孫霞

夏津縣人民醫(yī)院心內(nèi)二科，山東德州 253200

急性心肌梗死的發(fā)生多因冠狀動(dòng)脈斑塊不穩(wěn)定破裂而導(dǎo)致血小板聚集及粘附功能增強(qiáng)，從而形成血栓，阻塞血管腔，并誘發(fā)心肌壞死，且具有發(fā)病急、病情進(jìn)展迅速、病死率高等特點(diǎn)[1-2]。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention,PCI）是治療急性心肌梗死的常用方法，經(jīng)PCI治療后可在短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)心肌供血，有助于降低急性心肌梗死患者死亡風(fēng)險(xiǎn)，促使病情轉(zhuǎn)歸[3-4]。但PCI術(shù)后還需持續(xù)服用抗血小板藥物，以降低術(shù)后不良心血管事件發(fā)生率。替格瑞洛現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于PCI術(shù)后治療，但部分急性心肌梗死患者服用后易發(fā)生呼吸困難等不良反應(yīng)，影響其術(shù)后恢復(fù)[5]。鑒于此，本研究回顧性分析2018年6月—2020年11月于夏津縣人民醫(yī)院行PCI治療的120例急性心肌梗死患者的臨床資料，分析急性心肌梗死患者PCI治療后服用替格瑞洛誘發(fā)呼吸困難的相關(guān)影響因素，旨在為指導(dǎo)PCI術(shù)后抗血小板治療提供可靠依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析于本院行PCI治療的120例急性心肌梗死患者的臨床資料。其中男63例，女57例；年齡47~83歲，平均（65.59±3.61）歲；體質(zhì)指數(shù)22.6~29.8 kg/m2，平均（26.76±0.57）kg/m2。行PCI治療后，服用替格瑞洛后發(fā)生呼吸困難患者32例納入呼吸困難組，未發(fā)生呼吸困難患者88例納入無呼吸困難組。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》[6]中急性心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)，為自發(fā)性心肌梗死者；經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影檢查可見血管100%閉塞或次全閉塞，梗死靶血管直徑≥2.5 mm，或有至少兩個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高的心電圖表現(xiàn)等；首次發(fā)病者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：近期或長(zhǎng)時(shí)間服用抗凝藥物者；存在替格瑞洛藥物禁忌證者；有消化道潰瘍史，伴、便血、嘔血者；既往存在腦血管意外者；免疫系統(tǒng)疾病者；血液系統(tǒng)異常者；伴有其他系統(tǒng)惡性腫瘤者；病歷資料不全者；有PCI禁忌證者。

1.3 方法

所有患者PCI術(shù)后均要求服用180 mg替格瑞洛（國藥準(zhǔn)字J20171077，規(guī)格：90 mg/片）及300 mg阿司匹林腸溶片（國藥準(zhǔn)字J20171021，規(guī)格：0.1 g/片），維持劑量為替格瑞洛90 mg/次，2次/d，阿司匹林100 mg/次，1次/d。同時(shí)收集所有患者的臨床資料，包括一般資料（性別、年齡、既往病史）、心功能水平[左心室舒張末期內(nèi)徑（left ventricular enddiastolic diameter, LVEDD）、左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction, LVEF）]、心肌梗死類型[非ST段抬高型心肌梗死（non-ST segment elevation myocardial infarction, NSTEMI）、急性ST抬高型心肌梗 死（ST segment elevation myocardial infarction,STEMI）]、冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)（單支、雙支、多支）、病變位置[右冠狀動(dòng)脈（right coronary artery, RCA）、左主干（left main coronary artery, LM）、左回旋支（left circumflex artery, LCX）、左前降支（left anterior de?scending, LAD）]、植入支架數(shù)量等。

1.4 觀察指標(biāo)

分析PCI術(shù)后服用替格瑞洛誘發(fā)呼吸困難發(fā)生情況，另分析影響急性心肌梗死患者PCI術(shù)后服用替格瑞洛誘發(fā)呼吸困難的單因素及多因素。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（）表示，組間差異比較進(jìn)行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，組間差異比較進(jìn)行χ2檢驗(yàn)；將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素建立Logistic回歸模型，計(jì)算OR值（95%CI），進(jìn)行多因素分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 呼吸困難發(fā)生情況

行PCI治療后服用替格瑞洛后有32例患者發(fā)生呼吸困難，呼吸困難發(fā)生率為26.67%（32/120），將發(fā)生呼吸困難患者32例納入呼吸困難組，未發(fā)生呼吸困難患者88例納入無呼吸困難組。

2.2 急性心肌梗死患者PCI術(shù)后服用替格瑞洛后發(fā)生呼吸困難單因素分析

呼吸困難組高血壓、心源性休克、NSTEMI發(fā)生率均高于無呼吸困難組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 急性心肌梗死患者PCI術(shù)后服用替格瑞洛后發(fā)生呼吸困難的單因素分析

2.3 急性心肌梗死患者PCI術(shù)后服用替格瑞洛后發(fā)生呼吸困難多因素分析

多因素分析顯示，高血壓、NSTEMI、心源性休克是影響急性心肌梗死患者介入治療后服用替格瑞洛誘發(fā)呼吸困難的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05）。見表2、表3。

表2 多因素分析賦值

表3 急性心肌梗死患者PCI術(shù)后服用替格瑞洛后發(fā)生呼吸困難的多因素分析

3 討論

急性心肌梗死發(fā)病的關(guān)鍵因素在于血小板被大量激活，而再灌注損傷是誘發(fā)心肌梗死的重要原因。為緩解再灌注損傷，于患者發(fā)病12 h內(nèi)行再灌注治療有助于恢復(fù)正常的血流灌注，縮小梗死面積，大大提升患者生存率[7]。PCI治療能有效增加心肌灌注，或改善患者心功能，但PCI術(shù)后需長(zhǎng)時(shí)間服用抗血小板藥物，以降低不良心血管事件發(fā)生率[8]。

替格瑞洛為血小板聚集抑制劑，為腺苷二磷酸受體拮抗劑，可作用于血小板表面的P2Y12受體，通過降低血小板中的環(huán)磷酸腺苷（cyclic adenosine monophosphate, cAMP）水平拮抗血小板活化及聚集。替格瑞洛經(jīng)口服后于肝臟內(nèi)進(jìn)行分解，且藥物吸收速度較快，血藥濃度升高迅速，30 min內(nèi)便可起效，2 h達(dá)到峰值，且于給藥后24 h內(nèi)及維持治療階段血小板抑制率較高[9-10]。本研究結(jié)果顯示，呼吸困難組高血壓、心源性休克、NSTEMI發(fā)生率均高于無呼吸困難組（P<0.05），多因素分析顯示，高血壓（β=0.971，OR=2.640，95%CI=1.120~6.221）、NSTEMI（β=1.466，OR=4.333，95%CI=1.707~11.003）、心源性休克（β=2.453，OR=11.629，95%CI=4.539~29.792）是影響急性心肌梗死患者介入治療后服用替格瑞洛誘發(fā)呼吸困難的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05）。替格瑞洛誘發(fā)呼吸困難的機(jī)制在于藥物引發(fā)的腺苷濃度升高，經(jīng)抑制平衡型的核苷酸轉(zhuǎn)運(yùn)體而達(dá)到抑制腺苷重吸收的目的。而合并高血壓患者服用替格瑞洛后發(fā)生呼吸困難概率較高，可能與腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)發(fā)生慢性改變等因素密切相關(guān)，若血管緊張素受體發(fā)生過度表達(dá)，極易導(dǎo)致心肌纖維化或內(nèi)皮功能障礙，引發(fā)呼吸困難[11-12]。NSTEMI是應(yīng)用替格瑞洛的急性心肌梗死患者PCI術(shù)后發(fā)生不良反應(yīng)的重要危險(xiǎn)因素，且心源性休克是導(dǎo)致急性心肌梗死患者早期死亡的主要原因，因梗死面積較大，加之心臟泵血功能受損，心排出量下降，造成心肌周圍組織循環(huán)灌注不足，增加患者早期死亡風(fēng)險(xiǎn)[13-14]。高翔等[15]研究人員分析替格瑞洛治療急性心肌梗死經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后的不良反應(yīng)及影響因素，結(jié)果顯示，36.24%的患者出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)，1年內(nèi)出血事件發(fā)生率可達(dá)30.87%，其中次要出血占86.96%，主要出血占13.04%，呼吸困難發(fā)生率為5.37%。多因素分析顯示，出血事件是急性心肌梗死患者PCI術(shù)后應(yīng)用替格瑞洛減量或停藥的影響因素（OR=0.384，95%CI：12.014~416.843），其他還包括急性非ST抬高型心肌梗死（OR=0.222，95%CI：0.083~0.593）、高血壓（OR=0.384，95%CI：0.163~0.907）、植入支架總長(zhǎng)度>40 mm（OR=0.191，95%CI：0.050~0.736）、心源性休克（OR=0.090，95%CI：0.009~0.898），提示急性心肌梗死患者行PCI術(shù)后應(yīng)用替格瑞洛可引發(fā)高出血的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于存在高危因素患者需給予積極的個(gè)體化評(píng)估以降低并發(fā)癥發(fā)生率。這與本研究結(jié)果相一致。

綜上所述，高血壓、NSTEMI、心源性休克是影響急性心肌梗死患者介入治療后服用替格瑞洛誘發(fā)呼吸困難的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，在PCI前需進(jìn)行個(gè)體化評(píng)估，制訂合理的抗血小板治療方案，以降低呼吸困難發(fā)生率。