhì)通透性的方法可以作為評(píng)價(jià)其脫敏效果的手段之一。

極固寧脫敏液是臨床常用脫敏劑，由1、2兩個(gè)液體組成。1液的主要成分是磷酸鉀、碳酸鉀及水，2液的主要成分是氯化鈣、氯化鍶和水。在牙本質(zhì)表面混合兩個(gè)液體時(shí)，磷酸鉀與氯化鈣反應(yīng)生成磷酸鈣、碳酸鈣結(jié)晶沉淀物，堵塞暴露的牙本質(zhì)小管口，減緩牙本質(zhì)小管內(nèi)液體的流動(dòng)，降低牙本質(zhì)的通透性。同時(shí)，釋放的鉀離子作用于牙本質(zhì)小管內(nèi)的牙髓神經(jīng)末梢，干擾神經(jīng)傳導(dǎo)，阻斷神經(jīng)細(xì)胞對(duì)疼痛信號(hào)的傳遞，降低牙髓神經(jīng)敏感性，緩解牙本質(zhì)過敏的癥狀[15]。因此，極固寧具有雙重脫敏效果。目前鈣鹽、鉀鹽、鍶鹽是公認(rèn)的具有脫敏效果的成分，且這些組分均可以與牙本質(zhì)中的羥基磷灰石形成沉淀物[16]，沉積在牙本質(zhì)表面及小管內(nèi)，減小液體的流動(dòng)，降低牙本質(zhì)的通透性。通過SEM也可觀察到，使用極固寧脫敏劑的牙本質(zhì)表面覆蓋大量鱗屑狀結(jié)晶物，減小牙本質(zhì)小管管徑，甚至堵塞牙本質(zhì)小管，降低通透性。

75%氟化鈉甘油糊劑作為口腔科臨床常用藥物，對(duì)軟組織無刺激性，不會(huì)使牙齒變色，應(yīng)用安全方便，既有防齲的功效，又能治療牙本質(zhì)敏感癥。其作用機(jī)制在于75%氟化鈉甘油糊劑中的氟離子進(jìn)入牙本質(zhì)小管內(nèi)，可與牙本質(zhì)結(jié)構(gòu)中的鈣離子結(jié)合形成氟磷灰石晶體，沉積在牙本質(zhì)小管內(nèi)，減少牙本質(zhì)小管的直徑或封閉牙本質(zhì)小管，降低牙本質(zhì)通透性，達(dá)到脫敏作用。同時(shí)氟可以抑制牙本質(zhì)的酸溶解，阻止牙本質(zhì)小管開放，促進(jìn)牙齒的再礦化，降低牙齒的敏感性[17]。

舒適達(dá)專業(yè)修復(fù)牙膏含有Novamin顆粒，其有效成分是單氟磷酸鈉和磷硅酸鈉鈣。其中氟離子與羥基磷灰石形成氟磷灰石晶體沉積在牙本質(zhì)小管內(nèi)，降低牙本質(zhì)通透性，同時(shí)氟可以阻止牙本質(zhì)脫礦，促進(jìn)其再礦化[18]。磷硅酸鈉鈣為無定形磷酸鈣，當(dāng)遇到唾液中的水分會(huì)形成磷酸鈣結(jié)晶物，沉積在暴露的牙本質(zhì)表面或深入到牙本質(zhì)小管內(nèi)部。Novamin顆粒還可持續(xù)釋放磷離子和鈣離子，深度封閉牙本質(zhì)小管，同時(shí)使小管內(nèi)神經(jīng)去極化，降低神經(jīng)興奮性，緩解牙本質(zhì)敏感癥[19]。有研究表明，舒適達(dá)專業(yè)修復(fù)牙膏治療牙本質(zhì)敏感癥的有效率為84.7%[12]。四種口腔脫敏材料均可不同程度的降低牙本質(zhì)的通透值，其中Gluma脫敏劑和極固寧脫敏液降低牙本質(zhì)通透值效果最好。體外灌注法進(jìn)行通透性的測(cè)定，操作簡(jiǎn)單，結(jié)果可量化，能真實(shí)反映脫敏劑使用前、后牙本質(zhì)通透性的變化。體外定量測(cè)定牙本質(zhì)通透性的方法，可以作為評(píng)價(jià)脫敏效果的手段之一。本實(shí)驗(yàn)結(jié)果為今后臨床脫敏劑的選擇使用提供指導(dǎo)意義。