冷靜 ，孫啟東，王孝佳，董陽(yáng) ，韓麗麗，陳芳

1.吉林市化工醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科一病區(qū)，吉林吉林 132021；2.攀枝花市中心醫(yī)院，四川攀枝花 617000

在臨床上，缺血性腦卒中是由血栓梗阻或血管狹窄而使血管閉塞所導(dǎo)致，而后循環(huán)腦梗死主要以椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)廣泛梗阻，導(dǎo)致相應(yīng)供血區(qū)域神經(jīng)組織發(fā)生缺血而導(dǎo)致的腦梗死[1]。由于后循環(huán)相應(yīng)供血區(qū)域?yàn)楹粑袠?、循環(huán)中樞神經(jīng)系統(tǒng)，因而，后循環(huán)腦梗死發(fā)生后，患者重要神經(jīng)功能顯著受損，導(dǎo)致其致殘和致死的概率相比常規(guī)腦梗死顯著上升。雖然此類患者若是能夠得到及時(shí)科學(xué)救治后可獲得相對(duì)較好的預(yù)后，但是諸多患者由于各種因素容易延誤治療最佳時(shí)機(jī)，超出溶栓時(shí)間窗，對(duì)于此類患者，臨床上仍需盡一切努力為其實(shí)施切實(shí)有效的干預(yù)，以促進(jìn)其血管再通。選擇吉林市化工醫(yī)院2019年5月—2021年11月確診并收治的124例急性后循環(huán)腦梗死患者，開(kāi)展急性后循環(huán)腦梗死超出溶栓時(shí)間窗患者的專項(xiàng)干預(yù)研究，為其應(yīng)用阿加曲班并氯吡格雷進(jìn)行治療，效果顯著，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(guò)。研究對(duì)象為本院確診并收治的124例急性后循環(huán)腦梗死患者。所有患者以隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組和對(duì)照組，每組62例。觀察組男38例，女24例；年齡55~74歲，平均（64.12±4.78）歲；發(fā)病時(shí)間 7~38 h，平均（17.45±6.22）h。對(duì)照組男35例，女27例；年齡56~76歲，平均（65.46±5.04）歲；發(fā)病時(shí)間7~35 h，平均（16.72±6.79）h。兩組一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：以中國(guó)急性缺血性腦卒中診療指南（2010）[2]為參考：①經(jīng)頭部磁共振檢查確診為急性后循環(huán)腦梗死，且患者影像學(xué)病灶特征與其癥狀體征基本一致；②患者或其家屬簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①兩周內(nèi)活動(dòng)性出血病患者；②腦出血患者；③嚴(yán)重感染患者；④嚴(yán)重臟器功能不全患者；⑤血液系統(tǒng)疾病患者；⑥嚴(yán)重意識(shí)障礙患者；⑦精神類疾病患者；⑧對(duì)本研究藥物過(guò)敏患者。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組 本組單純給予氯吡格雷（國(guó)藥準(zhǔn)字H20056410，規(guī)格：每片含有效成分75 mg）口服干預(yù)，1片/d，共服藥14 d。

1.3.2 觀察組 本組氯吡格雷方案同對(duì)照組，同時(shí)還應(yīng)用阿加曲班注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字 H20193333，規(guī)格：每20毫升該注射液含阿加曲班10 mg）靜脈泵注治療。阿加曲班給藥第1天及第2天，取120 mL阿加曲班注射液（含有效成分60 mg）與足量生理鹽水配置成500 mL的注射液，應(yīng)用自動(dòng)輸液泵設(shè)置24 h內(nèi)均勻完成給藥。阿加曲班給藥第3~7天，取20 mL阿加曲班注射液（含有效成分10 mg）與250 mL生理鹽水充分混勻并配置成注射液，分2次泵入患者體內(nèi)，泵注50%劑量/次，3 h/次，兩次給藥間隔12 h。即阿加曲班合計(jì)給藥7 d，氯吡格雷合計(jì)給藥14 d。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 臨床療效 依照神經(jīng)功能缺損評(píng)分（National Institute of Health Stroke Scale, NIHSS）[3]評(píng)價(jià)臨床療效。①基本痊愈：治療后患者NIHSS評(píng)分降至治療前的10%以下（含10%）；②顯效：治療后患者NIHSS評(píng)分降至治療前的10%以上（不含10%），且低于治療前的50%（含50%）；③有效：治療后患者NIHSS評(píng)分降至治療前的50%以上（不含50%）、且低于治療前的80%（含80%）；④無(wú)效：治療后患者NIHSS評(píng)分改善幅度低于治療前的20%?？傆行?（基本痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100.00%。

1.4.2 評(píng)分指標(biāo) 對(duì)比兩組治療前后的NIHSS評(píng)分及Barthel指數(shù)（Barthel Index, BI）[4]。NIHSS評(píng)分區(qū)間在0~42分之內(nèi)，患者得分越高提示神經(jīng)缺損水平越顯著；Barthel指數(shù)評(píng)分區(qū)間在0~100分之內(nèi)，患者得分越高提示其日常生活能力越好。

1.4.3 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) 對(duì)比兩組凝血酶時(shí)間（trombin time，TT）、凝血酶原時(shí)間（prothrombin time, PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（activeated partial thromboplast?ing time, APTT）及血小板計(jì)數(shù)（platelet count, PLT）水平。觀察時(shí)間為治療前（T0）、治療第1天（T1）、治療第2天（T2）、停藥第3天（T3）。

1.4.4 不良反應(yīng) 觀察對(duì)比兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以（）表示，組間差異比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分率（%）表示，組間差異比較χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較

觀察組總有效率（85.48%）顯著高于對(duì)照組（62.90%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組療效對(duì)比[n(%)]

2.2 兩組評(píng)分指標(biāo)比較

兩組治療前NIHSS評(píng)分及BI指數(shù)對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后兩組NIHSS評(píng)分及BI指數(shù)相比治療前顯著改善，且觀察組與對(duì)照組相比改善幅度更大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組評(píng)分指標(biāo)對(duì)比[()，分]

表2 兩組評(píng)分指標(biāo)對(duì)比[()，分]

組別觀察組（n=62）對(duì)照組（n=62）t值P值NIHSS評(píng)分治療前16.35±2.86 15.73±3.91 1.008 0.315治療后7.65±0.88 10.92±1.52 14.659<0.001 BI指數(shù)治療前55.45±6.13 54.28±5.96 1.078 0.283治療后87.25±4.99 75.28±5.71 12.429<0.001

2.3 兩組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

兩組PLT在各觀察時(shí)段對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組凝血酶時(shí)間、凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血酶原時(shí)間在T0、T2、T3時(shí)段對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；觀察組T1時(shí)段凝血酶時(shí)間、凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血酶原時(shí)間顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)對(duì)比()

表3 兩組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)對(duì)比()

指標(biāo)TT（s）PT（s）APTT（s）PLT（×109/L）時(shí)間T0 T1 T2 T3 T0 T1 T2 T3 T0 T1 T2 T3 T0 T1 T2 T3觀察組（n=62）18.50±3.96 68.34±12.52 18.34±2.66 17.79±2.01 11.25±1.33 15.28±1.69 12.42±1.87 11.21±1.25 25.58±5.36 45.79±8.85 26.29±4.94 25.38±5.07 156.34±23.52 157.63±21.95 156.08±20.64 156.72±21.69對(duì)照組（n=62）17.89±3.88 18.61±2.15 18.21±2.33 18.04±2.27 10.99±1.28 11.26±1.74 12.01±1.63 11.05±1.70 24.76±5.22 25.98±5.67 25.95±5.03 24.55±5.63 155.58±24.38 158.26±25.21 155.58±21.69 155.47±27.63 t值0.866 30.824 0.289 0.649 1.109 13.049 1.301 0.597 0.863 14.840 0.380 0.863 0.177 0.148 0.131 0.280 P值0.388<0.001 0.773 0.518 0.270<0.001 0.196 0.552 0.390<0.001 0.705 0.390 0.860 0.883 0.896 0.780

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

本研究期間全部研究對(duì)象均無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生。

3 討論

當(dāng)前，我國(guó)心腦血管疾病患者群體日漸增加，而此類疾病也已成為我國(guó)發(fā)病率最高的疾病[5]。腦梗死作為心腦血管中最為常見(jiàn)的分支病種，其同樣涵蓋了大量的患病人群[6]。急性腦梗死是由于腦部血管因病理性因素發(fā)生閉塞，導(dǎo)致該阻塞血管相應(yīng)的責(zé)任灌注區(qū)域內(nèi)神經(jīng)組織發(fā)生缺血、缺氧，損害該區(qū)域腦神經(jīng)元細(xì)胞，進(jìn)而誘發(fā)不同程度的神經(jīng)功能缺損，造成語(yǔ)言、吞咽、肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙，從而致殘[7-8]。

后循環(huán)腦梗死是基于腦循環(huán)梗死位置不同而命名的分支病種。腦血管循環(huán)供血系統(tǒng)涵蓋兩個(gè)主干路徑，其中前60%的腦組織供血來(lái)自于頸動(dòng)脈的血管分支，包括大腦前、中、后動(dòng)脈等，大腦皮層及間腦等區(qū)域均由該主干循環(huán)路徑供血，被臨床統(tǒng)稱前循環(huán)；后40%區(qū)域則依靠發(fā)源于椎-基底動(dòng)脈的相關(guān)分支血管供血，供血區(qū)域涵蓋小腦和腦干，該分支系統(tǒng)臨床統(tǒng)稱后循環(huán)[6,9-10]。因而可知，后循環(huán)腦梗死系椎-基底動(dòng)脈相關(guān)分支發(fā)生梗阻性閉塞而導(dǎo)致相應(yīng)區(qū)域缺血、缺氧。而由于后循環(huán)腦梗死供血區(qū)域涵蓋呼吸及循環(huán)中樞，且直接損傷小腦，因而，后循環(huán)腦梗死致殘程度、致殘率、病死率遠(yuǎn)高于前循環(huán)腦梗死，因而，更值得臨床重視。然而，由于后循環(huán)腦梗死診斷難度較大，一方面患者發(fā)病早期常無(wú)嚴(yán)重癥狀體征，因而多被延誤治療，收入醫(yī)院時(shí)常錯(cuò)過(guò)了靜脈溶栓時(shí)間窗。因而，對(duì)此類患者而言，針對(duì)后循環(huán)腦梗死的主要發(fā)病機(jī)制——血小板聚集、凝血功能紊亂、血管內(nèi)皮損傷繼發(fā)血液高凝狀態(tài)[11-13]，給予對(duì)應(yīng)性干預(yù)，同樣可以在很大程度上改善其預(yù)后。

氯吡格雷系血小板聚集抑制劑，該藥能夠阻斷二磷酸腺苷結(jié)合血小板受體的生理病理進(jìn)程，使血小板無(wú)法發(fā)生聚集，從而遏制斑塊蓄積及血栓生成的進(jìn)程。該藥對(duì)血小板受體的拮抗作用顯著，同時(shí)還可遏制其他誘導(dǎo)血小板聚集相關(guān)的激動(dòng)劑，更可顯著遏制血管內(nèi)皮炎癥[14]。阿加曲班系凝血酶抑制劑，該藥進(jìn)入血管內(nèi)，抵達(dá)病灶位置后，可迅速結(jié)合血液內(nèi)及血凝塊內(nèi)的凝血酶，使凝血酶失去生化活性，從而遏制凝血進(jìn)程，即阻斷血栓生成的進(jìn)程并溶解部分血栓，而且可以徹底清除缺血半暗帶內(nèi)殘留的微血栓，從而恢復(fù)缺血區(qū)域的循環(huán)血量。

本研究中，觀察組總有效率（85.48%）顯著高于對(duì)照組（62.90%），治療后觀察組NIHSS評(píng)分及BI指數(shù)改善幅度更大（P<0.05），兩組PLT在各觀察時(shí)段對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組T1時(shí)段TT、PT、APTT顯著高于對(duì)照組（P<0.05），兩組TT、PT、APTT在T0、T2、T3時(shí)段對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），且兩組均無(wú)不良反應(yīng)發(fā)生。這與陳翔等[15]的研究中觀察組治療總有效率（92.59%）高于對(duì)照組（68.52%）的結(jié)果一致。

綜上所述，急性后循環(huán)腦梗死采用氯吡格雷及阿加曲班聯(lián)合干預(yù)的療效確切，可在不擾亂正常凝血功能的前提下顯著遏制患者體內(nèi)的異常高凝狀態(tài)，改善其神經(jīng)功能及生活能力，安全性高，具有顯著的臨床應(yīng)用價(jià)值。