張琪芳， 侯芳， 曹守燕， 時勝紅

(濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 1. 心臟大血管外科；2. 胸外科，山東 濱州，256600)

主動脈夾層(AD)是一種心血管疾病，有致命性危險，以Stanford A型較為常見[1]。臨床多采用手術(shù)方式對此類患者進(jìn)行治療，但術(shù)中需要使用麻醉藥物等，易使患者術(shù)后發(fā)生譫妄，導(dǎo)致其在重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)的滯留時間過長，加重其身心負(fù)擔(dān)[2]。目標(biāo)管理理念強(qiáng)調(diào)康復(fù)目標(biāo)的制定，可激發(fā)患者的主觀能動性，基于目標(biāo)管理理念的優(yōu)質(zhì)護(hù)理能夠?qū)⒗碚撆c實(shí)踐相結(jié)合，使護(hù)患雙方積極參與到護(hù)理過程中，促使患者早日康復(fù)[3]?；诖耍狙芯繉?2例 Stanford A型AD患者進(jìn)行分析，旨在探討基于目標(biāo)管理理念的優(yōu)質(zhì)護(hù)理的應(yīng)用效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2020年12月至2021年11月于濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院接受手術(shù)治療的82例Stanford A型AD患者作為研究對象，且經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 符合《主動脈夾層診斷與治療規(guī)范中國專家共識》[4]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，具有手術(shù)指征；② 順利完成手術(shù)且術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU，入住ICU時間≥48 h；③ 術(shù)前神志清醒，且溝通能力正常；④ 患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 合并精神系統(tǒng)疾??；② 合并腦血管病變、癡呆或神經(jīng)肌肉疾??；③ 伴有視聽障礙；④ 有譫妄發(fā)作史；⑤ 術(shù)后昏迷。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分成觀察組(41例)和對照組(41例)。2組間格拉斯哥昏迷量表(GCS)[5]評分和年齡等一般資料經(jīng)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)護(hù)理 對照組患者給予常規(guī)護(hù)理，護(hù)理至其出院。由護(hù)理人員向患者講解Stanford A型AD的相關(guān)知識、手術(shù)方法和注意事項(xiàng)等；密切監(jiān)測患者的術(shù)后各項(xiàng)生命體征(如心率、血壓等)；保持病房環(huán)境安靜，溫度控制在22～26 ℃，濕度控制在60%左右；叮囑患者少食多餐、控制水分的攝入量；盡可能避免劇烈咳嗽或屏氣，合理采取保護(hù)性約束措施；術(shù)后根據(jù)恢復(fù)情況調(diào)整下床活動時間。

1.2.2 基于目標(biāo)管理理念的優(yōu)質(zhì)護(hù)理 觀察組患者給予基于目標(biāo)管理理念的優(yōu)質(zhì)護(hù)理，護(hù)理至其出院。

1.2.2.1 成立目標(biāo)管理小組 由1名主治醫(yī)師、1名護(hù)士長和5名?？谱o(hù)士共同組成目標(biāo)管理小組。主治醫(yī)師負(fù)責(zé)評估患者的病情；護(hù)士長負(fù)責(zé)培訓(xùn)組員，以及安排、監(jiān)督護(hù)理工作；?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)執(zhí)行護(hù)理措施。

1.2.2.2 制定目標(biāo) 小組成員查閱與Stanford A型AD術(shù)后并發(fā)癥、譫妄和認(rèn)知功能有關(guān)的文獻(xiàn)，共同商討并制定對策。專科護(hù)士建立電子病歷檔案，在考慮患者病情進(jìn)展的基礎(chǔ)上制定長期康復(fù)目標(biāo)和短期康復(fù)目標(biāo)。

1.2.2.3 護(hù)理管理實(shí)施方案 ① 心理干預(yù)：患者入院后，?？谱o(hù)士通過觀察其肢體動作、表情等了解其心理狀態(tài)，評估其負(fù)性情緒，及時疏導(dǎo)焦慮、抑郁情緒；為患者更衣、換藥時，注意尊重并保護(hù)其隱私。② 鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜管理：在患者手術(shù)結(jié)束后，?？谱o(hù)士評估其疼痛程度和鎮(zhèn)靜狀態(tài)，給予中重度疼痛者鎮(zhèn)痛藥物干預(yù)。遵循人體的晝夜節(jié)律，告知患者白天盡量處于清醒狀態(tài)，晚上按時入睡。③ 康復(fù)鍛煉：專科護(hù)士指導(dǎo)患者進(jìn)行主動肢體活動和被動肢體活動等；將患者床頭抬高至>45°，持續(xù)時間>1 h/d，若患者耐受，則適當(dāng)增加抬高幅度和延長持續(xù)時間；待患者情況穩(wěn)定(由主治醫(yī)師評估)后，循序漸進(jìn)地開展坐起、床邊站立和床邊行走等鍛煉。④ 出院指導(dǎo)：在患者出院時，邀請其加入微信群，連續(xù)推送4周關(guān)于Stanford A型AD的相關(guān)康復(fù)知識。

1.2.2.4 考核目標(biāo) 護(hù)士長對?？谱o(hù)士目標(biāo)完成度進(jìn)行評估，對目標(biāo)完成良好的護(hù)士給予充分肯定。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 譫妄發(fā)生情況 評估患者在入住ICU期間的譫妄發(fā)生情況。① 譫妄發(fā)生率：a，意識渙散伴注意力不集中；b，精神狀態(tài)急促改變、起伏不定；c，昏睡、嗜睡或出現(xiàn)昏迷，意識程度降低；d，思維紊亂?；颊遖、b項(xiàng)均符合或符合c、d中的任一項(xiàng)則判定為發(fā)生譫妄[6]。② 統(tǒng)計譫妄持續(xù)時間。③ 譫妄嚴(yán)重程度：用譫妄評定法-嚴(yán)重程度 (CAM-S)進(jìn)行評定，總分0～7分，得分與譫妄嚴(yán)重程度呈正相關(guān)[7]。

1.3.2 認(rèn)知功能 于入院時、干預(yù)5 d及出院時，采用蒙特利爾認(rèn)知評估量表(MoCA)[8]評估患者的認(rèn)知功能，總分為30分，得分≥26分為正常。

1.3.3 心理狀況 以貝克焦慮量表(BAI)、貝克抑郁量表21項(xiàng)版(BDI-21)評估患者在入院時、干預(yù)5 d及出院時的心理健康狀況，BAI、BDI-21得分范圍均為0～63分，得分與心理狀況呈負(fù)相關(guān)[9]。

1.3.4 并發(fā)癥及住院時間 統(tǒng)計患者低氧血癥、腎功能衰竭等并發(fā)癥的發(fā)生情況，并記錄患者的住院時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組譫妄發(fā)生情況比較

觀察組的譫妄發(fā)生率為14.63%(6/41)，對照組為34.15%(14/41)，觀察組低于對照組(χ2=4.232，P=0.040)。觀察組的譫妄持續(xù)時間短于對照組，CAM-S評分低于對照組(P均<0.05)，見表2。

表2 2組譫妄發(fā)生情況比較

2.2 2組認(rèn)知功能比較

入院時，2組間MoCA評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)5 d及出院時，2組的MoCA評分均高于入院時(P均<0.05)；觀察組的MoCA評分均高于同期對照組(P均<0.05)，見表3。

表3 2組MoCA評分比較分)

2.3 2組心理狀況比較

入院時，2組間BAI和BDI-21評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)；干預(yù)5 d及出院時，2組的BAI和BDI-21評分均低于入院時(P均<0.05)；觀察組的BAI和BDI-21評分均低于同期對照組(P均<0.05)，見表4。

表4 2組BAI和BDI-21評分比較分)

2.4 2組住院時間及并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組的住院時間為(13.05±2.58)d，對照組為(16.27±3.06)d，觀察組短于對照組(t=5.151，P<0.001)。觀察組的并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，見表5。

表5 2組并發(fā)癥發(fā)生率比較 [例(%)]

3 討論

Stanford A型AD可破壞患者的正常主動脈結(jié)構(gòu)，影響其心臟功能，引起主動脈破裂、急性心肌梗死和心源性休克等嚴(yán)重并發(fā)癥，還可能波及其他分支血管，造成體內(nèi)各臟器缺血[10]。Stanford A型AD具有病情進(jìn)展快、病死率高等特點(diǎn)，對此類患者加強(qiáng)護(hù)理至關(guān)重要[11]。

圍手術(shù)期常規(guī)護(hù)理內(nèi)容較為單一，患者參與度不高，護(hù)患雙方缺乏有效的溝通，導(dǎo)致干預(yù)效果一般[12]?；谀繕?biāo)管理理念的優(yōu)質(zhì)護(hù)理是在目標(biāo)管理理念指導(dǎo)下實(shí)施的一系列針對性護(hù)理措施，可增加護(hù)患雙方的參與感，促使護(hù)理人員與患者共同朝著目標(biāo)不斷努力，能夠充分激發(fā)護(hù)患雙方的主觀能動性，創(chuàng)造良好的護(hù)患溝通環(huán)境，對患者預(yù)后的改善有著重要意義[13]。本研究結(jié)果顯示，觀察組的譫妄發(fā)生率和CAM-S評分均低于對照組，譫妄持續(xù)時間短于對照組(P均<0.05)。分析其原因?yàn)椋?zhèn)痛、鎮(zhèn)靜管理可動態(tài)地監(jiān)測患者的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜狀況，并在藥物輔助下緩解患者的疼痛和應(yīng)激反應(yīng)；康復(fù)鍛煉能降低自主神經(jīng)的興奮性，同時能改善血液循環(huán)，減少譫妄的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)5 d及出院時，觀察組的MoCA評分均高于同期對照組，BAI和BDI-21評分均低于同期對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)。究其原因，基于目標(biāo)管理理念的優(yōu)質(zhì)護(hù)理可指導(dǎo)患者完成早期康復(fù)鍛煉，促使其放松肌肉和精神，改善神經(jīng)-內(nèi)分泌紊亂造成的認(rèn)知功能障礙；通過不斷激勵患者實(shí)現(xiàn)階段性目標(biāo)，可增強(qiáng)其康復(fù)信心，提高其認(rèn)知水平。此外，心理干預(yù)可幫助患者放松心情，減少焦慮、抑郁等負(fù)性情緒的產(chǎn)生，從而改善其心理狀況。本研究結(jié)果還顯示，觀察組的并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，住院時間短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)。究其原因，基于目標(biāo)管理理念的優(yōu)質(zhì)護(hù)理能夠根據(jù)患者的病情循序漸進(jìn)地采取護(hù)理措施，減少危險因素刺激，進(jìn)而減少并發(fā)癥的發(fā)生；此外，遵循人體的晝夜節(jié)律，使患者維持正常的生理作息時間，可促使其身體更快恢復(fù)，縮短其住院時間。但本研究選取的樣本量比較少，研究時間也比較短，可能會影響結(jié)果的準(zhǔn)確性，之后將增加樣本量進(jìn)行深入研究。

綜上所述，基于目標(biāo)管理理念的優(yōu)質(zhì)護(hù)理應(yīng)用于Stanford A型AD患者，可改善其認(rèn)知功能和心理狀況，降低譫妄和并發(fā)癥發(fā)生率，縮短住院時間和譫妄持續(xù)時間，減輕譫妄嚴(yán)重程度。