嚴(yán)碧， 王鼎， 楊瑩

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院 麻醉科，湖北 武漢，430000)

體溫是機(jī)體重要的生物特征之一，在正常生理狀態(tài)下，人體能夠通過體溫調(diào)節(jié)機(jī)制將體溫控制在36.5～37.5℃，以保持產(chǎn)熱與散熱的平衡。而在全身麻醉(簡稱“全麻”)下行手術(shù)的患者中，受其自身因素、手術(shù)室溫度、手術(shù)操作和麻醉方式等的影響，易導(dǎo)致低體溫事件的發(fā)生。低體溫是指人體核心體溫低于36 ℃[1]。相關(guān)臨床研究[2]發(fā)現(xiàn)，低體溫會加大感染、心血管不良事件和凝血功能異常等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，延長患者的住院時(shí)間。麻醉恢復(fù)室是患者術(shù)后蘇醒的場所，也是出現(xiàn)低體溫事件的主要場所之一。近年來，隨著加速康復(fù)外科理念的快速發(fā)展，臨床越來越重視對麻醉下行手術(shù)患者圍手術(shù)期的體溫保護(hù)。本研究考察全麻下行手術(shù)患者在蘇醒期間發(fā)生低體溫事件的風(fēng)險(xiǎn)因素，并提出預(yù)防策略。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2021年1～12月于華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院全麻下行手術(shù)治療的2 833例患者作為研究對象，并經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過后實(shí)施研究。根據(jù)患者在蘇醒期間是否發(fā)生低體溫事件并采取傾向性評分最近鄰匹配法匹配患者的性別和年齡，設(shè)定卡鉗值為0.1，按照1∶1匹配分組，分為觀察組(發(fā)生低體溫事件，90例)和對照組(未發(fā)生低體溫事件，90例)。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 知情并同意；② 麻醉持續(xù)時(shí)間>30 min；③ 擇期在全麻下行手術(shù)；④ 年齡>18歲；⑤ 美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級為Ⅰ～Ⅲ級[3]。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 合并體溫調(diào)節(jié)障礙；② 在低體溫狀態(tài)下實(shí)施手術(shù)；③ 術(shù)前體溫異常；④ 合并外耳道活動性疾病。

1.2 方法

1.2.1 采集患者的臨床資料 ① 基線資料：包括ASA分級、性別、身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)和年齡。② 術(shù)中相關(guān)資料：包括手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間、手術(shù)室溫度、手術(shù)體位、是否輸血和輸液量。

1.2.2 圍手術(shù)期相關(guān)內(nèi)容和措施 全部患者均行全身靜脈麻醉誘導(dǎo)手術(shù)。將手術(shù)室溫度維持在22～25℃，濕度控制在40%～50%。手術(shù)涉及的科室主要包括脊柱外科、泌尿外科、產(chǎn)科、婦科、胃腸外科、骨科、胸外科和肝膽外科。手術(shù)時(shí)間是指從切開皮膚直至縫合結(jié)束的時(shí)間。麻醉時(shí)間是指誘導(dǎo)麻醉直至麻醉結(jié)束的時(shí)間。

1.2.3 低體溫事件診斷標(biāo)準(zhǔn) 核心體溫即機(jī)體的深部臟器溫度，低體溫即核心體溫低于36℃[4]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 19.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理。計(jì)數(shù)資料以例(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)；先行單因素分析探討不同臨床特征對全麻下行手術(shù)患者發(fā)生低體溫事件的影響因素，對于存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)，采用多因素 Logistic 回歸進(jìn)一步分析發(fā)生低體溫事件的影響因素。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 全麻下行手術(shù)患者發(fā)生低體溫事件的單因素分析

2 833例全麻下行手術(shù)的患者中，低體溫事件的發(fā)生率為3.18%(90例)。2組間年齡、BMI、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)室溫度、麻醉時(shí)間、手術(shù)體位、輸血和輸液量經(jīng)對比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，見表1。

表1 全麻下行手術(shù)患者發(fā)生低體溫事件的單因素分析結(jié)果[例(%)]

2.2 全麻下行手術(shù)的患者發(fā)生低體溫事件的多因素Logistic回歸分析

以單因素分析結(jié)果中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的參數(shù)進(jìn)行自變量賦值，見表2。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，手術(shù)時(shí)間>2 h、BMI≤24.0 kg/m2、麻醉時(shí)間>2 h、年齡>60歲、手術(shù)室溫度<24℃、手術(shù)體位為俯臥位、輸血和輸液量≥1 000 mL均是全麻下行手術(shù)的患者在蘇醒期間發(fā)生低體溫事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P均<0.05)，見表3。

表2 變量賦值表

表3 全麻下行手術(shù)患者發(fā)生低體溫事件的多因素Logistic回歸分析

3 討論

麻醉恢復(fù)室是全麻下行手術(shù)患者在術(shù)后平穩(wěn)度過麻醉期的場所，受年齡、手術(shù)方式和環(huán)境溫度等因素的影響，患者可能在此期間出現(xiàn)低體溫事件。低體溫會增加患者圍手術(shù)期不良事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，不僅可能導(dǎo)致凝血功能紊亂、降低心肌收縮力或抑制免疫功能，還可能增加寒戰(zhàn)、感染等風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生[5]。

維持體溫恒定是確保機(jī)體正常生命活動的必要條件。大多數(shù)情況下，臨床僅在術(shù)中對患者采取主動或被動保溫措施，而忽略對麻醉恢復(fù)室患者的體溫監(jiān)測和保溫護(hù)理。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)對可能導(dǎo)致低體溫事件的危險(xiǎn)因素進(jìn)行評估和分析，并采取預(yù)防性的干預(yù)措施，對于出現(xiàn)低體溫的患者，盡快幫助其復(fù)溫，降低低體溫事件引起的并發(fā)癥發(fā)生率。全麻是臨床常見的麻醉方式，麻醉藥品能夠降低機(jī)體對冷反應(yīng)的閾值，隨著麻醉時(shí)間的延長，機(jī)體的熱量不斷散失，從而導(dǎo)致低體溫事件的發(fā)生[6]。本研究結(jié)果顯示，手術(shù)時(shí)間>2 h、BMI≤24.0 kg/m2、麻醉時(shí)間>2 h、年齡>60歲、手術(shù)室溫度<24 ℃、手術(shù)體位為俯臥位、輸血和輸液量≥1 000 mL均是全麻下行手術(shù)患者在蘇醒期間發(fā)生低體溫事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P均<0.05)。麻醉和手術(shù)的時(shí)間越長，則患者身體被持續(xù)暴露的時(shí)間也越長，因此，更容易使患者的體溫下降。此外，術(shù)中使用0.9%氯化鈉溶液反復(fù)沖洗切口部位，也會加速機(jī)體散熱。護(hù)理人員應(yīng)密切監(jiān)測患者的體溫，將輸注的液體提前加熱至37℃，以減少機(jī)體的熱量散失，并在術(shù)中采用充氣加溫毯等保溫措施[7]。孔青等[8]的研究結(jié)果也證實(shí)，手術(shù)時(shí)間和麻醉時(shí)間均是麻醉恢復(fù)室患者發(fā)生低體溫事件的危險(xiǎn)因素，與本研究結(jié)果基本一致。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)在術(shù)前做好充分準(zhǔn)備，強(qiáng)化培訓(xùn)，優(yōu)化手術(shù)流程，術(shù)中根據(jù)患者的具體狀態(tài)及時(shí)調(diào)整保溫措施，在保證效果的基礎(chǔ)上縮短手術(shù)時(shí)間。隨著年齡增長，機(jī)體代謝能力減弱，血液循環(huán)減慢，體溫調(diào)節(jié)功能也隨之降低，導(dǎo)致患者易在術(shù)后蘇醒期間發(fā)生低體溫事件。BMI較高的患者皮下脂肪較厚，而脂肪的熱傳導(dǎo)性較低，從而減少核心體溫的流失，因而術(shù)中散熱相對較少。此外，BMI較高的患者機(jī)體內(nèi)瘦素水平較高，而高水平的瘦素可增加機(jī)體的產(chǎn)熱[9]。臨床上層流潔凈手術(shù)室的溫度在22～25℃，手術(shù)室溫度過低會增加患者的體表散熱，溫度過高可能引起醫(yī)護(hù)人員的不適。全麻下行手術(shù)患者在術(shù)后的體溫調(diào)節(jié)功能減弱，其體溫受外周環(huán)境的影響較大，如果手術(shù)室溫度過低，則會加大全麻下行手術(shù)患者體表與周圍環(huán)境之間的熱輻射和對流，進(jìn)而擴(kuò)張血管，導(dǎo)致體溫降低[10]。因此，醫(yī)護(hù)人員術(shù)前應(yīng)將手術(shù)室溫度控制在24～25 ℃。取俯臥位手術(shù)的患者與手術(shù)操作床的貼合程度不佳，加溫毯的發(fā)揮效果有限，加之此類手術(shù)患者術(shù)中輸血量較多、手術(shù)時(shí)間較長，易導(dǎo)致其出現(xiàn)低體溫事件。孫亮等[11]的研究結(jié)果也顯示，俯臥位是行全麻患者術(shù)后在麻醉恢復(fù)室發(fā)生低體溫事件的影響因素，與本研究結(jié)果基本一致。大量的液體或血液被輸入體內(nèi)，經(jīng)血液循環(huán)，會導(dǎo)致體溫降低，同時(shí)還會加重患者的心肺負(fù)荷，從而增加熱量散失。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)對患者低體溫事件的風(fēng)險(xiǎn)評估，做好預(yù)保溫，于麻醉前30 min使用加溫毯給予預(yù)先保溫護(hù)理。術(shù)中使用充氣加溫毯，縮短術(shù)野暴露的時(shí)間，有助于減少全麻下行手術(shù)患者的皮膚熱量散失。此外，應(yīng)將0.9%氯化鈉溶液等腹腔灌洗液預(yù)先加溫至38～40 ℃，血液制品和靜脈液體預(yù)先加溫至37 ℃，避免出現(xiàn)“冷稀釋作用”。麻醉期間密切監(jiān)測患者的體溫，一旦出現(xiàn)異常情況，立即給予加溫干預(yù)。手術(shù)結(jié)束后，應(yīng)確?；颊叩捏w溫在36 ℃以上，方可轉(zhuǎn)移至麻醉蘇醒室。

綜上所述，全麻下行手術(shù)患者在蘇醒期間發(fā)生低體溫事件的危險(xiǎn)因素主要包括手術(shù)時(shí)間、BMI、麻醉時(shí)間、年齡、手術(shù)室溫度、手術(shù)體位、輸血和輸液量，臨床應(yīng)給予患者保暖措施，避免患者發(fā)生低體溫事件。