衛(wèi)來燕，賀啟貴，李 蛟，劉進軍，侯志榮

(1.山西省大同市第五人民醫(yī)院微創(chuàng)外科，山西 大同 037006；2.山西省大同市第五人民醫(yī)院檢驗科，山西 大同 037006)

急性結(jié)石性膽囊炎(acute calculous cholecystitis，ACC)是臨床常見急腹癥，主要由結(jié)石堵塞膽囊管引起，患者膽囊內(nèi)膽汁蓄積，若未得到及時治療會誘發(fā)膽囊穿孔、壞疽等，增加治療難度，同時會嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[1]。腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)是目前臨床治療ACC的重要方案，創(chuàng)傷輕微、術(shù)后恢復(fù)快，其應(yīng)用效果已得到多數(shù)學(xué)者認(rèn)可[2-4]。但術(shù)中需建立CO2氣腹，以獲得充足的操作空間及清晰的視野。但CO2氣腹會對患者呼吸、循環(huán)、肝腎功能、胃腸道功能等造成不同程度損傷[5-6]，故有學(xué)者提議在是否可通過建立氣腹壓減輕患者損傷。此外，多項研究指出，縮短CO2氣腹時間可有效抑制血管性假血友病因子(von Willebrand factor，vWF)、血栓調(diào)節(jié)蛋白(thrombomodulin，TM)、內(nèi)皮素1(endothelin-1，ET-1)等表達，減輕內(nèi)皮細(xì)胞損傷[7-9]。但降低氣腹壓是否能抑制血皮細(xì)胞損傷尚未達成共識?；诖?，本研究以我院ACC患者為研究對象，分析不同氣腹壓的應(yīng)用效果?，F(xiàn)將具體結(jié)果報告如下。

1 資 料 與 方 法

1.1一般資料 選取2015年1月—2021年12月我院收治的ACC患者60例為研究對象。根據(jù)采用隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，各30例。比較2組年齡、性別、體重指數(shù)(body mass index，BMI)、發(fā)病至手術(shù)時間、結(jié)石情況、體溫、黃疸情況，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 2組一般資料比較

本研究經(jīng)我院倫理委員會審核批準(zhǔn)，所有患者簽署知情同意書。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合ACC診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]，經(jīng)患者癥狀表現(xiàn)、生化檢查結(jié)果、B超檢查確診；②年齡>18歲；③無LC手術(shù)禁忌證；④知情本研究并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重心腦腎功能障礙；②惡性腫瘤；③妊娠及哺乳期女性；④精神疾病史；⑤自身免疫性疾?。虎弈δ苷系K；⑦近半年有腹部手術(shù)史；⑧全身炎癥性疾病。

1.3方法 2組均行LC治療，入院后完善相關(guān)檢查，全麻，取頭高腳低仰臥位，且左傾20 °，臍上緣作切口(1 cm左右)，建立CO2氣腹，對照組術(shù)中維持常規(guī)氣腹壓(12～15 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa)，觀察組術(shù)中維持低氣腹壓(7～8 mmHg)。臍部作小切口(1 cm左右)，置入10 mm Trocar和腹腔鏡鏡頭，劍突下行小切口(1 cm左右)，置入腹腔鏡器械，對膽囊大小、形態(tài)、周圍粘連情況、肝臟情況進行探查；右鎖骨中線肋緣下2 cm左右，右側(cè)腋前線肋緣下2 cm左右各作一切口(5 mm左右)，置入5 mm Trocar；將膽囊周圍組織及粘連部分盡心分離，尋找膽囊管、膽囊動脈，夾閉后進行離斷，剝離膽囊后經(jīng)劍突下切口取出，裝入標(biāo)本帶送檢；對創(chuàng)面進行電凝止血，并徹底沖洗，放置引流管，逐層縫合。

1.4觀察指標(biāo) ①比較2組圍術(shù)期指標(biāo)，包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、首次排氣時間、首次進食時間、住院時間。②2組術(shù)后1 h、3 h、6 h、12 h、24 h均采用視覺模擬量表(visual analog scale，VAS)評估患者疼痛程度，總分0～10分，得分越高，疼痛程度越嚴(yán)重[11]。③2組均于術(shù)前、術(shù)后24 h抽取外周靜脈血3 mL，分離，取血清，采用邁瑞B(yǎng)S-400全自動生化分析儀及配套試劑盒測定丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(alanine aminotransferase，ALT)、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(aspartate aminotransferase，AST)、總膽紅素(total bilirubin，TBIL)、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶(gamma-glutamyl transferase，GGT)、vWF、TM、ET-1。④比較2組并發(fā)癥發(fā)生率，包括切口感染、腸管損傷、腸粘連、胃腸道不適。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料比較采用t檢驗、重復(fù)測量方差分析，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1圍術(shù)期指標(biāo) 2組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。觀察組首次排氣時間、首次進食時間短于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組圍術(shù)指標(biāo)比較

2.2術(shù)野清晰度及療效 2組術(shù)野清晰度、療效比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組術(shù)野清晰度及療效

2.3術(shù)后疼痛程度 觀察組術(shù)后1～24 h疼痛程度均低于對照組，2組在組間、時點間、組間·時點間交互作用差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 2組術(shù)后疼痛程度比較

2.4肝功能 術(shù)前2組ALT、AST、TBIL、GGT比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后24 h 2組以上指標(biāo)均升高，但觀察組低于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 2組肝功能比較

2.5內(nèi)皮細(xì)胞損傷相關(guān)因子 術(shù)前2組vWF、TM、ET-1比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后24 h 2組以上指標(biāo)均升高，但觀察組低于對照組(P<0.05)，見表6。

表6 2組內(nèi)皮細(xì)胞損傷相關(guān)因子比較

2.6并發(fā)癥發(fā)生率 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表7。

表7 2組并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討 論

ACC發(fā)病急促，病情進展快，可在短時間內(nèi)使患者膽囊張力升高，膽囊壁增厚。LC可清晰顯示膽囊結(jié)構(gòu)、結(jié)石位置等，有效解除患者病痛，且術(shù)中手術(shù)副損傷少，有利于減輕患者應(yīng)激反應(yīng)。但術(shù)中CO2氣腹的建立及消除會導(dǎo)致腹腔內(nèi)壓力驟然變化，會影響腹腔臟器血液灌注，引發(fā)病理損傷，影響患者術(shù)后恢復(fù)。因此，如何探尋更為科學(xué)、微創(chuàng)的手術(shù)方案成為臨床研究的重要方向。

LC術(shù)中建立CO2氣腹可確保術(shù)野暴露充分，術(shù)區(qū)解剖結(jié)構(gòu)清晰可見，促進手術(shù)的精確操作，降低中轉(zhuǎn)開腹風(fēng)險。但為降低CO2氣腹對患者的影響，本研究嘗試在LC術(shù)中采用低氣腹壓，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組首次排氣時間、首次進食時間短于對照組，術(shù)后1～24 h疼痛程度均低于對照組，更符合快速康復(fù)的理念。CO2氣腹會對腸黏膜造成一定程度的損傷，同時會刺激膈肌腹膜被牽拉，術(shù)后疼痛感明顯。故術(shù)中適當(dāng)降低氣腹壓則會促進患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)，同時有助于降低患者術(shù)后疼痛感。此外，CO2氣腹會刺激胃腸道機械感受器、化學(xué)感受器等，促使患者催吐中樞、迷走神經(jīng)興奮，同時會提升病原菌傳播速度，增加并發(fā)癥風(fēng)險。腹腔鏡手術(shù)中應(yīng)用低氣腹壓在減輕腸黏膜損傷、緩解炎癥反應(yīng)等方面的作用已在多項研究中得到證實[12-14]，且楊勇等[15]在LC中給予不同的氣腹壓，發(fā)現(xiàn)適當(dāng)降低氣腹壓會減少手術(shù)并發(fā)癥。而本研究觀察組并發(fā)癥發(fā)生率雖有所減少，但與對照組比較差異并無統(tǒng)計學(xué)意義，與上述研究結(jié)果存在一定差異，一方面與LC屬微創(chuàng)手術(shù)，本身并發(fā)癥風(fēng)險不高，另一方面與本研究選取病例數(shù)較少有關(guān)。但需注意的時，低氣腹下進行LC會在一定程度上增加手術(shù)操作難度，由于操作空間的限制，可能會增加術(shù)中膽管損傷、血管損傷等，因此，在出現(xiàn)施術(shù)困難時，不應(yīng)一味追求微創(chuàng)，需及時增加腹壓或中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，務(wù)必確保患者安全。

肝膽由于其特殊的解剖關(guān)系，肝臟成為LC術(shù)中血液灌注最易受到影響的臟器之一。術(shù)中建立CO2氣腹，導(dǎo)致CO2吸收入血，不僅會直接促使肝細(xì)胞凋亡、肝臟內(nèi)皮損傷，還能通過機械壓迫、促進神經(jīng)興奮等影響肝臟血流供應(yīng)，引發(fā)肝細(xì)胞損傷，加之術(shù)中操作對肝臟的牽拉、擠壓作用，從而影響患者術(shù)后肝功能。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后24 h兩組ALT、AST、TBIL、GGT均升高，可見手術(shù)對肝功能會造成不良影響，但觀察組上述指標(biāo)均低于對照組，與孫學(xué)勝等[16]研究結(jié)果相似，表明低氣腹壓對肝功能的影響相對輕微，有利于保護患者肝功能。故ACC患者術(shù)后需密切監(jiān)測肝功能變化，必要時需采取肝保護措施。

腹腔鏡手術(shù)中CO2氣腹的建立會導(dǎo)致下肢靜脈回流障礙，靜脈血管壓力增加，血液速度減緩，靜脈血在血管內(nèi)淤滯，增加血栓形成風(fēng)險。而血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷是導(dǎo)致血栓形成的病理因素之一。vWF參與血小板聚集、血液凝固等過程，當(dāng)內(nèi)皮細(xì)胞出現(xiàn)損傷是，vWF會快速釋放入血[17]；TM正常存在于血管內(nèi)皮細(xì)胞表面，具有抗凝作用，當(dāng)血管內(nèi)皮受到牽拉或加壓時，其分泌異常并釋放入血，同時抗凝作用減弱或喪失，故血TM可用于判斷血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷情況[18]；ET-1具有強烈的縮血管效應(yīng)，在血管內(nèi)皮細(xì)胞遭受損傷時會誘發(fā)其表達及釋放增加[19]。本研究檢測結(jié)果顯示，術(shù)后24 h 2組vWF、TM、ET-1均升高?？赡芘c以下因素有關(guān)：①LC術(shù)中CO2氣腹建立后，CO2經(jīng)腹膜進入血液循環(huán)，刺激化學(xué)感受器產(chǎn)生神經(jīng)興奮，激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)損傷內(nèi)皮功能，誘發(fā)vWF合成增多；②氣腹壓的產(chǎn)生會導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞微撕裂，同時CO2引發(fā)的高碳酸血癥會造成內(nèi)皮功能損傷；③CO2氣腹的建立導(dǎo)致腹腔臟器血流減少，誘發(fā)缺血缺氧，而氣腹的驟然消除致使缺血再灌注損傷，刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放TM、ET-1等[20]。但觀察組上述指標(biāo)升高幅度較小，主要是因為降低氣腹壓可減輕以上內(nèi)皮細(xì)胞損傷程度。針對老年、合并糖尿病或高血壓等基礎(chǔ)疾病的患者，建議在圍術(shù)期監(jiān)測vWF、TM、ET-1等指標(biāo)，以判斷血栓形成風(fēng)險，及早采取防治措施。

綜上所述，不同氣腹壓應(yīng)用于ACC患者LC術(shù)中，均能保持術(shù)野清晰度、療效及安全性，且低氣腹壓可有效加速術(shù)后胃腸功能恢復(fù)，降低術(shù)后疼痛程度，減輕肝功能及內(nèi)皮細(xì)胞損傷。