唐秀斌，郭晶晶，錢清富，張秀娟，陳志奎，薛恩生，林禮務(wù)

福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院超聲科，福建省超聲醫(yī)學(xué)研究所，福州 350001

胃腸道間質(zhì)瘤（gastrointestinal stromal tumor，GIST）是胃腸道最常見的間葉源性腫瘤，以胃間質(zhì)瘤最為多見，約占60%［1-2］。根據(jù)術(shù)后復(fù)發(fā)概率的高低，胃間質(zhì)瘤生物危險(xiǎn)度可分為極低危險(xiǎn)度、低危險(xiǎn)度、中危險(xiǎn)度及高危險(xiǎn)度4種。臨床上極低危險(xiǎn)度和低危險(xiǎn)度的胃間質(zhì)瘤最為常見，對(duì)其可采取手術(shù)切除或定期隨訪觀察，而中危險(xiǎn)度與高危險(xiǎn)度胃間質(zhì)瘤多采取手術(shù)切除或靶向治療。胃腸超聲顯像劑的應(yīng)用可明顯提高胃腸超聲的臨床診斷價(jià)值［3］，對(duì)胃間質(zhì)瘤具有較高的診斷準(zhǔn)確度［4］。本研究回顧并分析148例胃間質(zhì)瘤超聲征象與術(shù)后生物危險(xiǎn)度分級(jí)的相關(guān)性，探討超聲在預(yù)測(cè)胃間質(zhì)瘤危險(xiǎn)度中的價(jià)值。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象

收集2015年4月—2020年11月在福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院行外科手術(shù)的胃腫物患者5 765例，其中胃間質(zhì)瘤患者148例。所有胃間質(zhì)瘤患者術(shù)前均在我院行超聲檢查，并根據(jù)胃腸間質(zhì)瘤診療指南及患者意愿選擇合適的治療方式。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 病灶均起源于胃壁；② 經(jīng)手術(shù)后病理學(xué)檢查證實(shí)為胃間質(zhì)瘤；③ 胃腸超聲檢查資料完善；④ 患者均暫未進(jìn)行靶向治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 病灶檢查前已經(jīng)臨床干預(yù)；② 病灶無明確的病理學(xué)檢查結(jié)果。根據(jù)2020版胃腸間質(zhì)瘤診療指南［5］提出的原發(fā)性胃腸間質(zhì)瘤危險(xiǎn)度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，將胃腸間質(zhì)瘤生物危險(xiǎn)度分為極低危險(xiǎn)度、低危險(xiǎn)度、中危險(xiǎn)度、高危險(xiǎn)度。由于本研究極低危險(xiǎn)度胃間質(zhì)瘤的病例數(shù)較少，中危險(xiǎn)度胃間質(zhì)瘤與高危險(xiǎn)度胃間質(zhì)瘤均以外科干預(yù)治療為主，且胃間質(zhì)瘤生物危險(xiǎn)度中極低危險(xiǎn)度與低危險(xiǎn)度、中危險(xiǎn)度與高危險(xiǎn)度較接近，故分別將其合并為低危險(xiǎn)度胃間質(zhì)瘤組（低危組）與中高危險(xiǎn)度胃間質(zhì)瘤組（中高危組）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。最終納入研究的低危組胃間質(zhì)瘤70例，男性37例，女性33例，年齡37～80歲，平均年齡（63.1±8.8）歲；中高危組胃間質(zhì)瘤78例，男性47例，女性31例，年齡35～81歲，平均年齡（58.7±10.4）歲。

1.2 儀器與方法

采用日本Toshiba公司的Aplio 500、日本HITACHI公司的Aloka Prosoundα10等超聲診斷儀。使用6C1、UST-9130等腹部探頭，探頭頻率為2.0～6.0 MHz?；颊呓持辽? h，檢查前囑患者口服胃腸超聲顯像劑500～800 mL，取坐位、平臥位、左側(cè)臥位、右側(cè)臥位等不同體位對(duì)胃部進(jìn)行系統(tǒng)全面的超聲檢查。觀察并記錄病灶信息：① 位置，賁門部、胃底部、胃體部、胃竇部；② 最大徑，≤2、2～5、5～10、≥10 cm；③ 內(nèi)部回聲，均勻回聲、不均勻回聲；④ 病灶有無囊性變；⑤ 形態(tài)，規(guī)則、不規(guī)則；⑥ 邊界，清晰、不清晰；⑦ Alder血流分級(jí)，0級(jí)（病灶內(nèi)未發(fā)現(xiàn)血流信號(hào)）、1級(jí)（病灶內(nèi)有少量血流，可見1或2個(gè)點(diǎn)狀或細(xì)短棒狀血管）、2級(jí)（病灶內(nèi)有中量血流，可見3或4個(gè)點(diǎn)狀或1支較長(zhǎng)血管，血管長(zhǎng)度接近或超過病灶半徑）、3級(jí)（病灶內(nèi)血流豐富，可見5個(gè)以上點(diǎn)狀或2支較長(zhǎng)血管）。上述檢查由2名具有5年以上胃腸超聲檢查經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師共同分析每個(gè)病灶的超聲征象。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料以表示，行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)（不符合χ2檢驗(yàn)要求者，使用Fisher精確概率檢驗(yàn)法或連續(xù)校正法）比較低危與中高危組胃間質(zhì)瘤位置、最大徑、回聲、邊界、形態(tài)、囊性變、血流分級(jí)等差異。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 病理學(xué)檢查結(jié)果

根據(jù)術(shù)后病理學(xué)檢查結(jié)果，本研究納入的148例胃間質(zhì)瘤中，極低危險(xiǎn)度17例，低危險(xiǎn)度53例，中危險(xiǎn)度35例，高危險(xiǎn)度43例。

2.2 一般資料分析

如表1所示，胃間質(zhì)瘤低危組發(fā)病年齡高于中高危組；男性患者中高危組胃間質(zhì)瘤所占比例略高于女性，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；中高危組胃間質(zhì)瘤患者有癥狀者比例略高于低危組，但差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 低危組與中高危組胃間質(zhì)瘤一般資料比較n（%）

2.3 超聲征象分析

低危組與中高危組胃間質(zhì)瘤的超聲征象比較見表2。低危組胃間質(zhì)瘤瘤體較小，最大徑2～5 cm，74.3%內(nèi)部回聲均勻，囊性變少見，94.3%邊界清晰、64.3%形態(tài)規(guī)則，血流信號(hào)稀少，75.7%血流分級(jí)為0級(jí)（圖1A、B）。中高危組胃間質(zhì)瘤瘤體較大，65.4%最大徑大于5 cm，內(nèi)部以不均勻回聲為主，囊性變多見，80.8%邊界較清晰，但形態(tài)欠規(guī)則，血流信號(hào)分布程度差異較大（圖1C、D）。

表2 低危與中高危組胃間質(zhì)瘤超聲征象比較n（%）

圖1 胃間質(zhì)瘤超聲圖像

2.4 單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，瘤體生長(zhǎng)部位、患者發(fā)病年齡、性別、有無癥狀對(duì)預(yù)測(cè)中高危胃間質(zhì)瘤差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而瘤體最大徑、內(nèi)部回聲、囊性變、形態(tài)、邊界及血流信號(hào)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。瘤體最大徑＞5.00 cm、回聲不均勻、囊性變及血流豐富預(yù)測(cè)中高危胃間質(zhì)瘤具有中高度可重復(fù)性（表3）。

表3 不同超聲征象對(duì)中高危險(xiǎn)度胃間質(zhì)瘤預(yù)測(cè)價(jià)值比較

2.5 Logistic回歸分析

對(duì)胃間質(zhì)瘤瘤體最大徑、回聲、囊性變、形態(tài)、邊界、血流信號(hào)等6個(gè)指標(biāo)進(jìn)行多因素二元logistic回歸分析，結(jié)果顯示，瘤體的最大徑、回聲、形態(tài)均為診斷不同危險(xiǎn)度胃間質(zhì)瘤的獨(dú)立影響因素（表4）。建立logistic回歸方程：logistic（P）=-3.03+0.30×最大徑+1.34×回聲+0.97×形態(tài)。對(duì)回歸模型進(jìn)行似然比檢驗(yàn)，得出P=0.00，Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度觀測(cè)值為4.55（P=0.81）。

表4 胃間質(zhì)瘤生物危險(xiǎn)度的多因素二元logistic回歸分析

以預(yù)測(cè)概率P=0.50作為閾值，logistic回歸模型預(yù)測(cè)不同危險(xiǎn)度胃間質(zhì)瘤的靈敏度、特異度及準(zhǔn)確度分別為78.2%、77.1%及77.7%，受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線的曲線下面積為0.89（圖2）。

圖2 Logistic回歸模型預(yù)測(cè)胃間質(zhì)瘤危險(xiǎn)度分級(jí)的ROC曲線

3 討 論

胃間質(zhì)瘤約占胃黏膜下腫瘤的90%，多起源于胃壁固有肌層［2，6］，有一定的惡性潛能［7］。胃間質(zhì)瘤的生物危險(xiǎn)度依據(jù)瘤體大小、核分裂象及瘤體是否破裂分級(jí)，不同危險(xiǎn)度胃間質(zhì)瘤術(shù)后復(fù)發(fā)的概率不同。針對(duì)不同患者制訂診療方案，對(duì)于改善患者生活質(zhì)量［8］，提高生存率具有重要的臨床意義［2，9］。

胃間質(zhì)瘤多見于中老年人［10］，本研究結(jié)果顯示，胃間質(zhì)瘤低危組的發(fā)病年齡高于中高危組，而性別比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。胃間質(zhì)瘤患者的臨床癥狀多較輕且缺乏特異性，中高危組胃間質(zhì)瘤患者發(fā)生癥狀的概率略高于低危組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

胃間質(zhì)瘤危險(xiǎn)度評(píng)估的超聲征象主要有瘤體最大徑、回聲（包括有無囊性變）、形態(tài)、邊界及血流信號(hào)。瘤體最大徑是胃間質(zhì)瘤危險(xiǎn)度分級(jí)的主要指標(biāo)，瘤體越大，術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)性越高［11］。不同大小的胃間質(zhì)瘤，其內(nèi)部回聲不同，一般而言，體積較小的胃間質(zhì)瘤多表現(xiàn)為較均勻的低回聲，隨著瘤體增大，內(nèi)部回聲不均，甚至出現(xiàn)壞死囊性變［12］。低危險(xiǎn)度胃間質(zhì)瘤大多形態(tài)較規(guī)則，呈圓形、類圓形或橢圓形，而中高危險(xiǎn)度組瘤體多呈形態(tài)不規(guī)則，部分瘤體邊界欠清晰。有研究［13］表明，中高危險(xiǎn)度胃間質(zhì)瘤血流較豐富，本研究顯示低危組胃間質(zhì)瘤以少血流信號(hào)為主，而中高危組胃間質(zhì)瘤血流信號(hào)2、3級(jí)所占比例高于低危組。

本研究單因素分析結(jié)果顯示，瘤體最大徑、回聲均勻性、囊性變、形態(tài)、邊界及血流信號(hào)對(duì)預(yù)測(cè)中高危險(xiǎn)度胃間質(zhì)瘤差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。進(jìn)一步進(jìn)行多因素回歸分析結(jié)果表明，瘤體最大徑、回聲均勻性、形態(tài)3個(gè)指標(biāo)是診斷不同危險(xiǎn)度胃間質(zhì)瘤的獨(dú)立影響因素。Logistic回歸模型鑒別不同危險(xiǎn)度胃間質(zhì)瘤的曲線下面積達(dá)0.89。在回歸模型中，瘤體形態(tài)的OR值為2.64，以瘤體形態(tài)不規(guī)則預(yù)測(cè)中高危險(xiǎn)度胃間質(zhì)瘤，具有較高的診斷靈敏度與特異度。

均勻回聲型胃間質(zhì)瘤體積較小，腫瘤細(xì)胞呈柵欄狀排列、緊密、整齊，核分裂象少見，間質(zhì)無明顯膠原化及壞死液化區(qū)，聲學(xué)反射界面較單一，大多為低危險(xiǎn)度胃間質(zhì)瘤。不均勻回聲型胃間質(zhì)瘤腫瘤細(xì)胞排列較雜亂，間質(zhì)膠原纖維化、分布不均，形成點(diǎn)狀、短線狀高回聲，部分瘤體可見出血壞死形成的篩竇樣無回聲區(qū)，當(dāng)壞死囊變區(qū)擴(kuò)大、融合或液化完全時(shí)，則可形成囊性無回聲區(qū)。瘤體回聲不均勻的聲像特征診斷中高危險(xiǎn)度胃間質(zhì)瘤具有較高的靈敏度、陽性預(yù)測(cè)值及符合率，logistic回歸顯示回聲不均勻這一指標(biāo)的OR值為3.81，提示回聲不均勻的胃間質(zhì)瘤相對(duì)于回聲均勻病灶術(shù)后評(píng)估為中高危險(xiǎn)度的概率提高3.81倍。

綜上所述，瘤體最大徑、回聲及形態(tài)3個(gè)指標(biāo)是診斷不同危險(xiǎn)度胃間質(zhì)瘤的獨(dú)立影響因素。Logistics回歸構(gòu)建的胃間質(zhì)瘤危險(xiǎn)度分級(jí)預(yù)測(cè)模型的診斷效能高，具有臨床應(yīng)用價(jià)值。