張利江 偉 奇 孫建偉 孟 勇

1.新鄉(xiāng)醫(yī)學院管理學院 河南新鄉(xiāng) 453000

2.新鄉(xiāng)醫(yī)學院公共衛(wèi)生學院 河南新鄉(xiāng) 453000

3.新鄉(xiāng)醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院 河南衛(wèi)輝 453100

“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務”是當前我國乃至全球醫(yī)療服務模式發(fā)展的新方向。[1]作為“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務”的執(zhí)行主體，我國互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院在政策體系的不斷完善下走向了規(guī)范化創(chuàng)新的快車道，特別是公立醫(yī)院籌建的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院(以下簡稱“公立互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院”)已經(jīng)成為主體，占比超過7成(1)該數(shù)據(jù)來源于《2021年中國互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院發(fā)展報告》。。然而，我國公立互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的“互聯(lián)網(wǎng)診療”實際開展狀況卻不盡如人意。由于當前公立互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院管理上缺乏雙渠道醫(yī)生調度經(jīng)驗和相應的激勵措施，互聯(lián)網(wǎng)診療不僅在一定程度上加重了醫(yī)生的工作負擔[2]，而且導致醫(yī)生開展診療的積極性普遍不高。

研究表明，幾乎所有級別的醫(yī)生對互聯(lián)網(wǎng)診療均具有較高的熱情，通常被認為線下診療量趨近飽和、社會地位和收入水平均達到一定程度的專家醫(yī)生也并不例外。[3]同時，醫(yī)生線上線下工作具有極強的內生性及相互作用，開通線上醫(yī)療服務對增加醫(yī)生的線下年診療患者數(shù)和年診療收入有顯著影響。[4-5]可見，公立互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院要提高醫(yī)生開展互聯(lián)網(wǎng)診療的積極性，應精準識別醫(yī)生對開展互聯(lián)網(wǎng)診療的服務偏好，合理安排與激勵醫(yī)生線上診療行為，提高互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的運營效能。

目前，在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療主題下，關于醫(yī)生的研究多數(shù)側重于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療對醫(yī)生工作行為和意愿的影響，例如孟群等[6]認為互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療增強了家庭醫(yī)生的服務能力，胡小靖等[7]在調查中發(fā)現(xiàn)有71.05%的醫(yī)生對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療表現(xiàn)出較高的使用意愿，而馬騁宇等[8]調查發(fā)現(xiàn)醫(yī)生對在線醫(yī)療服務平臺的使用率偏低。幾乎沒有對醫(yī)生開展互聯(lián)網(wǎng)診療的選擇偏好進行直接研究。近十年來，離散選擇實驗(Discrete choice experiment，DCE)在測量衛(wèi)生服務人員工作偏好中取得了良好效果。離散選擇實驗是一種陳述性偏好方法，可以測量受試者在不同選擇集中的偏好，確定他們的工作偏好及影響工作偏好的主要屬性。[9-10]基于此，本文采用離散選擇實驗，構建一個模擬選擇情境，研究公立醫(yī)院醫(yī)生對開展互聯(lián)網(wǎng)診療的服務時間、項目、方式等選擇偏好，以期得到醫(yī)生線上診療服務偏好的主要影響因素，從而為公立互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院制定合理的醫(yī)生調度策略和激勵措施提供理論依據(jù)，有助于政府在考慮醫(yī)生偏好的前提下制定相關政策，助力我國互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的健康快速發(fā)展。

1 對象與方法

1.1 研究對象與調查過程

本文調查研究對象為公立醫(yī)院醫(yī)生，年齡、科室、職稱及所在地區(qū)不限。由于本文主要調查醫(yī)生對開展互聯(lián)網(wǎng)診療服務的選擇偏好，而非實際服務體驗，因此對是否開展過互聯(lián)網(wǎng)診療活動不加限制。由于受到疫情限制，調查過程采用便利抽樣法，通過問卷星平臺進行信息收集。數(shù)據(jù)收集時間為2022年4月5—11日，共發(fā)放問卷494份，收回有效問卷494份。從調查回收的情況來看，參與問答的醫(yī)生來自23個省、自治區(qū)和直轄市，主要分布在河南省、江蘇省、廣東省、安徽省、北京市和上海市，樣本涵蓋范圍較為廣泛，有一定的代表性。

1.2 離散選擇實驗設計

離散選擇實驗源于隨機效用理論，用于測量受試對象的選擇偏好。主要研究步驟包括：屬性及其水平設置；選擇集及問卷實驗設計；數(shù)據(jù)收集和數(shù)據(jù)分析。其中屬性及其水平測定是實驗設計的關鍵環(huán)節(jié)。本文通過查閱文獻和專家咨詢的方法，確定了影響醫(yī)生選擇開展互聯(lián)網(wǎng)診療的5個基本屬性及其相關水平(表1)。[11]

表1 醫(yī)生開展互聯(lián)網(wǎng)診療服務屬性及其水平

服務時間旨在考察醫(yī)生傾向在何種時間管理模式下開展互聯(lián)網(wǎng)診療。目前大多數(shù)醫(yī)生主要是采用碎片化時間開展互聯(lián)網(wǎng)診療。公立醫(yī)院主導的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院由于主要使用本院醫(yī)生資源開展線上診療，對醫(yī)生有較強的調度能力，因此，也有部分公立互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院采用線上門診排班進行。但是對于醫(yī)生的服務時間管理模式偏好，現(xiàn)有的研究并沒有給出確定答案，因此本文將服務時間設定為一個重要屬性。服務模式屬性設定了兩個水平，醫(yī)生個人和醫(yī)生團隊。這兩種模式也是實踐中較常采用的，其中醫(yī)生團隊是指醫(yī)生以團隊模式開展診療，即低年資的醫(yī)生或全科醫(yī)生承接線上診療，在初步診斷后，會將無法處理的或較為嚴重的患者轉交給團隊中高年資醫(yī)生。服務方式選擇了線上診療常用的三種方式，即圖文、音頻和視頻。根據(jù)國家2018年頒布的《互聯(lián)網(wǎng)診療管理辦法(試行)》要求，互聯(lián)網(wǎng)診療只能進行復診和咨詢活動，但醫(yī)療服務具有連續(xù)性，首診在院外還是在本院進行，會影響醫(yī)生的選擇偏好，因此，服務項目設定了外院患者復診、本院患者復診和咨詢三個水平。服務收費是醫(yī)生工作的重要激勵因素，按照國家現(xiàn)行的政策規(guī)定，線上診療服務沒有統(tǒng)一的收費標準，本文從與線下服務的對比視角設置了三個水平，低于線下、與線下持平和高于線下門診。

在選擇集的確定中,采用正交試驗設計方法，確定8個選擇集，用標號a-h進行表示。其中每個選擇集包含兩個選擇方案，共計16個選擇方案用阿拉伯數(shù)字1～16表示。受訪醫(yī)生在每個選擇集中，任選一個選擇方案。表2為其中的兩個選擇集的示例。

表2 離散選擇實驗選擇集(部分)

1.3 質量控制

為保證離散實驗設計和問卷調查的可靠性，本文主要采用了以下質量控制措施。首先，在進行實驗屬性和水平設計時，咨詢了大量臨床醫(yī)生和醫(yī)院管理者，多次反復修改，從源頭保證實驗設計的科學性和適用性。其次，正式問卷調查前開展了預調查，并根據(jù)結果進一步優(yōu)化了問卷質量。最后，在實際調查中，組合問卷設置了測謊題項，即將選擇集a放置問卷最后，即查看醫(yī)生在面對同一題時能否保證同樣的選擇，如果出現(xiàn)前后選擇不一致，則視為無效問卷。

1.4 統(tǒng)計分析方法

1.4.1 基于Cox比例風險模型參數(shù)估計的條件 logit回歸分析

本文將醫(yī)生是否選擇該方案(1=是，0=否)作為因變量，將研究中納入的服務屬性(服務時間、服務模式等)作為自變量，利用條件logit回歸模型進行統(tǒng)計分析。由于受訪醫(yī)生在兩個選擇方案中，根據(jù)自己的偏好，任選其中一種方案，選擇結果為二分類變量[12]，因此，本文數(shù)據(jù)為需進行配對設計的定性資料，在配對設計時，以選擇某一方案作為“偏好組”，不選擇該方案為對照組，設置配對比例為1∶1。但是由于SPSS軟件無法直接利用條件logit回歸模型對配對資料進行統(tǒng)計分析，因此，利用Cox比例風險模型對研究數(shù)據(jù)的條件logistic回歸模型進行參數(shù)估計。其基本過程為：(1)為數(shù)據(jù)增加生存時間變量，標記為time。(2)為time賦值，且滿足偏好組生存時間小于對照組時間，本文設定兩組數(shù)值分別為1和2，其中1代表選擇該方案，2代表不選擇該方案。(3)采用精確偏似然方法擬合數(shù)據(jù)。最終數(shù)據(jù)轉換后的格式如表3所示，將數(shù)據(jù)導人SPSS26．0軟件，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

表3 離散選擇實驗數(shù)據(jù)轉換后的格式示例

續(xù)表3 離散選擇實驗數(shù)據(jù)轉換后的格式示例

1.4.2 效用函數(shù)

醫(yī)生從特定的選擇方案中獲得的效用，由固定效用(Vni)和隨機效用(εni)兩部分構成，固定效用由m項可以觀測到的屬性(X1=服務時間，X2=服務模式，…，Xm)決定，每個可觀測屬性都有其相應的權重(β1，β2， …,βm)。隨機效用由無法觀測屬性的函數(shù)決定。具體可由以下公式(1)表示：

Uni=Vni+εni

=β0+β1X1ni+β2X2ni+…+βmXmni+εni

(1)

2 結果

2.1 一般人口學特征

在本次調查中，研究對象以男性較多，占51.82%，年齡主要在26～45歲之間，受教育程度以本科(61.13%)為主，職稱以中級(37.65%)和初級及以下(37.45%)占比最高，科室大多以其他科室(48.18%)為主，月收入水平大多在3 001～9 000元之間，工作年限以不超過5年(34.41%)占比最高,所屬醫(yī)療機構以三級及以上(64.37%)最多，半數(shù)以上醫(yī)生(53.44%)沒有參加過線上醫(yī)療(表4)。

表4 一般人口學特征

續(xù)表4 一般人口學特征

2.2 互聯(lián)網(wǎng)診療選擇偏好

以醫(yī)生是否選擇該方案(賦值：否=0，是=1)為因變量，以5個基本屬性為自變量，基于Cox條件下的logistic回歸分析。如表5所示，相對于線上門診排班，醫(yī)生更愿意選擇碎片化時間服務(β=0.16)，選擇碎片化時間服務是選擇線上門診排班概率的1.17倍(P<0.05)；相對于圖文的服務方式，醫(yī)生不愿意以視頻的方式開展互聯(lián)網(wǎng)診療(β=-0.16)，選擇視頻的方式概率僅是圖文方式的0.85倍(P<0.05)；相對于外院患者復診的服務項目，醫(yī)生更愿意咨詢(β=0.08)，選擇咨詢是選擇外院患者復診概率的1.09倍(P<0.05)；相對于低于線下門診的服務收費，醫(yī)生更愿意服務收費為與線下門診持平(β=0.12)或高于線下門診(β=0.10)，選擇后兩者的概率分別是低于線下門診的1.13倍、1.11倍(P<0.05)；而服務模式屬性中，P>0.05，因此未發(fā)現(xiàn)醫(yī)生個人和醫(yī)生團隊兩種服務模式的偏好傾向存在統(tǒng)計學意義。醫(yī)生對開展互聯(lián)網(wǎng)診療，看重的屬性由高到低依次是：服務時間、服務方式、服務收費、服務項目、服務模式。

表5 醫(yī)生對開展互聯(lián)網(wǎng)診療偏好回歸結果

2.3 不同方案下醫(yī)生選擇意愿的預測分析

以服務時間(線上門診排班)、服務方式(圖文)、服務項目(外院患者復診)和服務收費(低于線下門診)為參照，假設其它服務屬性保持不變，當服務時間由線上門診排班轉變成碎片化時間服務時，醫(yī)生的選擇意愿將提高8.23%；當服務方式由圖文轉變成視頻時，醫(yī)生的選擇意愿將下降8.28%；當服務項目由外院患者復診轉變成咨詢時，醫(yī)生的選擇意愿將上升4.00%；當服務收費由低于線下門診轉變成與線下門診持平、高于線下門診時，醫(yī)生的選擇意愿將分別上升5.83%、4.72%(表6)。

表6 不同方案下醫(yī)生選擇意愿的預測分析

3 結論與建議

3.1 結論與討論

3.1.1 從服務時間來看，醫(yī)生更偏好利用碎片化時間開展互聯(lián)網(wǎng)診療服務

醫(yī)生在開展互聯(lián)網(wǎng)診療服務的時候，最看重的屬性是服務時間，相對與其他四個屬性(服務方式、服務收費、服務項目、服務模式)，其重要性接近50%。且根據(jù)偏好回歸結果可知，相較于服務時間中的線上門診排班，碎片化時間服務更加受醫(yī)生的歡迎。這與前期賀雪梅等[13]、孫沄等[14]的研究結論相互佐證。Bavafa等[2]的研究也從專業(yè)性服務機構(Professional Service Organizations，PSOs)多渠道服務特性視角，證實了基層醫(yī)療機構的醫(yī)生線上碎片化服務的普遍性，且這些碎片化服務多發(fā)生在周末和非常規(guī)工作時間。

從實踐來看，目前大多數(shù)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院也主要是利用醫(yī)護人員的碎片化時間來滿足患者的就醫(yī)需求而較少安排固定的互聯(lián)網(wǎng)出診。碎片時間的服務方式雖然具有靈活便利的特點，但是也會導致醫(yī)生線上回復時間和患者就醫(yī)咨詢時間也很難完全同步，時間協(xié)同無法實現(xiàn)，診療效率受到一定限制[15]，同時也會加劇醫(yī)生工作負荷和職業(yè)倦怠，進而會影響醫(yī)療服務質量。[16]

3.1.2 由服務方式和服務項目的偏好分析來看，圖文咨詢的方式更能得到醫(yī)生的青睞

根據(jù)醫(yī)生選擇意愿的預測分析，當服務方式由圖文轉變成視頻時，醫(yī)生的選擇意愿將會下降；當服務項目由外院患者復診轉變成咨詢時，醫(yī)生的選擇意愿將會上升。這表明，醫(yī)生更愿意以圖文溝通的服務方式來提供互聯(lián)網(wǎng)診療咨詢服務項目。

這一結論說明：首先圖文問診的方式比較符合目前較為流行的醫(yī)生—患者的異步溝通方式。這種異步回應方式使循證醫(yī)學(evidence-basedmedicine)能較好地實施[17]，使醫(yī)生有更多的緩沖時間更為詳盡地回復患者的問題，或是以科普文章、視頻等網(wǎng)絡資源形式對患者進行信息補充和健康教育。而視頻診斷則會給醫(yī)生帶來較多的診療時間約束與情景壓力。對比其他研究來看，羅慶等[18]研究也發(fā)現(xiàn)相較于電話、視頻的服務方式，圖文咨詢接診次數(shù)最多。曹博琳等[17,19]的研究從溝通學的視角，證實了醫(yī)生的圖文咨詢方式在線上問診議程設定中能更多的占據(jù)主導地位，且態(tài)度積極，更能體現(xiàn)醫(yī)學人文關懷，有助于形成醫(yī)患共享決策(Doctor-Patient Shared Decision-Making)局面[20]。

其次，醫(yī)生更偏好借助互聯(lián)網(wǎng)環(huán)境進行醫(yī)療咨詢而非疾病復診?；ヂ?lián)網(wǎng)診療咨詢是以患者為中心的診療服務方式，旨在對患者進行健康評估和健康教育，以及精準的就醫(yī)指導，醫(yī)生通常提供一些相對寬泛的建議。而互聯(lián)網(wǎng)診療復診服務是以疾病診斷為中心的服務項目，旨在為患者提供臨床診斷決策和治療方案。但是互聯(lián)網(wǎng)溝通的低效性會給醫(yī)生臨床決策帶來較大的不確定性，醫(yī)生在進行醫(yī)學診斷和治療建議時，可能出于規(guī)避風險的目的而采取相對保守的策略，較難給出具體且精準的回答。

3.1.3 在服務費用方面，醫(yī)生更希望服務收費與線下門診持平或升高

前文研究結果顯示，當服務收費由低于線下門診轉變成與線下門診持平或高于線下門診時，醫(yī)生的選擇意愿都會上升。這一結果反映出，醫(yī)生認為目前在網(wǎng)上提供醫(yī)療服務不能合理體現(xiàn)自身技術價值。醫(yī)療服務價格會影響到醫(yī)療機構提供醫(yī)療服務的意愿[21]，也會影響到醫(yī)生開展互聯(lián)網(wǎng)診療的積極性?？梢?，公立醫(yī)院醫(yī)生互聯(lián)網(wǎng)診療參與積極性不高一部分原因來源于收入補償不足。但是，目前互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的服務價格制定還沒有統(tǒng)一標準。[22]2019年，國家醫(yī)療保障局出臺《關于完善“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務價格和醫(yī)保支付政策的指導意見》，指出非營利性醫(yī)療機構依法合規(guī)開展的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務由醫(yī)療保障部門按項目管理，營利性醫(yī)療機構可自行設立醫(yī)療服務價格項目。因此，受到醫(yī)保相關政策和制度的影響，公立互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院醫(yī)生開展互聯(lián)網(wǎng)診療的經(jīng)濟激勵措施的制定相對于第三方商業(yè)平臺主導的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院需要更多的科學策略。

3.2 建議

3.2.1 創(chuàng)新服務模式，合理分配與調度線上線下醫(yī)生資源

公立醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院線上和線下業(yè)務深度融合(Online-Merge-Offline)是我國互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務發(fā)展的必然趨勢[23]，醫(yī)生全渠道的調度也勢在必行?；卺t(yī)生自我調度(self-scheduling)的碎片化服務模式，不能滿足互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療長期發(fā)展的需要。因此，醫(yī)療機構應統(tǒng)籌安排與調度醫(yī)生在線上線下雙渠道中的工作時間和排班模式；醫(yī)院管理者也可創(chuàng)新服務模式，例如以團隊合作方式，優(yōu)化線上線下醫(yī)生資源配置，將醫(yī)生的碎片化服務進行團隊化整合，兼顧雙渠道醫(yī)療服務質量和效率。

3.2.2 根據(jù)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)患溝通特點，優(yōu)化線上診療服務方式和服務項目

互聯(lián)網(wǎng)提高了醫(yī)患溝通的便捷性，但是相對于面對面交流，溝通效率有所下降?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)院應根據(jù)互聯(lián)網(wǎng)溝通特點，規(guī)范互聯(lián)網(wǎng)診療咨詢服務的程序，強化圖文問診等具有延遲和緩沖功能服務方式，增強醫(yī)生交流主導性，使其有充分的時間了解患者需求，給予更加精準的健康指導。同時，借助決策支持系統(tǒng)規(guī)范互聯(lián)網(wǎng)診療復診服務程序，減輕互聯(lián)網(wǎng)溝通給醫(yī)生帶來的風險隱患，輔助醫(yī)生制訂更可靠的臨床診斷決策和治療方案。

3.2.3 加快互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務價格管理的政策保障體系建設，合理補償互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務成本

為了使互聯(lián)網(wǎng)診療合理公平的體現(xiàn)醫(yī)生的技術價值，將互聯(lián)網(wǎng)診療服務的工作量納入科室和個人的工作量，采取依據(jù)工作量進行獎勵或補償?shù)姆绞焦膭钺t(yī)生積極參與互聯(lián)網(wǎng)診療；加快互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務價格管理的政策保障體系建設，各級政府要盡快出臺互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務的價格和醫(yī)保支付相關政策，構建國家、省、市三級管理制度。[24]此外，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務價格涉及醫(yī)、患、企多方利益主體，應充分平衡各方利益關系[21]，既要合理補償醫(yī)療機構、企業(yè)提供“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務的成本，完善不同角色人員的績效激勵評價機制，也要考慮兼顧價格對患者參與和接受“互聯(lián)網(wǎng)+” 醫(yī)療服務的影響程度。[25]同時，依法依規(guī)加強互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺監(jiān)管，探索建立在線醫(yī)療監(jiān)管框架。[26]

4 創(chuàng)新與不足

本文通過離散選擇實驗對公立醫(yī)院醫(yī)生開展互聯(lián)網(wǎng)診療的選擇偏好進行研究，在一定程度上豐富了互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的相關研究。同時，借助離散選擇實驗方法明確了醫(yī)生在服務時間、服務模式、服務方式和服務項目等方面的偏好，有助于深入了解影響醫(yī)生利用互聯(lián)網(wǎng)進行診療服務的相關因素，有助于公立醫(yī)療機構和相關決策部門，在考慮醫(yī)生偏好的前提下，制定相關互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院管理政策和醫(yī)生激勵措施。但是，離散選擇實驗作為一種測量偏好的定量方法，是在假定情況下做出的選擇，而且影響醫(yī)生進行互聯(lián)網(wǎng)診療的因素很多，離散選擇實驗方法能納入的屬性和水平十分有限，因此預測的偏好可能和實際偏好會存在一定的差異。在今后的研究中，將進一步優(yōu)化偏好屬性和水平設置，并進一步結合醫(yī)生特征進行偏好異質性分析。

作者聲明本文無實際或潛在的利益沖突。