王江濤，步建立，安明揚，朱娟麗，李春寶*，劉玉杰

(1.中國人民解放軍總醫(yī)院第四醫(yī)學(xué)中心骨科，北京 100853；2.中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九八〇醫(yī)院骨一科，河北 石家莊 050082)

前交叉韌帶(anterior cruciate ligament，ACL)是膝關(guān)節(jié)重要的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，損傷后可導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)前向及旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定[1]。治療不及時或手術(shù)失敗可繼發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎及半月板損傷，造成膝關(guān)節(jié)慢性疼痛及功能障礙[2-4]。20世紀(jì)70年代起，前交叉縫合修復(fù)術(shù)被用于治療前交叉韌帶損傷，中期隨訪結(jié)果顯示手術(shù)失敗率高達(dá)55%。隨后，前交叉韌帶縫合修復(fù)術(shù)逐漸被前交叉韌帶重建術(shù)代替。但是，文獻(xiàn)報道重建術(shù)后韌帶再撕裂率仍高達(dá)8%～28%，僅有48.9%的患者可恢復(fù)至原有運動水平[5-8]。而且，前交叉韌帶重建還存在肌腱轉(zhuǎn)歸慢、腱骨愈合難、骨隧道擴(kuò)大、患肢本體感覺差等問題[9-10]。隨著研究的不斷深入，近年來研究發(fā)現(xiàn)前交叉韌帶殘端可表達(dá)多種愈合基因，具有自愈的潛在能力[11]。前交叉韌帶縫合修復(fù)術(shù)再次受到關(guān)注，但是療效報道不一。本研究對前交叉韌帶部分損傷患者采用關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶止點原位縫合袢鋼板懸吊固定技術(shù)進(jìn)行修復(fù)，取得了良好的效果。報告如下。

1 資 料 與 方 法

1.1一般資料 回顧性研究2014年6月—2018年1月我院收治的前交叉韌帶部分損傷患者38例，其中男性22例，女性16例，年齡17～51歲，平均(31.37±8.63)歲，左膝15例，右膝23例，運動損傷28例，日常生活扭傷10例，受傷至手術(shù)時間1～11周，中位時間3.2周。所有患者術(shù)前均行膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片及膝關(guān)節(jié)核磁檢查。術(shù)前查體膝關(guān)節(jié)Lachman試驗陽性21例，前抽屜試驗17例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①病史，有膝關(guān)節(jié)損傷史且病程在3個月以內(nèi)；②查體，膝關(guān)節(jié)前向或旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)，前抽屜試驗、lachman試驗陽性；③影像學(xué)檢查，膝關(guān)節(jié)MRI提示前交叉韌帶股骨止點單束損傷；④術(shù)中探查明確前交叉韌帶股骨止點單束損傷，殘余韌帶組織質(zhì)量良好，可牽拉至解剖位置。排除標(biāo)準(zhǔn)：①前交叉韌帶雙束斷裂；②合并內(nèi)側(cè)副韌帶或后交叉韌帶損傷或有全身多發(fā)韌帶松弛；③既往前交叉韌帶重建史；④合并關(guān)節(jié)內(nèi)骨折或關(guān)節(jié)畸形者⑤伴有關(guān)節(jié)間隙狹窄的骨關(guān)節(jié)炎⑥智力障礙或其他原因不能按醫(yī)囑進(jìn)行功能鍛煉者。

本研究獲醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。所有患者均知情同意且簽署知情同意書。

1.2手術(shù)方法 采用硬膜外麻醉，取仰臥位，大腿根部上止血帶備用，下肢常規(guī)碘酒酒精消毒鋪無菌單。常規(guī)采用膝關(guān)節(jié)前內(nèi)、前外入路，置入關(guān)節(jié)鏡和操作器械。首先對膝關(guān)節(jié)各間室全面探查，明確軟骨、內(nèi)外側(cè)半月板及前后交叉韌帶情況。清理增生充血水腫的滑膜組織，軟骨損傷給予射頻修整，半月板損傷視情給予半月板縫合、半月板部分切除或修整。鏡下確認(rèn)前交叉韌帶為單束股骨止點損傷，殘存韌帶組織質(zhì)量良好，無明顯攣縮，可拉至解剖止點，給予前交叉韌帶止點原位縫合袢鋼板懸吊固定術(shù)。關(guān)節(jié)鏡置于前外側(cè)入路，前內(nèi)側(cè)入路放置直徑5 mm的工作套管。在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下，將肩袖縫合槍(Depuy公司，美國)帶2號愛惜邦縫線自前內(nèi)側(cè)入路置入關(guān)節(jié)腔并咬住前交叉韌帶殘端以遠(yuǎn)5 mm部分，抓鉗將縫合線帶過前交叉韌帶殘端，推結(jié)器打結(jié)固定，同法縫合第二針。然后，使用后交叉韌帶股骨定位器在股骨外側(cè)髁內(nèi)側(cè)壁前交叉韌帶止點處鉆取直徑2.4 mm的骨道，尾部帶孔導(dǎo)針將縫合前交叉韌帶的兩根縫線引出股骨隧道，在體外將兩根縫線分別穿入EndoButton袢鋼板的2個孔內(nèi)。沿縫線推送袢鋼板至股骨外側(cè)皮膚，11號尖刀做長約2 cm切口，鈍性剝離直至股骨外側(cè)皮質(zhì)，沿縫線將EndoButton袢鋼板進(jìn)一步推至股骨外骨皮質(zhì)表面，避免肌組織嵌夾，拉緊縫線，屈伸膝關(guān)節(jié)確認(rèn)前交叉韌帶無松弛或與骨面分離 ，將縫線在EndoButton袢鋼板上牢固打結(jié)固定。探鉤探查前交叉韌帶張力良好，Lachman試驗和前抽屜試驗陰性，屈伸膝關(guān)節(jié)髁間窩無撞擊。生理鹽水沖洗關(guān)節(jié)腔并置引流管，縫合皮膚切口，無菌紗布包扎固定。

1.3術(shù)后處理及隨訪 術(shù)后給予膝關(guān)節(jié)限位支具固定8周。術(shù)后當(dāng)日即開始踝泵運動、股四頭肌等長收縮鍛煉，術(shù)后24～48 h行直腿抬高鍛煉。術(shù)后24 h引流量少于30 mL拔出膝關(guān)節(jié)引流管，開始進(jìn)行被動膝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉，1周內(nèi)屈膝角度限制在30 °內(nèi)，3周內(nèi)控制在90 °內(nèi)，術(shù)后8周達(dá)到全范圍活動度。術(shù)后1周拄雙拐下地免負(fù)重活動，4周拄單拐下地部分負(fù)重活動，6周完全負(fù)重行走。術(shù)后3個月恢復(fù)日?；顒?。術(shù)后6個月開始練習(xí)慢跑、登高和跳躍等非對抗性活動。術(shù)后12個月恢復(fù)正常體育活動。術(shù)后每3個月復(fù)查膝關(guān)節(jié)X線片及MRI評估膝關(guān)節(jié)對合關(guān)系、袢鋼板位置及韌帶愈合情況。觀察比較術(shù)前及末次隨訪時前抽屜試驗、Lachman試驗評估膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，采用Lysholm評分和國際膝關(guān)節(jié)文獻(xiàn)委員會(International Knee Documentation Committee,IKDC)主觀評分系統(tǒng)評價膝關(guān)節(jié)功能改善情況。

1.4觀察指標(biāo) 記錄術(shù)中所見、手術(shù)方法、手術(shù)時間、術(shù)后并發(fā)癥及韌帶愈合情況，記錄手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)Lachman試驗、前抽屜試驗結(jié)果，記錄術(shù)前和末次隨訪時膝關(guān)節(jié)Lysholm評分和IKDC評分。末次隨訪時，采用李克特(Likert)評分評價患者滿意度，共分五級：非常不滿意、比較不滿意、一般、比較滿意、非常滿意。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析。計量資料比較采用t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1圍手術(shù)期情況 本組所有患者手術(shù)均順利完成，術(shù)中無血管、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。鏡下證實所有患者均為前交叉韌帶股骨止點部分損傷，其中前內(nèi)側(cè)束損傷17例，后外側(cè)束損傷21例。合并半月板損傷16例，其中內(nèi)側(cè)半月板損傷10例，外側(cè)半月板損傷6例，均給予一期處理。合并軟骨損傷9例，其中髕股關(guān)節(jié)Outerbridge 4度、內(nèi)側(cè)脛骨平臺3度損傷2例，髕股關(guān)節(jié)Outerbridge 3度、內(nèi)側(cè)脛骨平臺2度損傷2例，髕股關(guān)節(jié)Outerbridge 3度、內(nèi)側(cè)脛骨平臺3度損傷1例，髕股關(guān)節(jié)Outerbridge 2度、內(nèi)側(cè)脛骨平臺2度損傷1例，髕股關(guān)節(jié)Outerbridge 2度、外側(cè)脛骨平臺2度損傷2例，髕股關(guān)節(jié)Outerbridge 3度、外側(cè)脛骨平臺3度損傷1例，均給予軟骨修整。

2.2隨訪結(jié)果 手術(shù)時間50～110 min，平均(65.08±13.67)min。切口均Ⅰ期愈合，無血管神經(jīng)損傷、關(guān)節(jié)感染、肺栓塞等并發(fā)癥。所有患者均獲隨訪，隨訪時間2.1～5.6年，平均(3.10±0.89)年。末次隨訪時，2例后外側(cè)束損傷患者Lachman試驗弱陽性，前抽屜試驗陰性，患者自身均無膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)感，其余患者前抽屜試驗、Lachman試驗均陰性。膝關(guān)節(jié)X線檢查示膝關(guān)節(jié)對合關(guān)系良好，袢鋼板固定良好。膝關(guān)節(jié)核磁結(jié)果顯示前交叉韌帶走形及張力均良好。末次隨訪時，膝關(guān)節(jié)Lysholm評分和IKDC評分均較術(shù)前顯著改善(P<0.05)，見表1?；颊邼M意度評價結(jié)果顯示，非常滿意16例，比較滿意20例，一般2例，總體滿意度為94.7%。典型病例影像見圖1。

表1 術(shù)前及末次隨訪時膝關(guān)節(jié)功能評分結(jié)果分析

3 討 論

3.1前交叉韌帶縫合修復(fù)術(shù)失敗原因分析 前交叉韌帶損傷急性期韌帶斷端有大量愈合基因表達(dá)，表明其本身具有愈合的潛力[12]。理論上，前交叉韌帶縫合修復(fù)術(shù)避免了前交叉韌帶重建術(shù)后骨隧道擴(kuò)大、肌腱重塑慢、腱骨愈合難的問題，并且保留了原有韌帶的本體感受器，能更好地恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能。但是，文獻(xiàn)報道前交叉韌帶縫合修復(fù)術(shù)后失敗率高達(dá)55%，明顯高于前交叉韌帶重建術(shù)[13]。分析原因主要有以下兩點。

首先，手術(shù)適應(yīng)證把握不嚴(yán)。前交叉韌帶雙束斷裂者直接縫合修復(fù)后斷端無法承受術(shù)后康復(fù)鍛煉帶來的應(yīng)力載荷，極易造成韌帶再撕裂導(dǎo)致手術(shù)失敗。本研究中的病例選擇均為前交叉韌帶單束損傷，另一束完整的前交叉韌帶可以分擔(dān)術(shù)后早期功能鍛煉的應(yīng)力載荷，從而降低前交叉韌帶縫合修復(fù)術(shù)后再撕裂的風(fēng)險。此外，前交叉韌帶體部斷裂者韌帶斷端不規(guī)整，極易攣縮變短造成縫合張力較大。而且，前交叉韌帶的供血自近端向遠(yuǎn)端分布，近端血供明顯優(yōu)于體部血供。前交叉韌帶體部斷裂者直接縫合修復(fù)后不僅承受較大的縫合張力，且韌帶愈合難度大，術(shù)后早期康復(fù)鍛煉易造成韌帶再撕裂而導(dǎo)致手術(shù)失敗。本研究中的病例均為前交叉韌帶股骨止點損傷，縫合修復(fù)后中期隨訪結(jié)果顯示韌帶愈合良好，膝關(guān)節(jié)功能顯著改善。近年來，有報道前交叉韌帶近端1/3內(nèi)損傷縫合修復(fù)術(shù)后效果良好[14-17]。這也印證了前交叉韌帶修復(fù)術(shù)不適合體部斷裂的論述。筆者認(rèn)為前交叉韌帶縫合修復(fù)術(shù)要嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證，應(yīng)選擇前交叉韌帶單束近止點損傷的患者。

其次，手術(shù)時機(jī)選擇不佳。研究表明，傷后不同時間點前交叉韌帶殘端愈合基因的表達(dá)種類和數(shù)量不同，傷后3個月內(nèi)殘端愈合基因的表達(dá)種類和數(shù)量要明顯高于傷后3～12個月和12個月以上的病例[12]。而且，殘端未瘢痕化的韌帶組織比殘端已瘢痕愈合的韌帶有更強的愈合潛能[18]。提示陳舊性前交叉韌帶損傷修復(fù)術(shù)后韌帶愈合難度要明顯大于新鮮的前交叉韌帶損傷。本研究中病程均在傷后3個月以內(nèi)，術(shù)中探查前交叉韌帶撕裂部分再吸收及瘢痕攣縮較少，縫合修復(fù)術(shù)后中期隨訪結(jié)果顯示韌帶均愈合良好，膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及關(guān)節(jié)功能均得到有效恢復(fù)。因此，建議前交叉韌帶縫合修復(fù)術(shù)應(yīng)盡量避免選擇陳舊性損傷患者，手術(shù)時機(jī)選擇在傷后3個月以內(nèi)為佳。

3.2關(guān)節(jié)鏡下原位縫合袢鋼板懸吊固定的優(yōu)勢 本研究均采用前交叉韌帶止點縫合穿骨原位固定手術(shù)，通過在韌帶附著處鉆取直徑2.4 mm的骨隧道，縫合韌帶的尾線穿過骨隧道在骨皮質(zhì)外固定，從而實現(xiàn)韌帶止點固定。該手術(shù)方式的優(yōu)勢在于：首先，骨隧道滲出的骨髓血和干細(xì)胞能促進(jìn)修復(fù)韌帶的腱骨愈合，提高修復(fù)韌帶的強度和抗負(fù)載能力。傳統(tǒng)的骨床新鮮化僅能去除表面覆蓋的瘢痕組織或產(chǎn)生少量表面滲血，深部骨髓血難以滲出，干細(xì)胞數(shù)量很少。韌帶縫合后殘端的擠壓將使?jié)B血停止，阻斷了干細(xì)胞的滲出。本研究在ACL部分損傷附著區(qū)鉆取骨隧道，深部骨髓血可順骨道持續(xù)引出，干細(xì)胞數(shù)量多且不斷增加，從而加速腱骨愈合，提高腱骨愈合的質(zhì)量。有學(xué)者報道采用骨髓刺激技術(shù)或干細(xì)胞治療前交叉韌帶損傷療效良好[19-20]。其次，袢鋼板懸吊固定通過股骨皮質(zhì)外固定，固定強度高，從而避免了因骨質(zhì)疏松導(dǎo)致縫合錨釘拔出失效的風(fēng)險。此外，保持韌帶殘端的張力有利于腱骨愈合[8]。袢鋼板皮質(zhì)外懸吊固定可以通過收緊或放松股骨皮質(zhì)外固定的縫線調(diào)整韌帶固定的張力，從而保持適合的韌帶張力。

3.3關(guān)節(jié)鏡下原位縫合袢鋼板懸吊固定術(shù)中注意事項 首先，鏡下評估前交叉韌帶殘端質(zhì)量，使用抓鉗判斷是否可將殘端牽拉至韌帶止點，避免張力過大。其次，術(shù)中避免對韌帶止點及殘端過度清理，盡可能保留殘端內(nèi)的本體感受器，同時避免因過度清理導(dǎo)致縫合張力過大。最后，骨隧道直徑不易過大。本組病例術(shù)中選用的是2.4 mm直徑骨道，在方便手術(shù)操作、達(dá)到深部骨髓血順暢流出的前提下盡量減少了對韌帶止點區(qū)域骨質(zhì)破壞，保留了韌帶愈合的骨質(zhì)基礎(chǔ)。

綜上所述，采用關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶止點原位縫合袢鋼板懸吊固定修復(fù)ACL部分損傷可以有效恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能和穩(wěn)定性，中期臨床效果良好。但是，要嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證、手術(shù)時機(jī)，建議選擇受傷3個月以內(nèi)且為近止點處損傷的前交叉韌帶部分損傷病例。