張 研 李 濤 魏 然

1.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院 湖北武漢 430030

2.湖北省人文社科重點(diǎn)研究基地農(nóng)村健康服務(wù)研究中心 湖北武漢 430030

近年來(lái)，互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)已融入到諸多社會(huì)服務(wù)場(chǎng)景，如手機(jī)購(gòu)物、移動(dòng)通訊、物流等全服務(wù)鏈，因其具有信息集成與散發(fā)、跨時(shí)空、人機(jī)交互等特性，能夠精準(zhǔn)適配供需、消除服務(wù)的時(shí)空限制?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)療是互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)在醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的新應(yīng)用，是以互聯(lián)網(wǎng)為載體、信息技術(shù)為手段開展醫(yī)療服務(wù)、服務(wù)協(xié)作和醫(yī)療輔助業(yè)務(wù)的新型產(chǎn)業(yè)，包括線上醫(yī)療平臺(tái)、移動(dòng)醫(yī)療APP、健康管理平臺(tái)和遠(yuǎn)程醫(yī)療等，其核心在于優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程、重塑醫(yī)療服務(wù)場(chǎng)景，進(jìn)而降低醫(yī)療服務(wù)的組織成本。[1]但同時(shí)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療項(xiàng)目也面臨投入規(guī)模大、周期長(zhǎng)，政策社群與地方政府銜接度低、利益再分配不確定以及技術(shù)支撐不足等推廣風(fēng)險(xiǎn)?，F(xiàn)階段城市地區(qū)的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療建設(shè)較為成熟，線上問診、預(yù)約掛號(hào)、藥品配送和遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作已形成服務(wù)常態(tài)，在提升醫(yī)療服務(wù)可及性、改善醫(yī)患人際連續(xù)和信息協(xié)同方面取得了顯著成效。[2]縣域健康服務(wù)供給是我國(guó)醫(yī)改關(guān)注的重點(diǎn)與難點(diǎn)，縣域內(nèi)優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生資源配置不均引發(fā)了供給不足與供給過剩、看病難等一系列健康不平等問題。[3]互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的跨時(shí)空和便宜屬性決定了其在縣域內(nèi)有良好的應(yīng)用前景。但縣域居民信息素養(yǎng)低，基層醫(yī)生在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)中的滲透性不足，導(dǎo)致其在縣鄉(xiāng)間推進(jìn)并不理想，城市地區(qū)成熟的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療模式難以在縣域內(nèi)直接復(fù)制。部分區(qū)縣開展的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療實(shí)踐表明，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)模式技術(shù)有效，但由于缺乏系統(tǒng)的建設(shè)路徑，對(duì)需方的特異性關(guān)注不夠，導(dǎo)致其使用效率低下，如何構(gòu)建并推進(jìn)縣域內(nèi)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療成為亟待解決的問題。基于此，本文梳理國(guó)內(nèi)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療相關(guān)文獻(xiàn)、政策文本以及互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療在縣域的服務(wù)實(shí)踐，推演互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療模式在縣域的應(yīng)用場(chǎng)景以及互聯(lián)網(wǎng)革新縣域三級(jí)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的作用機(jī)理，并基于傳統(tǒng)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的發(fā)展桎梏，進(jìn)一步提出適宜縣域互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療模式的建設(shè)邏輯和生態(tài)鏈的構(gòu)建策略。

1 縣域互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療應(yīng)用場(chǎng)景辨析

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的內(nèi)涵在于借助信息技術(shù)提供醫(yī)療服務(wù)并延展健康服務(wù)場(chǎng)景。[4]隨著“互聯(lián)網(wǎng)+”與健康領(lǐng)域的深度融合，其應(yīng)用領(lǐng)域由最初的線上醫(yī)學(xué)知識(shí)共享、文獻(xiàn)查閱等簡(jiǎn)單功能，演化為覆蓋在線問診、線上費(fèi)用結(jié)算、檢查結(jié)果查詢、藥品配送、遠(yuǎn)程服務(wù)協(xié)作等項(xiàng)目的全流程服務(wù)鏈。本研究從服務(wù)內(nèi)容角度出發(fā)，結(jié)合縣域三級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)職能和信息化程度，分別提出了互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療在縣域的幾種應(yīng)用場(chǎng)景，包括：以便捷詢?cè)\為核心的縣醫(yī)院在線醫(yī)療平臺(tái)、以預(yù)約掛號(hào)為核心的縣醫(yī)院掛號(hào)程序、以全域健康治理為核心的縣域健康管理平臺(tái)和以便捷服務(wù)協(xié)作為核心的縣鄉(xiāng)村遠(yuǎn)程醫(yī)療平臺(tái)。本研究基于互聯(lián)網(wǎng)在全流程診療環(huán)節(jié)中解決不同醫(yī)療服務(wù)訴求患者就醫(yī)問題的作用點(diǎn)、提供的服務(wù)、所需的條件基礎(chǔ)、產(chǎn)出效益以及可能存在建設(shè)難點(diǎn)，對(duì)四種縣域互聯(lián)醫(yī)療應(yīng)用場(chǎng)景進(jìn)行辨析(表1)。

表1 縣域互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療應(yīng)用場(chǎng)景對(duì)比

1.1 以基本醫(yī)療為目標(biāo)的縣醫(yī)院線上醫(yī)療服務(wù)平臺(tái)

縣醫(yī)院線上醫(yī)療平臺(tái)是以實(shí)體醫(yī)院為基礎(chǔ)，集聚縣醫(yī)院醫(yī)生人力資源，借助互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)提供線上問診服務(wù)(hospital+internet)的模式，包括遠(yuǎn)程問診、輔助決策、藥品配送等便捷式醫(yī)療服務(wù)。[9]借助線上醫(yī)療服務(wù)平臺(tái)，輕癥詢?cè)\患者和疑難雜癥患者能夠獲得基本的醫(yī)學(xué)知識(shí)與就診指導(dǎo)，就醫(yī)困難者能夠即時(shí)連接熟悉醫(yī)生問診。其特點(diǎn)在于實(shí)現(xiàn)了縣域醫(yī)療資源橫向整合，即線上全科式“初診斷”與線下進(jìn)一步診斷治療共融的服務(wù)模式，在方便居民就醫(yī)之外，也發(fā)揮了縣級(jí)醫(yī)生零散時(shí)間的知識(shí)價(jià)值，并減輕縣醫(yī)院線下就診壓力。

1.2 以便捷服務(wù)為目標(biāo)的醫(yī)院預(yù)約掛號(hào)小程序

縣醫(yī)院預(yù)約掛號(hào)是基于醫(yī)院HIS系統(tǒng)、LIS系統(tǒng)、移動(dòng)支付平臺(tái)以及患者移動(dòng)終端構(gòu)建的服務(wù)類APP，屬于實(shí)體醫(yī)院的線上服務(wù)擴(kuò)展模式。預(yù)約掛號(hào)的核心在于將醫(yī)院線下資源、醫(yī)生知識(shí)價(jià)值和患者就診需求整合到移動(dòng)醫(yī)療平臺(tái)，為患者提供醫(yī)療外延性服務(wù)，包括線上繳費(fèi)和檢查結(jié)果查詢等服務(wù)。[10]預(yù)約掛號(hào)APP與線上醫(yī)療服務(wù)平臺(tái)都是通過信息流通替代患者的實(shí)地移動(dòng)，從而構(gòu)建新的醫(yī)療服務(wù)場(chǎng)景，不同的是線上醫(yī)療平臺(tái)提供具體的醫(yī)療服務(wù)，而預(yù)約掛號(hào)則是提供流程優(yōu)化服務(wù)，實(shí)際就診場(chǎng)景仍主要發(fā)生在線下。

1.3 以健康治理為核心的縣域健康管理平臺(tái)

縣域健康管理平臺(tái)是借助智能可穿戴設(shè)備開展居民生理監(jiān)測(cè)、健康行為干預(yù)和健康教育的平臺(tái)，其核心在于借助信息技術(shù)連接健康管理的供方與需方，并通過健康數(shù)據(jù)收集與應(yīng)用驅(qū)動(dòng)，進(jìn)一步干預(yù)居民的日常健康行為。[11]居民利用泛在化的健康管理APP和智能可穿戴設(shè)備，連續(xù)、實(shí)時(shí)獲取并監(jiān)測(cè)健康信息，包括但不限于血壓、心率、睡眠、運(yùn)動(dòng)、肌張力、體質(zhì)等。一方面，復(fù)雜的健康信息通過數(shù)據(jù)性描述呈現(xiàn)出來(lái)，強(qiáng)化了居民對(duì)個(gè)體健康的了解程度，同時(shí)傳向家庭醫(yī)生，接受家庭醫(yī)生一站式、個(gè)性化的健康管理服務(wù)；另一方面，健康管理平臺(tái)能夠?qū)崿F(xiàn)零散健康數(shù)據(jù)源的整合，實(shí)現(xiàn)縣域內(nèi)健康信息可視化，不僅能為家庭醫(yī)生簽約提供數(shù)據(jù)支持，還能預(yù)測(cè)社會(huì)疾病風(fēng)險(xiǎn)，加強(qiáng)疾病防控。

1.4 以縣鄉(xiāng)服務(wù)協(xié)作為核心的縣鄉(xiāng)村遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)

縣鄉(xiāng)村遠(yuǎn)程會(huì)診是借助互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)連接三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)并提供會(huì)診服務(wù)的“醫(yī)院+醫(yī)院+患者”的服務(wù)模式，一般由縣衛(wèi)生行政部門牽頭構(gòu)建縣域遠(yuǎn)程醫(yī)療云平臺(tái)，上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向下提供遠(yuǎn)程會(huì)診、遠(yuǎn)程手術(shù)指導(dǎo)、遠(yuǎn)程診斷和遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)等服務(wù)。具體可分為三個(gè)場(chǎng)景：(1)針對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院重癥患者的遠(yuǎn)程會(huì)診，主要提供會(huì)診、遠(yuǎn)程影像和遠(yuǎn)程病理等多功能整合的醫(yī)療服務(wù)，以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院患者中難以實(shí)現(xiàn)轉(zhuǎn)診需求的重癥患者為主，基層醫(yī)生將檢查結(jié)果上傳，縣醫(yī)院出具檢查報(bào)告，并由多個(gè)學(xué)科醫(yī)生診斷，為基層住院患者提供治療建議。(2)針對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院首診的遠(yuǎn)程輕會(huì)診模式，以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門診中有縣級(jí)醫(yī)生會(huì)診需求的患者為主，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)生在供給端提出會(huì)診需求，縣級(jí)醫(yī)生線上實(shí)時(shí)視頻會(huì)診，完成對(duì)患者就診選擇的引導(dǎo)。(3)村衛(wèi)生室為主體的遠(yuǎn)程醫(yī)療：以村衛(wèi)生室就診的慢病或不確定性疾病患者為主，村醫(yī)完成相應(yīng)體格檢查后，向上級(jí)醫(yī)生提出會(huì)診需求，由會(huì)診方提出治療和轉(zhuǎn)診建議。

2 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療革新縣域衛(wèi)生服務(wù)體系的作用機(jī)制

當(dāng)前縣域居民醫(yī)療服務(wù)利用持續(xù)“趨高”，居民跳過基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)選擇高級(jí)別醫(yī)院就診，導(dǎo)致縣域三級(jí)醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)供需矛盾日益突出、服務(wù)效率低下。趨高就診是供需雙方共同作用的結(jié)果，居民對(duì)基層服務(wù)認(rèn)知不足、對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)不信任，產(chǎn)生“小病忍、大病縣”的非理性決策；同時(shí)縣鄉(xiāng)服務(wù)協(xié)作不足導(dǎo)致縣醫(yī)院出現(xiàn)“虹吸效應(yīng)”，基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力趨弱，進(jìn)一步影響居民對(duì)基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力的判斷。[12]縣域衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)借助在線問診平臺(tái)、預(yù)約掛號(hào)平臺(tái)、健康管理平臺(tái)和遠(yuǎn)程服務(wù)協(xié)作平臺(tái)提供覆蓋全診療流程的“線上+線下”醫(yī)療服務(wù)，形成連續(xù)化的健康治理體系，能夠同時(shí)作用于醫(yī)生、患者及三級(jí)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，革新縣域衛(wèi)生服務(wù)體系，具體機(jī)制如圖1所示。

圖1 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療革新縣域衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的作用機(jī)制

2.1 提升醫(yī)療服務(wù)可及性，促使健康服務(wù)需要到需求的轉(zhuǎn)化

首先，互聯(lián)網(wǎng)推動(dòng)了健康知識(shí)的信息化和普及度，催生了居民衛(wèi)生服務(wù)的需要。例如抖音、在線醫(yī)療平臺(tái)和健康管理APP通過集成、散發(fā)各類健康科普，使居民了解疾病基礎(chǔ)知識(shí)和健康政策，釋放部分衛(wèi)生服務(wù)需要；智能可穿戴設(shè)備收集并反饋健康數(shù)據(jù)使患者增強(qiáng)對(duì)自身健康認(rèn)知，進(jìn)而使原本未認(rèn)知到的衛(wèi)生服務(wù)需要轉(zhuǎn)化為逐步認(rèn)知到的需要。其次，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療創(chuàng)造了諸多服務(wù)場(chǎng)景，提升了居民衛(wèi)生服務(wù)利用的可及性，居民利用在線醫(yī)療平臺(tái)進(jìn)行遠(yuǎn)程問診，規(guī)避了到線下就醫(yī)的時(shí)間、食宿和交通損耗，提升了經(jīng)濟(jì)可及性。隨后，借助在線問診平臺(tái)與縣級(jí)醫(yī)生互動(dòng)，使邊遠(yuǎn)地區(qū)居民能夠享受優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，提升了地理可及性。再次，線上“非接觸性”的醫(yī)患溝通模式為患者提供了隱私性較高的就醫(yī)環(huán)境，減少了皮膚病、性病和傳染病患者醫(yī)療服務(wù)利用的心理障礙，借助在線醫(yī)療平臺(tái)也能夠獲得醫(yī)生的連續(xù)性隨訪診療，隨著交流頻次的提升逐步將醫(yī)患治療責(zé)任關(guān)系轉(zhuǎn)化為“熟人關(guān)系”，提升了患者情感可及性。[13]最后，智能可穿戴設(shè)備通過識(shí)別患者健康信息并發(fā)出預(yù)警，間接縮減了就診的時(shí)間損耗，降低了“小病拖大”的風(fēng)險(xiǎn)，提高了醫(yī)療服務(wù)的即時(shí)性。隨著互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療對(duì)居民醫(yī)療服務(wù)的經(jīng)濟(jì)性、便捷性、情感性、即時(shí)性需要的不斷改善，居民可以享受到更高質(zhì)量、方便快捷的醫(yī)療服務(wù)，促進(jìn)了居民衛(wèi)生服務(wù)需要到需求的轉(zhuǎn)變。

2.2 信息集成與散發(fā)，提升醫(yī)療資源的配置效率

當(dāng)前縣域呈現(xiàn)縣級(jí)醫(yī)院人滿為患、基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)供給不足的低效局面，互聯(lián)網(wǎng)通過整合線下、線上資源，以信息流通替代人力流動(dòng)，能夠有效提升醫(yī)療資源的供給效能。具體作用路徑如下：(1)借助線上醫(yī)療服務(wù)平臺(tái)激活縣級(jí)醫(yī)生的閑置時(shí)間，門診醫(yī)生隨時(shí)隨地開展“輕”問診服務(wù)，檢驗(yàn)醫(yī)師通過遠(yuǎn)程影像提高其服務(wù)供給量，基層醫(yī)生在患者不飽和時(shí)借助互聯(lián)網(wǎng)提供簽約服務(wù)，實(shí)現(xiàn)既定工作時(shí)間下的服務(wù)量提升；同時(shí)，遠(yuǎn)程會(huì)診將縣醫(yī)院的醫(yī)療資源下沉至基層，實(shí)現(xiàn)了基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在人力、物力和技術(shù)設(shè)備上的相對(duì)增量，全面提升存量資源的供給效率。(2)醫(yī)患精準(zhǔn)適配降低服務(wù)組織成本，如醫(yī)生借助在線問診平臺(tái)為患者提供就診輔助決策，一定程度上承擔(dān)起了疾病甄別功能，引導(dǎo)患者選擇適配的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生，患者基于線上問診避免了重復(fù)就診和轉(zhuǎn)診，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)患資源的雙向篩選和信息匹配的內(nèi)容協(xié)同；預(yù)約掛號(hào)借助排隊(duì)系統(tǒng)優(yōu)化醫(yī)生門診調(diào)度，以降低“醫(yī)患互等(即人多時(shí)是患者等醫(yī)生、人少時(shí)醫(yī)生等患者的雙耗情景)”的情況，保障醫(yī)患信息匹配的時(shí)間協(xié)同，減少排隊(duì)的資源消耗。[14](3)智慧服務(wù)替代低價(jià)值服務(wù)。以往的掛號(hào)、檢查結(jié)果告知以及費(fèi)用結(jié)算等輔助服務(wù)通過信息化完成，解放了部分醫(yī)務(wù)人員，轉(zhuǎn)而提供更具價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)，從而改善供給效能。

2.3 全方位數(shù)據(jù)采集，實(shí)現(xiàn)連續(xù)化健康治理

農(nóng)村地區(qū)慢性病發(fā)病率和死亡率居高不下，是縣域健康治理的薄弱環(huán)節(jié)，其桎梏在于未形成全面的數(shù)據(jù)支持體系。一是傳統(tǒng)的健康管理以醫(yī)生上門采集數(shù)據(jù)為主，時(shí)間、人力成本高，居民配合度低；二是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的數(shù)據(jù)呈孤島現(xiàn)象，門診、慢病、婦幼保健等信息系統(tǒng)無(wú)法互通?？h域健康管理平臺(tái)利用智能可穿戴設(shè)備的數(shù)據(jù)接口，讓傳統(tǒng)單點(diǎn)健康數(shù)據(jù)采集轉(zhuǎn)變?yōu)檫B續(xù)型動(dòng)態(tài)數(shù)據(jù)采集[11]，實(shí)現(xiàn)全面、動(dòng)態(tài)的數(shù)據(jù)分析與支持，為居民提供更合理化、個(gè)性化的健康評(píng)估。居民也可居家檢測(cè)，實(shí)時(shí)上傳到健康管理平臺(tái)的各個(gè)端口，家庭醫(yī)生定期觀察健康數(shù)據(jù)，也更有利于家庭醫(yī)生了解簽約居民的詳細(xì)健康狀況，提高簽約居民的醫(yī)療服務(wù)獲得感，催生“熟人關(guān)系”，提高醫(yī)患人際信息連續(xù)性。“熟人關(guān)系”的產(chǎn)生能夠?qū)⒑灱s居民的首診留在社區(qū)，推動(dòng)社區(qū)首診、雙向轉(zhuǎn)診的分級(jí)診療格局的形成，利于區(qū)域內(nèi)醫(yī)療資源的重構(gòu)。

2.4 便捷服務(wù)協(xié)作，助力整合型醫(yī)療服務(wù)體系構(gòu)建

縣域內(nèi)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源集中化，層級(jí)間醫(yī)療服務(wù)碎片化，加之各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)利益不協(xié)調(diào)，導(dǎo)致三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間轉(zhuǎn)診協(xié)作不到位。建立區(qū)域性遠(yuǎn)程醫(yī)療平臺(tái)，極大提升機(jī)構(gòu)間協(xié)作的便捷性，有助于提升醫(yī)療服務(wù)的連續(xù)性。(1)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)與線上服務(wù)相結(jié)合，促進(jìn)了縣域內(nèi)衛(wèi)生人員整合，如線上服務(wù)平臺(tái)通過集聚不同層級(jí)和不同專業(yè)的醫(yī)生資源，將線下醫(yī)療“一對(duì)一”轉(zhuǎn)化為“多對(duì)多”的服務(wù)模式，實(shí)現(xiàn)了縣域衛(wèi)生人力資源的集成與扁平化配置。(2)借助區(qū)域性醫(yī)療協(xié)作平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)三級(jí)機(jī)構(gòu)間患者信息的上下流通，有效信息交互頻率和效率同步升級(jí)，促進(jìn)了縣域內(nèi)衛(wèi)生信息整合。(3)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療通過信息共享和流程重塑將診療服務(wù)、檢查服務(wù)和藥品服務(wù)拆分重組，能夠支撐不同機(jī)構(gòu)提供不同種類的服務(wù)。例如借助一體化遠(yuǎn)程會(huì)診平臺(tái)開展遠(yuǎn)程影像、遠(yuǎn)程心電圖診斷，患者在基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)完成檢查后可以申請(qǐng)縣級(jí)醫(yī)院專家會(huì)診，并通過電商平臺(tái)進(jìn)行藥品配送，實(shí)現(xiàn)了“基層檢查、上級(jí)診斷、送藥到家”，解決了邊遠(yuǎn)地區(qū)缺醫(yī)少藥的問題，并將碎片化的醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行有效整合。[15]

3 縣域已有互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療推廣實(shí)踐與困境

3.1 忽視需方特異性，基層醫(yī)生滲透不足

縣域內(nèi)線上醫(yī)療服務(wù)利用率低，在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療示范區(qū)的寧夏四縣/區(qū)調(diào)查顯示，使用過線上醫(yī)療服務(wù)的農(nóng)村家庭僅占47.27%[16]，主要有兩方面原因：首先，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療具有較高的技術(shù)、設(shè)備和健康素養(yǎng)門檻，一定程度上過濾掉了縣域內(nèi)低收入、低教育水平的居民，進(jìn)一步擴(kuò)大因健康素養(yǎng)和社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平導(dǎo)致的健康不平等問題，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療難以服務(wù)到真正有需求的重癥患者，也導(dǎo)致了線上醫(yī)師的服務(wù)獲得感差。其次，基層醫(yī)生對(duì)于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的參與度不足，線上醫(yī)生越過基層醫(yī)生直接面向居民提供服務(wù)，導(dǎo)致基層醫(yī)生甄別患者、上傳檢查結(jié)果、傳遞病情、隨訪治療的專業(yè)職能缺失，患者獨(dú)立進(jìn)行線上問診時(shí)容易出現(xiàn)病情主訴不清晰、醫(yī)生反饋不理解的情況，線上醫(yī)生因缺少與基層醫(yī)生的溝通渠道而無(wú)法給出專業(yè)性的治療建議，線上醫(yī)療服務(wù)缺少醫(yī)療元素，進(jìn)而導(dǎo)致三方對(duì)該模式的有效性存疑。

3.2 傳統(tǒng)遠(yuǎn)程會(huì)診組織成本高昂，服務(wù)效率低下

我國(guó)于2010年投入并大力建設(shè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院遠(yuǎn)程會(huì)診項(xiàng)目，依托獨(dú)立的遠(yuǎn)程會(huì)診室和會(huì)診設(shè)備，嘗試解決鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院患者和重癥患者的診療問題。實(shí)踐表明，遠(yuǎn)程會(huì)診技術(shù)有效且能夠加強(qiáng)上下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)動(dòng)，但使用率不足30%[17]，原因在于高昂的組織成本和較低的服務(wù)效率降低了供需雙方的使用意愿，導(dǎo)致規(guī)模效益難以實(shí)現(xiàn)。首先，傳統(tǒng)遠(yuǎn)程會(huì)診開展依賴于獨(dú)立的遠(yuǎn)程會(huì)診室，需要多部門協(xié)同參與，一方面產(chǎn)生了大量的設(shè)備和系統(tǒng)維護(hù)費(fèi)用，增加了相關(guān)部門的額外工作量，醫(yī)院產(chǎn)生的成本難以分?jǐn)俒18]；另一方面，醫(yī)生和患者需要到專門的遠(yuǎn)程會(huì)診診室開展會(huì)診，服務(wù)場(chǎng)景的切換和較長(zhǎng)的相應(yīng)時(shí)間也導(dǎo)致了遠(yuǎn)程會(huì)診服務(wù)的低效供給，降低了醫(yī)患雙方的使用意愿。其次，傳統(tǒng)遠(yuǎn)程會(huì)診缺乏具體的應(yīng)用場(chǎng)景，該模式主要針對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院患者，但近年來(lái)基層住院量持續(xù)下降，有會(huì)診需求的患者多選擇直接去縣級(jí)醫(yī)院就診，導(dǎo)致需要遠(yuǎn)程會(huì)診的患者數(shù)量急劇下降。[19]最后，傳統(tǒng)遠(yuǎn)程會(huì)診服務(wù)由縣級(jí)醫(yī)院獨(dú)立提供，縣級(jí)醫(yī)療資源橫向整合程度較低，“一對(duì)多”的接入端口導(dǎo)致醫(yī)患適配度較低，無(wú)法滿足全部鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的全科會(huì)診需求，遠(yuǎn)程會(huì)診服務(wù)范圍有限，導(dǎo)致邊際成本遞增，生態(tài)機(jī)制革新需求迫切。

3.3 國(guó)家政策與地方標(biāo)準(zhǔn)銜接不力，頂層設(shè)計(jì)未細(xì)化落實(shí)

雖然國(guó)家自2009年起陸續(xù)頒布了許多政策性文件，但府際網(wǎng)絡(luò)對(duì)于頂層政策的把握程度不一，導(dǎo)致政策意志未能有效落地實(shí)行。例如國(guó)務(wù)院辦公廳2018年發(fā)布的《關(guān)于促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展指導(dǎo)意見》提出了“醫(yī)療機(jī)構(gòu)在線開展部分常見病、慢性病復(fù)診時(shí)，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)掌握患者病歷資料，確定患者在實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)明確診斷為某種或某幾種常見病、慢性病后，可以針對(duì)相同診斷進(jìn)行復(fù)診”，[20]但較少有地方政府對(duì)于互聯(lián)網(wǎng)可診療的常見病、慢性病病種做出明確規(guī)定，導(dǎo)致互聯(lián)網(wǎng)診療病種納入標(biāo)準(zhǔn)的缺失[21]；《關(guān)于積極推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)醫(yī)保支付工作的指導(dǎo)意見》也明確了互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療納入醫(yī)保支付的具體內(nèi)容，但僅有少數(shù)省市制定了互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的醫(yī)保支付政策。最后，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的定價(jià)和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一，遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)費(fèi)按照上級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)還是基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)尚未明確，例如湖北省在線問診定價(jià)為4.5元/次，遠(yuǎn)低于其他省同級(jí)別在線問診定價(jià)，醫(yī)生在相同服務(wù)時(shí)長(zhǎng)內(nèi)選擇在線問診的收益遠(yuǎn)低于門診收益，導(dǎo)致在線問診未能形成穩(wěn)定的盈利模式，醫(yī)院開展在線問診更多出于公益性和政治性。

4 縣域互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療推進(jìn)策略

4.1 整體性視角優(yōu)化縣域互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)利用生態(tài)

當(dāng)前縣域互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療缺乏各主體深度協(xié)同，未賦予額外資源和構(gòu)筑良性的服務(wù)供給生態(tài)，導(dǎo)致互聯(lián)網(wǎng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)的滲入不足，未能發(fā)揮其核心價(jià)值?；诖耍髦黧w應(yīng)遵循其功能定位，深化主體間協(xié)作：(1)政府發(fā)揮領(lǐng)導(dǎo)職能，為縣域互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)提供驅(qū)動(dòng)力，加大對(duì)遠(yuǎn)程醫(yī)療設(shè)備的投入、組織模式調(diào)整，深入落實(shí)國(guó)家關(guān)于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療首診制放開和遠(yuǎn)程分診機(jī)制的政策文件，協(xié)調(diào)處理好服務(wù)與領(lǐng)導(dǎo)主體之間的關(guān)系，弱化支配性地位的壓迫力，高效轉(zhuǎn)變?cè)新毮?，并協(xié)調(diào)好各主體之間的關(guān)系，為緊密型醫(yī)共體建設(shè)發(fā)展創(chuàng)造合理的空間。[22](2)縣醫(yī)院在縣域互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療模式建設(shè)中發(fā)揮資源提供的重要作用。因此，縣醫(yī)院應(yīng)通過技術(shù)、人力下沉將自身品牌效益延伸至基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，協(xié)助基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)技術(shù)賦能；同時(shí)，縣醫(yī)院應(yīng)在協(xié)同服務(wù)中發(fā)揮奠定工作基調(diào)、把握工作導(dǎo)向的重要作用，確保上下級(jí)機(jī)構(gòu)間通過利益共享和利益補(bǔ)償提升醫(yī)共體內(nèi)的協(xié)同效益。(3)居民基層醫(yī)療服務(wù)的獲取和提供是良性互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)生態(tài)形成的堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)，因此鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室應(yīng)為遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作提供充分服務(wù)供給?；鶎有l(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)主動(dòng)參與互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)中，將信息技術(shù)融入到疾病預(yù)防、治療、愈后等各個(gè)階段，以保障服務(wù)與供給的平衡。

4.2 系統(tǒng)性評(píng)估思維確定互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的建設(shè)邏輯

縣域互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)模式還需滿足供需雙方“安全、有效、可及、經(jīng)濟(jì)”的醫(yī)療服務(wù)訴求，因此政府需要對(duì)縣域互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療模式的風(fēng)險(xiǎn)可控性、技術(shù)有效性、醫(yī)患可接受性和規(guī)模經(jīng)濟(jì)性進(jìn)行系統(tǒng)性評(píng)估，以確定縣域互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療模式的建設(shè)邏輯。首先，政府應(yīng)夯實(shí)監(jiān)管作用，明晰各主體權(quán)責(zé)分配，加強(qiáng)對(duì)移動(dòng)醫(yī)療平臺(tái)獲取和保管個(gè)人信息及健康數(shù)據(jù)的事前、事中、事后監(jiān)管，對(duì)遠(yuǎn)程診療過程中的不確定性要做到風(fēng)險(xiǎn)控制，保障醫(yī)療數(shù)據(jù)安全和患者隱私權(quán)。[23]其次，為滿足縣域互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)模式的技術(shù)有效性，政府應(yīng)牽頭三級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的信息化建設(shè)，補(bǔ)足基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)信息化程度較低的短板，并關(guān)注服務(wù)協(xié)作主體間的層級(jí)交互，協(xié)助搭建縣鄉(xiāng)村遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作平臺(tái)；三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)則應(yīng)利用現(xiàn)有的輕量化設(shè)備開展遠(yuǎn)程會(huì)診工作。隨后，縣域互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)應(yīng)滿足醫(yī)患雙方的可接受性，遠(yuǎn)程會(huì)診的應(yīng)用場(chǎng)景應(yīng)適配臨床工作，減少就診區(qū)域的轉(zhuǎn)移，構(gòu)建上下級(jí)及時(shí)、直接的溝通渠道，使醫(yī)生能夠在診室內(nèi)借助電腦開展在線問診工作；同時(shí)要滿足患者的健康素養(yǎng)和就診需求，通過簡(jiǎn)便的操作流程和基層醫(yī)生積極參與，降低患者技術(shù)門檻。最后，縣域互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療模式的收益存在規(guī)模、時(shí)點(diǎn)閾值，居民的服務(wù)訴求會(huì)隨著健康素養(yǎng)的提升從基本醫(yī)療服務(wù)轉(zhuǎn)向健康管理和疾病預(yù)防，逐步實(shí)現(xiàn)就診需求飽和。因此需要對(duì)居民的健康服務(wù)需求進(jìn)行持續(xù)挖掘，在建立患者好感的基礎(chǔ)上擴(kuò)展健康相關(guān)業(yè)務(wù)，以提升互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療產(chǎn)業(yè)的規(guī)模經(jīng)濟(jì)性和發(fā)展可持續(xù)性?；颊咴诔杀静蛔兊那疤嵯孪硎艿桨踩行?、便捷易用的醫(yī)療服務(wù)，才能促進(jìn)患者對(duì)基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)固有認(rèn)知的轉(zhuǎn)變，并逐步釋放健康需求；互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療一旦滿足了患者安全、有效、可及和經(jīng)濟(jì)的衛(wèi)生服務(wù)需要并轉(zhuǎn)化為需求，才能夠成為居民的最優(yōu)選擇，反向促進(jìn)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療模式的發(fā)展，形成穩(wěn)定的收入模式，從而產(chǎn)生良性循環(huán)。

4.3 可持續(xù)性發(fā)展戰(zhàn)略確定縣域互聯(lián)網(wǎng)建設(shè)步驟

首先，政府要加快監(jiān)督管理體制改革創(chuàng)新，完善互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的監(jiān)測(cè)、評(píng)估體系，將互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的監(jiān)督管理列入法律規(guī)范，避免醫(yī)療信息安全風(fēng)險(xiǎn)的產(chǎn)生。其次，縣區(qū)政府牽頭對(duì)全域健康信息進(jìn)行歸口化管理，統(tǒng)一信息接入點(diǎn)和服務(wù)商；同時(shí)，政府要促進(jìn)健康可穿戴設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)的出臺(tái)，規(guī)范健康數(shù)據(jù)采集和維護(hù)。隨后，基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)從患者的門診需求出發(fā)，搭建“縣-鄉(xiāng)-村互聯(lián)網(wǎng)診室”，通過去中心化的遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作模式，提供遠(yuǎn)程輕會(huì)診和遠(yuǎn)程會(huì)診服務(wù)，形成上下級(jí)轉(zhuǎn)診、遠(yuǎn)程會(huì)診以及“基層檢查，上級(jí)醫(yī)院診斷”的診療格局，以解決現(xiàn)階段縣域優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)可及性差的關(guān)鍵問題；而縣醫(yī)院則側(cè)重發(fā)展以輔助醫(yī)療業(yè)務(wù)為核心的預(yù)約掛號(hào)、在線問診服務(wù)，以滿足高健康素養(yǎng)群體日益提升的醫(yī)療服務(wù)訴求，實(shí)現(xiàn)額外賦能。最后，構(gòu)建數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)的網(wǎng)格化健康管理平臺(tái)，對(duì)接家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，提供患者診療后的隨訪、慢病管理和康復(fù)指導(dǎo)；同時(shí)，擴(kuò)展電商藥品配送、定制化健康服務(wù)和健康教育等業(yè)務(wù)，形成“滾雪球”效應(yīng)，打造縣域“就診—醫(yī)?！】倒芾怼】到逃幤贰贬t(yī)療服務(wù)全流程閉環(huán)，利用有限的衛(wèi)生資源實(shí)現(xiàn)更多群體的覆蓋，從而形成服務(wù)常態(tài)。

作者聲明本文無(wú)實(shí)際或潛在的利益沖突。