馬永劍,姚艷麗

功能性便秘主要表現(xiàn)為排便困難、排便次數(shù)減少或排便不凈感,老年人由于胃腸肌張力減退、腸道神經(jīng)退行性改變導(dǎo)致結(jié)腸蠕動無力,是功能性便秘的好發(fā)人群。結(jié)腸黑變病(MC)是一種以結(jié)腸黏膜色素沉著為特征的良性可逆性病變,老年人多發(fā),長期便秘及服用刺激性瀉藥是導(dǎo)致本病的主要原因[1],中醫(yī)藥治療在緩解臨床癥狀及改善腸黏膜病理方面均有優(yōu)勢[2]。本研究采用自擬加味奔豚湯聯(lián)合摩腹方法治療老年功能性便秘伴結(jié)腸黑變病取得較好效果,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選取2021年1月至2022年5月我院中醫(yī)科、消化科、老年病科和銀川豐登鎮(zhèn)衛(wèi)生院符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的老年性功能性便秘伴結(jié)腸黑變病患者120例為研究對象,以數(shù)字法隨機(jī)分為西藥組、摩腹組、中藥聯(lián)合摩腹組,每組40例。西藥組患者男19例,女21例,平均年齡(67.2±6.2)歲;摩腹組男17例,女23例,平均年齡(66.8±6.8)歲;中藥聯(lián)合摩腹組男15例,女25例,平均年齡(67.4±7.4)歲,3組患者在性別、年齡以及病情程度上比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 診斷及納入標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1.1 老年功能性便秘的診斷：參照《羅馬Ⅳ功能性胃腸病:腸-腦互動異?！穂3]診斷標(biāo)準(zhǔn)，在排除因器質(zhì)性疾病、藥物或手術(shù)引起的功能性便秘的情況下需滿足以下2項或2項以上。①>25%以上的排便感費(fèi)力;②>25%的排便為干球糞或硬糞(Bristol糞便形狀量表為1～2型);③>25%的排便有不盡感;④>25%的排便有直腸梗阻或阻塞感;⑤>25%的排便需要手法輔助(如手指協(xié)助、盆底支持等);⑥每周自發(fā)排便(SCBM)少于3次。以上癥狀病程至少6個月,且近3個月內(nèi)癥狀持續(xù)存在。另外，不使用瀉藥時很少出現(xiàn)稀便，不符合腸易激綜合征(IBS)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，排除阿片類藥物引起的便秘。

1.2.1.2 結(jié)腸黑變病的內(nèi)鏡診斷標(biāo)準(zhǔn):結(jié)腸黏膜光滑,黏膜內(nèi)見褐色或黑色顆粒狀色素沉著,黏膜呈淺褐色、棕褐色或黑褐色,其間可見乳白色線狀、條索狀或網(wǎng)狀黏膜,整個腸黏膜面呈虎皮樣、龜背樣或網(wǎng)狀條索樣及類似檳榔切面的外觀,邊緣和早期病變?yōu)辄S色或粉紅色,病變累及一個或幾個腸段,甚至全結(jié)腸。

1.2.2 便秘中醫(yī)證候：參照中華中醫(yī)藥學(xué)會脾胃病分會制定的《便秘中醫(yī)診療專家共識意見(2017)》[4]，并結(jié)合臨床為腎虛氣郁型。

1.2.2.1 主癥:①排便為干球糞或硬糞;②排便有不盡感;③排便有直腸梗阻或阻塞感;④腰膝酸軟伴乏力。

1.2.2.2 次癥:①面色皎白;②腹脹;③胸脅滿悶;④小便清長或不利;⑤呃逆或矢氣頻;⑥畏寒肢冷;⑦舌質(zhì)(淡)暗或舌體胖大,苔白,脈弦細(xì)沉弦細(xì)。主癥滿足2項+④,次癥至少滿足5項。

1.2.3 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合診斷標(biāo)準(zhǔn);②年齡60～80歲;③生活可以自理,無肢體功能障礙;④接受本治療方案。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn):①有胃腸道器質(zhì)性疾病,合并嚴(yán)重并發(fā)癥;②患有慢性臟器功能衰竭疾病;③在使用研究藥物前3個月內(nèi)參加過其他藥物研究;④依存性差及有嚴(yán)重精神病、神經(jīng)癥狀者。

1.4 方法:指導(dǎo)患者合理膳食、便秘健康教育等基礎(chǔ)干預(yù),禁用其他與防治便秘有關(guān)的藥物。

1.4.1 西藥組:服用雙歧三聯(lián)活菌膠囊(2粒/次,2次/d,早晚餐后0.5 h服)+莫沙必利片(5 mg/次,3次/d,餐前服用)。

1.4.2 摩腹組:采用腹部按摩法,患者取仰臥位,第一步是臥式八段錦指運(yùn)中宮,第二步摩腹益壽,兩步連續(xù)完成為治療1次,每日1次。

1.4.3 中藥聯(lián)合摩腹組:給予加味奔豚湯，方劑組成：葛根30 g,姜半夏、當(dāng)歸、川芎、赤芍、人參、枳殼、肉蓯蓉各12 g,陳皮、厚樸、生姜各15 g,炙甘草、知母、蘇子各9 g,肉桂、砂仁、黃芩各6 g,丹參18 g。煎服,1劑/d,水濃煎成600 mL,分3次餐后0.5 h溫服,同時行腹部按摩法治療,療程均為60 d。

1.5 觀察指標(biāo):采集患者一般信息及臨床情況,觀察并記錄入組前和治療14、30、60 d后的便秘評分,90 d后的腸鏡檢查情況。

1.6 療效評價標(biāo)準(zhǔn)

1.6.1 便秘評分：參考《便秘癥狀及療效評估量表》[5]。①排便困難、過度用力排便;②糞便性狀;③排便時間(min/次);④下墜、不盡、 脹感;⑤頻率(次/d)；⑥腹脹。每項按癥狀嚴(yán)重程度分為0～3分4個等級,總分18分。

1.6.2 中醫(yī)證候療效：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6],采用尼莫地平法。療效指數(shù)=[(治療前積分-治療后積分)/治療前積分]×100%。計分標(biāo)準(zhǔn)：主癥按無、輕、中、重，分別計為0、2、4、6分;次癥按無、輕、中、重，分別計為0、 1、2、3分,舌與脈象不計分。臨床痊愈，主要癥狀、體征消失或基本消失,療效指數(shù)≥95%;顯效，主要癥狀、體征明顯改善,療效指數(shù)為70%～95%;有效，主要癥狀、體征明顯好轉(zhuǎn),療效指數(shù)為30%～69%;無效，主要癥狀、體征無明顯改善甚至加重,療效指數(shù)<30%?？傆行?(痊愈+顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

1.6.3 結(jié)腸鏡下療效評定標(biāo)準(zhǔn)：參照《大腸肛門病學(xué)》[7]有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。治愈，腸鏡顯示腸黏膜恢復(fù)正常顏色;顯效，腸鏡顯示病變范圍明顯縮小(>1/2 病變范圍),黏膜顏色明顯變淺;有效，腸鏡顯示病變范圍縮小?？傆行?(治愈+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 3組患者治療前后便秘評分：3組患者治療前便秘評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；各組治療后14、30、60 d 便秘評分與治療前對比,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表1。西藥組治療14 d便秘評分優(yōu)于中藥聯(lián)合摩腹組(P<0.05);治療30、60 d時,3組便秘評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表1 3組患者不同治療期便秘評分比較(分,

2.2 3組患者治療前后中醫(yī)證候評分比較：3組患者治療前中醫(yī)證候評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),治療30、60 d評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。中藥聯(lián)合摩腹組治療14、30、60 d評分優(yōu)于治療前(P<0.05)；摩腹組治療30、60 d評分優(yōu)于治療前(P<0.05)；西藥組治療14、30、60 d評分優(yōu)于治療前(P<0.05)，見表2。

表2 3組患者不同時間段中醫(yī)證候評分比較(分,

2.3 3組患者臨床療效比較：治療60 d后,中藥聯(lián)合摩腹組臨床總有效率為100.00%,摩腹組總有效率為42.50%,西藥組總有效率為67.50%，中藥聯(lián)合摩腹組治療有效率高于其余2組(χ2=31.67,P<0.05)，見表3。

表3 3組患者臨床療效比較[n(%)]

2.4 3組患者結(jié)腸鏡下療效比較:治療60 d后,中藥聯(lián)合摩腹組結(jié)腸鏡顯像臨床總有效率為80.00%,摩腹組總有效率為52.50%,西藥組總有效率為65.00%，中藥聯(lián)合摩腹組治療有效率高于其余2組(χ2=14.981,P<0.05)，見表4。

表4 3組患者結(jié)腸鏡顯像療效比較[n(%)]

3 討論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明,老年功能性便秘發(fā)病機(jī)制多與生理功能失調(diào)、內(nèi)分泌失調(diào)、慢性疾病、長期服藥以及老年人隨著年齡增長而改變的生活和飲食習(xí)慣有關(guān)[8],目前西醫(yī)對其治療缺乏行之有效的根治性措施,對瀉劑存在一定依賴性,而長期應(yīng)用瀉藥可引起耐藥,導(dǎo)致發(fā)生MC。對于MC,主要通過改變飲食生活習(xí)慣、進(jìn)食利于排便食物、口服促進(jìn)胃腸動力藥和微生態(tài)制劑等治療，但療效不理想。

老年功能性便秘伴MC,結(jié)合臨床表現(xiàn)屬于中醫(yī)“便秘”或“腸結(jié)”便秘范疇。此病的形成與肝、腎、脾、肺、胃腸等臟腑功能失調(diào)相關(guān)。肝腎精血虧虛，脾腎陽虛，肺脾兩虛，肺胃不降，脾胃虛弱,運(yùn)化無力;肝氣郁結(jié),氣滯血瘀;胃熱脾虛,津液失布,以上種種均可引起大腸傳導(dǎo)失職而窒塞,腸道無液潤澤而枯澀閉結(jié),故而出現(xiàn)便秘伴結(jié)腸黑變,其中與胃腸和腎關(guān)系最為密切。大腸為便秘病位之所在,為傳導(dǎo)之官,大小腸皆屬于胃,胃腸主傳化物出糟粕,腎藏精,主水而司二便。而老年患者“天癸竭,精少,腎臟衰”,MC患者多因便秘而長期使用苦寒瀉劑,久之勢必伐傷陽氣,對于年老者又最易耗傷腎陽[9],所以精血虧虛、腎氣虛,特別是精虛腎陽不足是老年功能性便秘伴結(jié)腸黑變病的重要病機(jī)。老年功能性便秘伴結(jié)腸黑變病患者亦常存在緊張焦慮等情志異常、氣郁不舒的表現(xiàn),臨床研究表明功能性便秘的發(fā)病過程與焦慮、抑郁負(fù)面情緒和較差的社會支持有一定關(guān)系[10],同時焦慮抑郁狀態(tài)下腸道菌群紊亂也易導(dǎo)致便秘發(fā)生[11],因此腎虛氣郁是功能性便秘伴MC常見證型,而補(bǔ)腎解郁則是相應(yīng)的治法。

本研究應(yīng)用加味奔豚湯聯(lián)合摩腹手法進(jìn)行治療,其中加味奔豚湯方由《金匱要略》奔豚湯、《千金要方》蘇子降氣湯、《景岳全書》之濟(jì)川煎合方化裁而成。奔豚湯廣泛應(yīng)用于情志異常疾病,濟(jì)川煎為公認(rèn)治療腎虛便秘之效方,蘇子降氣湯治療陽虛氣逆證,加味奔豚湯以三方化裁。方中肉蓯蓉、丹參、當(dāng)歸、川芎、赤芍、知母,補(bǔ)腎益精,補(bǔ)肝養(yǎng)血潤腸,治肝腎以滋養(yǎng)沖脈,其中肉蓯蓉補(bǔ)腎填精、潤腸通便,對功能性便秘具有明確的防治作用[12]；以蘇子、肉桂、厚樸入于諸藥之中,陰中求陽,引氣歸元,溫陽化氣,且平?jīng)_降氣；葛根、半夏、陳皮、生姜、砂仁、枳殼、炙甘草、人參調(diào)理脾胃沖和之氣,斡旋中焦,升降氣機(jī),兼解氣郁,共湊補(bǔ)腎解郁、溫潤通便之功。采用的摩腹手法,取自臥式八段錦之指運(yùn)中宮和摩腹益壽,指運(yùn)中宮手法作用于胃脘部,從上脘推運(yùn)至下脘,分氣于兩脅,運(yùn)脾而通行腑氣;摩腹益壽又名溫陽丹田,扶助腎陽之氣,摩腹療法配合直腸刺激治療老年便秘患者的作用十分顯著,能夠改善其便秘癥狀,提升其生活質(zhì)量[13]。推拿結(jié)合八段錦功法鍛煉對患者中醫(yī)癥狀、生活質(zhì)量以及在隨訪過程中長期療效的改善上效果更好,對鞏固推拿法的療效及預(yù)防復(fù)發(fā)大有裨益[14]。因此，本方案采用兩種手法相結(jié)合補(bǔ)瀉兼顧,聯(lián)合中藥更能提高通便功用,補(bǔ)腎填精,行氣解郁通腑,標(biāo)本兼治。

本研究比較西藥、摩腹、中藥聯(lián)合摩腹手法對功能性便秘伴MC的治療,從患者便秘情況分析,三種方法治療后均較治療前改善,治療14 d后,西藥組便秘分值最低,便秘改善情況優(yōu)于摩腹組和中藥聯(lián)合摩腹組(P<0.05)；治療30、60 d后,中藥聯(lián)合摩腹組與西藥組相同,且2組優(yōu)于單純摩腹組(P<0.05),對于便秘的改善情況未顯現(xiàn)出明顯優(yōu)勢?？紤]與老年性功能性便秘患者常口服瀉藥導(dǎo)致腸道菌群失調(diào),而雙歧桿菌乳桿菌三聯(lián)活菌片聯(lián)合莫沙必利治療可改善患者胃腸道屏障功能和腸道菌群,促進(jìn)腸道蠕動,緩解便秘,同時患者具有一定的瀉藥依賴性及耐藥性,自主排便的恢復(fù)需要較長時間,故短期摩腹手法及中藥治療很難表現(xiàn)出優(yōu)勢。從中醫(yī)證候療效比較,治療14 d后者3組無明顯差異,但治療30、60 d后中藥聯(lián)合摩腹組證候積分明顯低于摩腹組和西藥組,總有效率顯著高于其他2組(P<0.05)。隨訪腸鏡檢查結(jié)果，中藥聯(lián)合摩腹組結(jié)腸黑變病逆轉(zhuǎn)痊愈7例,總有效率明顯高于西藥組和單純摩腹組(P<0.05)。中藥聯(lián)合摩腹組經(jīng)過較長時間治療,一方面促進(jìn)胃腸蠕動,另一方面通過藥物補(bǔ)益肝腎、養(yǎng)血潤腸,改善腸道環(huán)境及經(jīng)脈氣血運(yùn)行,潤養(yǎng)腸道血絡(luò),恢復(fù)大腸傳導(dǎo)之職,使患者逐漸恢復(fù)自主排便功能,重新建立排便生物鐘。本研究結(jié)果表明，不能單純以短期便秘改善情況片面判斷不同治療方案的優(yōu)劣,中藥聯(lián)合摩腹對于老年功能性便秘伴MC，不但可以糾正患者便秘癥狀,還可以逆轉(zhuǎn)結(jié)腸黑變病,長期療效顯著,具有明顯的優(yōu)勢。

老年功能性便秘伴MC是易于反復(fù)的慢性病,不易徹底糾正。本研究采用中藥聯(lián)合摩腹的養(yǎng)生保健功法進(jìn)行干預(yù),傳授患者自我保健功法,有利于患者養(yǎng)成和恢復(fù)自我排便習(xí)慣,逐步擺脫對瀉劑等口服通便中西藥的依賴,從根本上上改變患者腸道情況,且易于操作,經(jīng)濟(jì)實惠,值得推廣應(yīng)用。