張 筱，閆 璐，李連心，于 淼，張敬坤，杜彥芳

(河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院婦科，河北 石家莊 050000)

剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠(cesarean scar pregnancy, CSP)是一種剖宮產(chǎn)遠(yuǎn)期并發(fā)癥，指妊娠孕囊著床于前次剖宮產(chǎn)瘢痕處的特殊類型異位妊娠，是1個(gè)限時(shí)定義，僅限于早孕期(≤12周)；CSP的發(fā)生率為1∶2 226～1∶1 800[1]。隨著近年二胎和三胎政策的實(shí)施，發(fā)病率逐漸升高。CSP極易被誤診為正常宮內(nèi)妊娠，若治療前不作出明確診斷，不對(duì)病情進(jìn)行詳細(xì)評(píng)估，治療不及時(shí)，或治療方法不當(dāng)，均有可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)子宮破裂、大出血等，甚至切除子宮，危及患者生命[1-4]。CSP的治療原則是在保障患者生命安全的情況下，控制出血，清除病灶，并盡量保留患者生育功能。依據(jù)2016年剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠診治專家共識(shí)[5]，對(duì)不同分型的CSP患者采取不同治療方案取得了一定成效，但仍存在主觀性強(qiáng)，對(duì)患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不足或治療過度的情況，急需一種客觀定量的系統(tǒng)的評(píng)分方法分類CSP的嚴(yán)重程度和需要的治療強(qiáng)度。近年來我國南方有學(xué)者嘗試建立CSP量化評(píng)分系統(tǒng)[6]，取得了一定的成效，但其準(zhǔn)確性、實(shí)用性尚需進(jìn)一步驗(yàn)證。本研究擬通過回顧性研究分析影響CSP治療結(jié)局的影響因素，初步建立CSP風(fēng)險(xiǎn)量化預(yù)評(píng)分系統(tǒng)，為指導(dǎo)臨床實(shí)踐奠定基礎(chǔ)。

1 資 料 與 方 法

1.1一般資料 回顧性分析2017年1月1日—2019年12月31日在河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院婦產(chǎn)科診治的CSP患者240例的臨床特征、超聲資料、實(shí)驗(yàn)室檢查資料以及最終治療成功的治療方案。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者一般情況良好，病情平穩(wěn)，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，無需急癥處理；患者要求終止妊娠；無手術(shù)禁忌。排除標(biāo)準(zhǔn)：包塊型CSP患者；行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)(uterine artery embolization，UAE)的患者；大出血，病情危重，需緊急處理的患者；患有其他其他嚴(yán)重疾病或合并癥無法耐受手術(shù)的患者。

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理審查委員會(huì)審查并批準(zhǔn)，所有患者簽署知情同意書。

1.2診斷方法 所有患者于我院行經(jīng)陰道超聲檢查。需檢查測量的指標(biāo)包括：妊娠囊具體著床位置、妊娠囊下緣距瘢痕的距離、瘢痕處剩余子宮肌層的厚度，瘢痕部位妊娠囊血供血流的情況，妊娠囊有無胎心搏動(dòng)等，必要時(shí)聯(lián)合經(jīng)腹部超聲檢查。

1.2.1CSP 超聲診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)2016年《剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠診治專家共識(shí)》[5]，其診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：①宮腔及宮頸管內(nèi)空虛，未見妊娠囊；②妊娠囊著床于子宮前壁下段肌層(相當(dāng)于剖宮產(chǎn)子宮切口部位) ，部分妊娠囊內(nèi)可見胎芽或胎心搏動(dòng)；③子宮前壁肌層連續(xù)性中斷，妊娠囊與膀胱之間的子宮肌層明顯變薄甚至消失；④彩色多普勒血流顯像(color doppler flow imaging，CDFI)示妊娠囊周邊高速低阻血流信號(hào)。

1.2.2CSP超聲分型 根據(jù)2016年《剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠診治專家共識(shí)》[5]，其超聲分型如下：I型：妊娠囊部分著床于子宮瘢痕處，部分或大部分位于宮腔內(nèi)，少數(shù)甚或達(dá)宮底部宮腔；妊娠囊明顯變形、拉長、下端成銳角；妊娠囊與膀胱間子宮肌層變薄，厚度>3 mm；CDFI示瘢痕處見滋養(yǎng)層血流信號(hào)；Ⅱ型：與Ⅰ型CSP相似，但妊娠囊與膀胱間子宮肌層厚度≤3 mm；Ⅲ型：妊娠囊完全著床于子宮瘢痕處肌層并向膀胱方向外凸；宮腔及子宮頸管內(nèi)空虛；妊娠囊與膀胱之間子宮肌層明顯變薄、甚或缺失，厚度≤3 mm[5]。

1.2.3CSP妊娠囊血供血流分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) ①血流極豐富：可見血管≥3條和(或)點(diǎn)狀血流≥7個(gè)，或可見動(dòng)靜脈瘺；②血流豐富：可見2條血管和(或) 5～6個(gè)點(diǎn)狀血流；③血流稍豐富：可見1條血管和(或) 3～4個(gè)點(diǎn)狀血流；④少量血流：血流稀疏，可見1～2個(gè)點(diǎn)狀血流。

1.3分組 根據(jù)最終治療成功的方案分為3組：①超聲監(jiān)測下清宮組(162例)：CSP超聲監(jiān)測下清宮術(shù)中無子宮出血或有子宮出血，術(shù)中靜脈滴注縮宮素血止，不需要進(jìn)一步治療者；②宮腔填塞組(42例)：超聲監(jiān)測下清宮失敗后宮腔填塞紗布或充水弗雷尿管球囊壓迫血止者；③腹腔鏡(或開腹)手術(shù)組(36例)：以上2組術(shù)中出血不止需要行或直接行經(jīng)腹或腹腔鏡CSP病灶切除+瘢痕子宮修補(bǔ)術(shù)者。

1.4觀察指標(biāo) 術(shù)中嚴(yán)密觀察患者生命體征，術(shù)中出血量及子宮情況。術(shù)后觀察患者生命體征，經(jīng)陰道超聲表現(xiàn)、子宮恢復(fù)情況、陰道出血情況及血清β-絨毛促性腺激素(human chorionic gonadotropin，β-HCG)水平等指標(biāo)。以經(jīng)陰道超聲提示瘢痕處包塊完全消失，無陰道出血，子宮恢復(fù)正常，實(shí)驗(yàn)室檢查血清β-HCG降至正常水平為治愈。

1.5一致性檢驗(yàn)的方法 將初步建立的CSP預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)量化預(yù)評(píng)分系統(tǒng)納入到本研究中的每個(gè)樣本進(jìn)行重新評(píng)估，計(jì)算得分并分為3個(gè)等級(jí)：低風(fēng)險(xiǎn)為0～5分，中等風(fēng)險(xiǎn)為5～7分、高風(fēng)險(xiǎn)為7～10分。低風(fēng)險(xiǎn)組預(yù)測行超聲監(jiān)測下清宮術(shù)便可治愈；中風(fēng)險(xiǎn)組預(yù)測行清宮術(shù)+宮腔填塞術(shù)治愈；高風(fēng)險(xiǎn)組預(yù)測需行腹腔鏡(或開腹)手術(shù)治療。最終將預(yù)測的成功治療方式與實(shí)際治療方式進(jìn)行比較，進(jìn)行評(píng)分系統(tǒng)的初步檢驗(yàn)。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)和秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；影響因素進(jìn)行最優(yōu)尺度回歸分析確定每個(gè)變量的占比并賦值，建立CSP預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)量化預(yù)評(píng)分表。預(yù)測治療方式和實(shí)際治療方式的一致性用Kappa檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.13種治療方式的成功率 行超聲監(jiān)測下清宮術(shù)便能治愈的患者占67.6%(162/240) ，清宮失敗后需要行宮腔填塞壓迫止血的患者占17.4%(42/240) ，宮腔填塞壓迫止血失敗需要進(jìn)一步行腹腔鏡(或開腹)手術(shù)的患者占14.9%(36/240)。

2.23組臨床資料比較 3組年齡、孕次、人工流產(chǎn)次數(shù)、陰道分娩次數(shù)、剖宮產(chǎn)次數(shù)、最后一次剖宮產(chǎn)距離本次發(fā)病時(shí)間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。3組術(shù)前血β-HCG值、超聲分型、剩余肌層厚度、妊娠囊最大徑線、有無胎心搏動(dòng)、妊娠囊血供血流分級(jí)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 3組一般資料比較

表1 (續(xù))

2.3最優(yōu)尺度回歸分析結(jié)果 以治療方式為因變量(清宮術(shù)=0；宮腔填塞=1；手術(shù)=2)，以剩余肌層厚度(>3 mm=0；1～3=1；<1=2)、超聲分型(Ⅰ型=0；Ⅱ型=1；Ⅲ型=2)、妊娠囊血供血流分級(jí)(稍豐富=0；豐富=1；極豐富=2)、妊娠囊最大徑線(<3 cm=0；≥3=1)、胎心搏動(dòng)(無=0；有=1)、術(shù)前血 β-HCG 水平(<20 000 U/L=0；20 000～50 000 U/L=1；>50 000 U/L=2)為自變量，結(jié)果顯示，風(fēng)險(xiǎn)占比分別為剩余肌層厚度(50.3%)，超聲分型(15.0%)，妊娠囊血供血流分級(jí)(12.4%)，妊娠囊最大徑線(11.1%)，有無胎心搏動(dòng)(7.1%)，術(shù)前血 β-HCG 水平(4.1%)，見表2。

表2 最優(yōu)尺度回歸分析及數(shù)學(xué)模型運(yùn)算

2.4CSP的預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)量化預(yù)評(píng)分模型的建立 最優(yōu)尺度回歸分析中各變量的預(yù)測值經(jīng)過數(shù)學(xué)模型轉(zhuǎn)化為10分制，因此建立了CSP預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)量化預(yù)評(píng)分模型。其中各變量的分值分別為：“剩余肌層厚度<1 mm ”為 5.03分，“剩余肌層厚度1～3 mm”為2.51分，“剩余肌層厚度>3 mm”為0分。超聲下“CSPⅢ型 ”為1.5分，“CSPⅡ型”為0.1分，“CSPⅠ型”為0分。妊娠囊血供血流分級(jí)“極豐富”為 1.24分，“豐富”為0.29分，“稍豐富”為0分?！叭焉锬易畲髲骄€≥3 cm”為1.11分，“妊娠囊最大徑線<3 cm”為0分?！坝刑バ牟珓?dòng)”為 0.71分，“無胎心搏動(dòng)”為0分?！靶g(shù)前血β-HCG水平(U/L)>50 000”的預(yù)測分為0.41分，“術(shù)前血β-HCG水平(U/L)為20 000～50 000”的預(yù)測分為0.20分，而“術(shù)前血β-HCG水平( U/L)<20 000”為0分。

2.5預(yù)測治療方式和實(shí)際治療方式一致性檢驗(yàn) 本預(yù)測模型預(yù)測三組患者治療方式的準(zhǔn)確率分別為88.3%、61.9%與75.0%，CSP風(fēng)險(xiǎn)量化預(yù)評(píng)分系統(tǒng)的預(yù)測治療方式與實(shí)際治療方式基本一致，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 預(yù)測治療方式和實(shí)際治療方式的一致性檢驗(yàn)

3 討 論

CSP發(fā)病率明顯增加，發(fā)生CSP后若患者繼續(xù)妊娠可能會(huì)發(fā)展成胎盤植入，在妊娠或生產(chǎn)過程中極易大出血，若處理不當(dāng)可導(dǎo)致子宮破裂、失血性休克，甚至死亡，嚴(yán)重威脅患者的生殖健康[2-4]。CSP的治療原則為控制出血，清除病灶，并盡量保留患者生育功能。不同的CSP嚴(yán)重程度導(dǎo)致不同的臨床治療方法和不同的治療結(jié)果。CSP的嚴(yán)重程度也不是由單一因素決定[6-8]。有學(xué)者曾嘗試建立CSP超聲風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)，取得了一定成效，但也存在一些不足，首先該研究所納入的變量皆為超聲指標(biāo)，缺乏臨床指標(biāo)，可能影響評(píng)分系統(tǒng)的準(zhǔn)確性；其次評(píng)分系統(tǒng)的賦值是根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)及相關(guān)文獻(xiàn)而賦值的，缺乏足夠的科學(xué)依據(jù)，并且每個(gè)因素等級(jí)間賦值差距相等，可能與事實(shí)不符；另外還存在治療選擇偏倚等，尚需進(jìn)一步探索[6]。

3.1影響CSP治療結(jié)局關(guān)鍵因素 本研究通過回顧性分析臨床CSP患者不同臨床指標(biāo)，顯示超聲下CSP的分型、胎心搏動(dòng)有無、瘢痕處剩余肌層厚度、妊娠囊大小、妊娠囊血供血流分級(jí)及血清β-HCG值都為CSP的危險(xiǎn)因素。

研究顯示“剩余肌層厚度”這一影響因素的占比可達(dá)風(fēng)險(xiǎn)值的50.3%，曾文娟等[8]研究顯示,剩余子宮肌層厚度>1.9 mm患者的清宮術(shù)后血清β-HCG恢復(fù)正常時(shí)間、術(shù)中出血量均明顯少于剩余子宮肌層厚度≤1.9 mm的患者，且手術(shù)成功率顯著高于剩余子宮肌層厚度≤1.9 mm的患者，這也進(jìn)一步驗(yàn)證了剩余肌層厚度對(duì)成功進(jìn)行清宮術(shù)的重要性。對(duì)于剩余肌層厚度菲薄的CSP患者在進(jìn)行清宮術(shù)時(shí)具有較高的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，容易引起大出血等事件[9-11]。在過去的臨床治療中，由于缺乏治療經(jīng)驗(yàn)，又缺乏量化評(píng)分系統(tǒng)，臨床醫(yī)生選擇此類患者治療方案時(shí)較為謹(jǐn)慎保守，將此因素權(quán)重過重，可能會(huì)偏向選擇手術(shù)修補(bǔ)，較強(qiáng)的主觀性導(dǎo)致了在研究中“剩余肌層厚度”這一影響因素占較高的權(quán)重。而在本研究中顯示，即便是高?；颊撸瑔渭兦鍖m術(shù)仍有一定的成功率。這更警示建立綜合的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)的重要性，以避免過度治療給患者造成的創(chuàng)傷和醫(yī)療資源的浪費(fèi)。CSP的預(yù)后取決于正確的診斷和適當(dāng)?shù)闹委煛３暀z查為診斷提供了清晰的圖像及細(xì)節(jié)。然而，超聲在選擇適當(dāng)?shù)墓芾聿呗灾械淖饔脜s往往被忽視。Lin等[12]的一項(xiàng)隊(duì)列研究中顯示CSP的侵入性手術(shù)與超聲分型顯著趨勢相關(guān)(P<0.05)。李娟娟等[13]研究提示根據(jù)不同的超聲分級(jí)和病變分型選擇合適治療方案，可有效降低術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)，治療效果較好。在危險(xiǎn)因素中排在第三位的是“妊娠囊血供血流分級(jí)”。康秀梅等[14]評(píng)估剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)的研究中顯示，血流分級(jí)敏感度為46.15%，特異度為80.56%，此外孕囊偏大、外生型孕囊等均為CSP患者術(shù)中出血的獨(dú)立影響因素,均可為預(yù)測其出血風(fēng)險(xiǎn)提供參考。在正常妊娠中，妊娠囊直徑隨妊娠天數(shù)增加而增大。妊娠周數(shù)越大，子宮下段越長越細(xì)，血供越豐富，導(dǎo)致術(shù)中失血較多且增加手術(shù)難度[15]。因此CSP患者妊娠囊大小這一因素在臨床決策中不容小覷。妊娠囊已經(jīng)出現(xiàn)胎心搏動(dòng)也是高危因素之一。妊娠囊存活狀態(tài)下，一般胎心搏動(dòng)有無與妊娠囊大小是一致的，孕周越小，妊娠囊越小，胎心搏動(dòng)則尚未出現(xiàn)，對(duì)肌層血管的破壞程度也就相對(duì)較輕；妊娠囊增大，植入肌層較深，胎盤剝離困難，血管斷裂難以恢復(fù)自然閉合狀態(tài)，容易導(dǎo)致大出血的發(fā)生[16]。血清β-HCG水平是反映滋養(yǎng)細(xì)胞活性的生化指標(biāo)，在妊娠早期隨妊娠天數(shù)的增加而增加[17]。此外，有研究表明β-HCG能促進(jìn)滋養(yǎng)細(xì)胞的生長和侵襲[18]。也就是說，胎盤β-HCG水平與滋養(yǎng)細(xì)胞浸潤瘢痕和子宮肌層的程度有關(guān)，其值越高出血風(fēng)險(xiǎn)越大。

3.2CSP治療方案選擇 CSP的治療方式多種多樣，尚無標(biāo)準(zhǔn)治療方法[1-5]。治療方案包括超聲、宮腔鏡或腹腔鏡監(jiān)測下的清宮術(shù)、應(yīng)用甲氨蝶呤(methotrexate，MTX)聯(lián)合清宮術(shù)、子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)(uterine artery embolization，UAE)、經(jīng)陰道/經(jīng)腹/腹腔鏡CSP清除術(shù)等[3-6]。

既往由于清宮術(shù)后并發(fā)癥較多和子宮切除率較高，因此不推薦清宮術(shù)作為CSP治療的首選方案[2-4]。然而，近年來越來越多的研究報(bào)道，對(duì)于患者生命體征平穩(wěn)，停經(jīng)時(shí)間短、血清β-HCG水平不高、妊娠囊較小、瘢痕剩余肌層較厚、血流阻力較大者，通過超聲監(jiān)測下清宮術(shù)較為安全、有效[19-21]。清宮術(shù)操作簡便、治療費(fèi)用低、損傷小、恢復(fù)快，有了超聲動(dòng)態(tài)的監(jiān)測，操作者可以更加全面、直觀地觀察到妊娠囊與子宮瘢痕的關(guān)系，降低了術(shù)者操作的盲目性，進(jìn)而提高手術(shù)成功率。但術(shù)后可能存在子宮瘢痕處缺損，子宮前壁瘢痕處肌層菲薄無法修復(fù)，若術(shù)中出現(xiàn)子宮破裂穿孔、難以控制的出血等，需轉(zhuǎn)為開腹或腹腔鏡修補(bǔ)進(jìn)行治療[14-18]。因此，對(duì)清宮術(shù)適應(yīng)證的把握很重要。本研究顯示據(jù)新評(píng)分系統(tǒng)，評(píng)分為0～5分的低風(fēng)險(xiǎn)患者，實(shí)際清宮治療成功率為88.3%，具有較好的預(yù)測參考價(jià)值。

近年來對(duì)于有出血傾向的CSP患者，術(shù)中靜脈滴注縮宮素止血，若效果不佳，仍有子宮出血者，于宮腔下段填塞紗布或充水弗雷尿管球囊壓迫止血等減少了大出血的發(fā)生，取得了不錯(cuò)的治療效果[22]。Lu等[23]研究也顯示宮腔放置充氣Foley球囊導(dǎo)管成功地預(yù)防了CSP的術(shù)中及術(shù)后出血的發(fā)生。同樣，黃碧瑗等[24]也報(bào)道給予MTX和清宮術(shù)后Foley填塞治療CSP是有效的。UAE能夠迅速阻斷血流，加速滅活滋養(yǎng)細(xì)胞，減少出血，作為介入治療的代表，UAE可作為CSP大出血時(shí)的緊急治療措施，在CSP的治療中取得了不錯(cuò)的效果[18-20]。但是，UAE為有創(chuàng)操作，費(fèi)用較高，術(shù)中術(shù)后可能影響卵巢功能、泌尿系損傷甚至損傷子宮內(nèi)膜等影響患者生育功能[25]。因此，需謹(jǐn)慎考慮是否需要UAE預(yù)處理，在此推薦僅在大出血時(shí)將UAE作為一線治療，對(duì)于病情穩(wěn)定的高危患者，可在備好Foley球囊導(dǎo)管、腹腔鏡監(jiān)測下或做好手術(shù)準(zhǔn)備的情況下行清宮術(shù)[26-28]，如有大出血可及時(shí)壓迫或手術(shù)修補(bǔ)，最大限度地保護(hù)患者的生育功能，響應(yīng)國家二胎和三胎政策。

3.3CSP預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)量化預(yù)評(píng)分系統(tǒng)的建立和驗(yàn)證 瘢痕處剩余肌層厚度、妊娠囊的植入類型、妊娠囊血供豐富程度、妊娠囊大小、胎心搏動(dòng)有無及術(shù)前血清β-HCG值，這些均為影響CSP患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素。根據(jù)最優(yōu)尺度回顧分析所制定的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)評(píng)分系統(tǒng)經(jīng)過初步檢驗(yàn)后顯示其預(yù)測治療方式與實(shí)際治療方式基本一致(P<0.05)。盛青菁等[16]建立的高危評(píng)估體系中僅包含了孕囊大小、有無心管搏動(dòng)和CSP分型。而譚廷廷等[19]在建立高危評(píng)估體系時(shí)包含了妊娠囊的超聲分型、妊娠囊大小、剩余肌層厚度、妊娠囊血供血流分級(jí)、有無胎心搏動(dòng)及剖宮產(chǎn)次數(shù)6個(gè)變量。其評(píng)估體系取得了不錯(cuò)的成效，有5個(gè)因素與本研究的體系相同，但剖宮產(chǎn)次數(shù)受術(shù)者手術(shù)水平及縫合方式的影響，其混雜因素較多，在不同的診療區(qū)域差別較大。本研究通過回顧性分析顯示術(shù)前患者血β-HCG水平的高低同樣影響治療結(jié)局。相比剖宮產(chǎn)次數(shù)而言更加客觀，混雜因素更少。Mitsui等[17]研究也顯示血清β-HCG水平是影響CSP治療結(jié)局的重要因素。本研究制定的CSP風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估體系對(duì)CSP風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估和治療方案的選擇具有較好的參考價(jià)值。

本研究有一定的局限性，作為一個(gè)單中心的研究，所納入的樣本例數(shù)偏少；本研究為回顧性研究，納入的CSP患者治療方式已確定，回顧治療方式選擇前受臨床醫(yī)生主觀性判斷影響較大，從而導(dǎo)致建立的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型中各個(gè)影響因素的重要性分布偏倚較大。因此需要進(jìn)一步進(jìn)行前瞻性研究，客觀選擇治療方式，減少主觀因素造成的結(jié)果偏倚。需要通過大量臨床試驗(yàn)及應(yīng)用得以驗(yàn)證依此建立更科學(xué)更準(zhǔn)確的CSP風(fēng)險(xiǎn)量化評(píng)分系統(tǒng)。