謝枝瑾

(福建省屏南縣總醫(yī)院普外科,福建 屏南 352300)

腹股溝疝作為當(dāng)前臨床較為常見(jiàn)的一種外科疾病，其在普通人群中的發(fā)病率約為1.7%[1]。腹股溝疝患者在發(fā)病后其腹腔內(nèi)組織與臟器會(huì)由孔隙、薄弱點(diǎn)等脫離自身所在的正常解剖位置，未能及時(shí)治療的情況下將會(huì)引發(fā)腸梗阻、腸壞死、腸穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥，對(duì)其生命安全造成嚴(yán)重威脅[2]。手術(shù)治療作為腹股溝疝疾病的主要治療方案，開(kāi)放式疝修補(bǔ)術(shù)、腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)等對(duì)該項(xiàng)疾病均有良好療效[3,4]。但當(dāng)前臨床針對(duì)腹股溝疝并無(wú)標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方案，手術(shù)人員仍應(yīng)結(jié)合患者實(shí)際情況選擇合適的手術(shù)類型。本次研究即針對(duì)開(kāi)放性手術(shù)與腹腔鏡手術(shù)的效果進(jìn)行對(duì)比分析，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019-03～2021-03屏南縣總醫(yī)院收治的76例腹股溝疝患者隨機(jī)分組(試驗(yàn)組38例；對(duì)照組38例)。對(duì)照組中男34例、女4例；年齡18～70(48.92±6.86)歲；疾病類型包括直疝2例、斜疝36例；疾病位置包括單側(cè)24例、雙側(cè)14例。觀察組中男32例、女6例；年齡18～68(49.66±8.13)歲；疾病類型包括直疝5例、斜疝33例；疾病位置包括單側(cè)33例、雙側(cè)5例。組間患者資料可比(P>0.05)。本研究得到屏南縣總醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬知情同意。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《成人腹股溝疝診斷和治療指南(2018年版)》中疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②年齡≥18歲；③無(wú)開(kāi)放性手術(shù)與腹腔鏡手術(shù)治療禁忌。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴心臟病、肺部感染、肝硬化、腹水等疾??；②伴高血壓、糖尿病等嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病且未能得到有效控制；③嚴(yán)重瘢痕體質(zhì)。

1.2 治療方法

對(duì)照組采用開(kāi)放性手術(shù)治療。患者硬膜外麻醉，持仰臥位，依照內(nèi)環(huán)體表投影朝向恥骨結(jié)節(jié)方向做4～5cm斜行切口，腹外斜肌腱膜切開(kāi)，在確保髂腹下神經(jīng)、髂腹股溝神經(jīng)未受損傷的情況下將疝囊高位游離，大疝囊在橫斷后行高位結(jié)扎，小疝囊不做處理。充分暴露患者腹膜外脂肪層結(jié)構(gòu)，使用手指完成腹膜前間隙分離并確保分離的間隙內(nèi)側(cè)能直達(dá)腹直肌后側(cè)、內(nèi)下側(cè)能直達(dá)恥骨聯(lián)合后方、外側(cè)能直達(dá)髂前上棘、下方能超越恥骨梳韌帶。經(jīng)內(nèi)環(huán)口將疝修補(bǔ)片置入腹膜前間隙，縫合花瓣與內(nèi)環(huán)口，使用平片完成腹股溝后壁修補(bǔ)。

試驗(yàn)組采用腹膜前腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)治療。患者全身麻醉，持頭低腳高仰臥位且身體偏向健側(cè)傾斜。于臍上做1.0cm弧形切口，建立氣腹并保持氣腹壓為12mmHg，置入10mm套管穿刺器及腔鏡后通過(guò)腔鏡確認(rèn)患者腹腔內(nèi)實(shí)際情況，明確患者腹股溝區(qū)域內(nèi)皺襞、陷窩等結(jié)構(gòu)的實(shí)際情況，分辨疝的類型。于患者兩側(cè)腹直肌外緣與臍平行方向各做0.5cm切口，分別置入5mm套管穿刺器。于疝內(nèi)環(huán)口上方2cm位置，由臍內(nèi)皺襞直至髂前上棘方向?qū)⒏鼓ひ曰⌒吻虚_(kāi)，將腹股溝后間隙充分游離并將腹膜反折，將恥骨膀胱間隙分離并確保內(nèi)側(cè)深度超過(guò)恥骨中線，下方直達(dá)恥骨梳韌帶以下2cm左右。精索腹壁6～8cm，確認(rèn)患者腹腔內(nèi)無(wú)活動(dòng)性出血后置入補(bǔ)片，確保補(bǔ)片展開(kāi)后能夠覆蓋恥骨肌孔、內(nèi)側(cè)超越中線、外側(cè)直達(dá)髂前上棘水平位置、下方超越恥骨梳韌帶。使用可吸收縫合線將腹膜關(guān)閉。解除氣腹后縫合相關(guān)切口。

1.3 觀察指標(biāo)

①手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：如手術(shù)時(shí)間、疼痛程度【時(shí)間為術(shù)后24h，方法為視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)[6]】、下床時(shí)間、住院時(shí)間、經(jīng)濟(jì)費(fèi)用、并發(fā)癥發(fā)生率(如術(shù)后疼痛、術(shù)區(qū)血腫/血清腫等)；②復(fù)發(fā)率：兩組患者均接受6個(gè)月隨訪，統(tǒng)計(jì)兩組隨訪期間復(fù)發(fā)率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組一般手術(shù)指標(biāo)的比較

試驗(yàn)組的手術(shù)時(shí)間、下床時(shí)間、住院時(shí)間比對(duì)照組更短，術(shù)中出血量、疼痛程度比對(duì)照組更低，經(jīng)濟(jì)費(fèi)用更高(P<0.05),見(jiàn)表1；與對(duì)照組比較，試驗(yàn)組的并發(fā)癥發(fā)生率更低(P<0.05),見(jiàn)表2。

表1 兩組患者一般手術(shù)指標(biāo)的比較

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[n=38,n(%)]

2.2 兩組復(fù)發(fā)率的比較

試驗(yàn)組術(shù)后6個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)率為0，對(duì)照組術(shù)后6個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)率為2.63%(1/38)。試驗(yàn)組與對(duì)照組術(shù)后6個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.013，P>0.05)。

3 討論

腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的策略可分為內(nèi)環(huán)口修補(bǔ)(如疝囊高位結(jié)扎術(shù)、內(nèi)環(huán)成形術(shù)等)、腹股溝管修補(bǔ)(如補(bǔ)片無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)、疝環(huán)充填式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)等)、肌恥骨孔修補(bǔ)(開(kāi)放性腹膜前間隙修補(bǔ)術(shù)等)3種[7]。本次研究中所用的開(kāi)放性手術(shù)即為疝囊高位結(jié)扎手術(shù)，能通過(guò)對(duì)疝囊的高位結(jié)扎與間隙的縫合修補(bǔ)有效完成對(duì)腹股溝疝的治療。但傳統(tǒng)開(kāi)放性疝囊高位結(jié)扎手術(shù)在腹股溝疝患者的治療中基于術(shù)中操作等原因，很容易導(dǎo)致患者術(shù)中組織結(jié)構(gòu)損傷、術(shù)后并發(fā)癥等，患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)[8]。而隨著醫(yī)療器械的發(fā)展進(jìn)步以及微創(chuàng)手術(shù)理念的研究應(yīng)用，腹膜前腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)開(kāi)始逐漸應(yīng)用于腹股溝疝患者的治療中，對(duì)改善腹股溝疝患者的治療效果發(fā)揮了積極作用。

腹膜前腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)是一種基于肌恥骨孔和補(bǔ)片修補(bǔ)的疝修補(bǔ)術(shù)，其臨床實(shí)踐中主要步驟可分為置入套管、切開(kāi)腹膜、游離腹膜前間隙、游離處理疝囊、精索腹壁化、放置補(bǔ)片、縫合腹膜7步[9]。與開(kāi)放性手術(shù)比較，腹膜前腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)在腹股溝疝患者治療中的應(yīng)用首先可通過(guò)腹腔鏡器械的使用從不同角度全面清晰的觀察患者腹股溝區(qū)域的組織結(jié)構(gòu)信息，明確疝的類型并以此避免術(shù)中操作不當(dāng)造成患者腹股溝區(qū)域組織結(jié)構(gòu)損傷的問(wèn)題，提升手術(shù)操作的精準(zhǔn)性與可靠性，充分發(fā)揮腹腔鏡手術(shù)中的優(yōu)勢(shì)；其次可通過(guò)不同位置的套管穿刺器完成對(duì)腹膜前間隙的游離和補(bǔ)片修補(bǔ)等操作，充分貫徹微創(chuàng)手術(shù)理念的同時(shí)確保腹股溝疝患者補(bǔ)片修補(bǔ)的全面性和覆蓋性，整體手術(shù)操作較為簡(jiǎn)單，術(shù)后左右腹直肌外緣切口無(wú)需縫合，能有效減少術(shù)中操作對(duì)患者腹部結(jié)構(gòu)的損傷，有利于患者術(shù)后快速康復(fù)。本次研究中試驗(yàn)組的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)除經(jīng)濟(jì)費(fèi)用外均優(yōu)于對(duì)照組，復(fù)發(fā)率也更低，說(shuō)明腹膜前腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)在腹股溝疝患者的治療中，相較于開(kāi)放性手術(shù)在手術(shù)時(shí)間、術(shù)后疼痛、術(shù)后恢復(fù)等方面確實(shí)存在顯著優(yōu)勢(shì)，但仍需結(jié)合患者實(shí)際情況靈活選擇。相關(guān)研究亦證實(shí)：腹膜前腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)在腹股溝疝患者的治療中有術(shù)后疼痛低、瘢痕滿意度高、生活質(zhì)量好等多方面優(yōu)勢(shì)[10～12]。

綜上所述，腹膜前腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)相較于開(kāi)放性手術(shù)在腹股溝疝患者的治療中經(jīng)濟(jì)費(fèi)用更高，但在手術(shù)時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥等發(fā)生率等手術(shù)指標(biāo)上的表現(xiàn)更好，值得積極選擇。