劉繼民，李麗杰，李振宇，劉 通，李 萌，王 檀

（1.長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三臨床醫(yī)院，長(zhǎng)春 130117；2.長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)，長(zhǎng)春 130117；3.長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，長(zhǎng)春 130021）

慢性阻塞性肺疾病（COPD ）是一種以氣流受限為特征的可以預(yù)防和治療的疾病，氣流受限不完全可逆、呈進(jìn)行性發(fā)展，與肺部對(duì)有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)性密切相關(guān)。大部分中重度患者活動(dòng)能力受限，并出現(xiàn)心理障礙及社會(huì)適應(yīng)力降低[1-3]，慢性阻塞性肺疾病是一個(gè)重要的公眾健康問(wèn)題，是全世界慢性致殘和致死的主要原因之一[4]。肺康復(fù)治療的目的并非阻止或逆轉(zhuǎn)肺功能的降低，而是通過(guò)肺康復(fù)計(jì)劃改善患者的呼吸困難，提高運(yùn)動(dòng)耐力及生活質(zhì)量，改善患者心理障礙及社會(huì)適應(yīng)能力[5]。2001年全球慢性阻塞性肺疾病控制策略（GOLD）中首次將肺康復(fù)治療列為中重度慢性阻塞性肺疾病患者治療的主要措施之一[6]。目前對(duì)于中藥聯(lián)合運(yùn)動(dòng)療法提高慢性阻塞性肺疾病患者運(yùn)動(dòng)耐力的作用缺少認(rèn)識(shí)，且常規(guī)康復(fù)效果評(píng)價(jià)方法欠規(guī)范，影響了療效的發(fā)揮。尤其對(duì)于處在穩(wěn)定期的慢性阻塞性肺疾病患者，一般來(lái)說(shuō)采取運(yùn)動(dòng)療法進(jìn)行肺康復(fù)訓(xùn)練可以取得一定的效果，但是考慮到患者自身耐受能力及依從性的差異，部分患者因不依從而使得治療效果不佳。因此需探討更加有效的治療方式[7]。現(xiàn)代醫(yī)家認(rèn)為，慢性阻塞性肺疾病歸屬中醫(yī)的“喘證”“肺脹”“咳嗽”“氣短”“痰飲”等范疇[8]，慢性阻塞性肺疾病采用中醫(yī)肺康復(fù)療法包括中藥外治法，可增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)耐力，改善患者的生存質(zhì)量，效果顯著[9-11]。所以，如何發(fā)揮中醫(yī)藥的優(yōu)勢(shì)，制定針對(duì)提高慢性阻塞性肺疾病患者運(yùn)動(dòng)耐力的中藥聯(lián)合運(yùn)動(dòng)療法方案，成為當(dāng)務(wù)之急。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年7月－2022年6月長(zhǎng)春中醫(yī)藥附屬第三臨床醫(yī)院門(mén)診及肺病科收治的80例慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期的患者為研究對(duì)象。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 1）所有患者均符合《慢性阻塞性肺疾病診療規(guī)范（2011年版）》[12]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，患者病情分期為穩(wěn)定期，病情分級(jí)為II～I(xiàn)II級(jí)的患者；2）中醫(yī)分型屬于肺勞及脾的患者。3）年齡分布在40～80歲，男女不限。4）自愿加入本試驗(yàn)，并簽定“知情同意書(shū)”者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 1）不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者。2）有嚴(yán)重的心、腦、肺、肝、腎等疾病及血液病者。3）哺乳期或妊娠婦女，及已知對(duì)本藥成分過(guò)敏者。4）合并嚴(yán)重心肝腎和血液系統(tǒng)等原發(fā)病者。5）精神病患者及不能配合治療者。按照隨機(jī)數(shù)字表法分成2組：試驗(yàn)組40例，男25例，女15例；年齡37～66歲，平均年齡（48.2±1.2）歲。對(duì)照組40例，男23例，女17例；年齡38～66歲，平均年齡（47.8±1.9）歲。2組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組 每日給予思力華（噻托溴銨粉吸入劑），每日1次，每次吸入量為18 μg。該項(xiàng)治療的療程為4周。

2.2 試驗(yàn)組

2.2.1 予加味四君子顆粒劑口服 主證：喘息氣促，胸滿(mǎn)悶窒，咳嗽，咯泡沫樣痰，畏寒，面色?白，神疲乏力，大便溏薄。舌脈之象：舌淡，苔白，脈沉。治則：益氣健脾。方藥：茯苓20 g，黃芪20 g，黨參20 g，白術(shù)12 g，蟲(chóng)草花10 g，法半夏6 g，五味子6 g，甘草6 g；痰濁壅盛，苔滑膩者，可加用萊菔子、葶藶子、白芥子等化痰降氣，瀉肺除壅。面色青暗，舌紫暗者，可加用桃仁、紅花、當(dāng)歸等活血化瘀。本藥劑由長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三臨床醫(yī)院顆粒藥房統(tǒng)一配制，每次 1 包，每天 2 次，早晚飯前服用。持續(xù)口服4周。

2.2.2 運(yùn)動(dòng)療法 采取四肢聯(lián)動(dòng)的訓(xùn)練方法，運(yùn)動(dòng)期間配合低流量吸氧1～2 L/min；根據(jù)患者實(shí)際情況調(diào)節(jié)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，每次10～30 min，每日1次，每周3～5次，4周1個(gè)療程。

2.3 觀(guān)察指標(biāo) 治療前后進(jìn)行六分鐘步行試驗(yàn)（6MWT），并采用改良英國(guó)MRC呼吸困難指數(shù)（mMRC）[13]評(píng)價(jià)，分成0～4級(jí)，分級(jí)越高表明呼吸困難越嚴(yán)重；肺功能 FEⅤ1%pred。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用 SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用百分率（%）表 示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用均數(shù) ± 標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。

3 結(jié)果

3.1 2組治療前后六分鐘步行實(shí)驗(yàn)（6MWT）比較 見(jiàn)表1。

表1 六分鐘步行試驗(yàn)（6MWT）治療前后比較（，n =40）

表1 六分鐘步行試驗(yàn)（6MWT）治療前后比較（，n =40）

注：與治療前比較，# P＜0.05

2.2 2組治療前后呼吸困難指數(shù)（mMRC）比較 見(jiàn)表2。

表2 呼吸困難指數(shù)（mMRC）治療前后比較（，n =40）

表2 呼吸困難指數(shù)（mMRC）治療前后比較（，n =40）

注：與治療前比較，# P＜0.05，與對(duì)照組比較，△ P＜0.05

2.3 2組治療前后肺功能FEⅤ1%pred比較 見(jiàn)表3。

表3 肺功能FEⅤ1%pred治療前后比較（，n =40）

表3 肺功能FEⅤ1%pred治療前后比較（，n =40）

注：與治療前比較，# P＜0.05

3 討論

慢性阻塞性肺疾病為臨床常見(jiàn)病，多發(fā)病，嚴(yán)重危害人民的健康。由于氣道阻塞，通氣阻力增加，導(dǎo)致呼吸肌收縮下降，容易出現(xiàn)呼吸衰竭，呈現(xiàn)呼吸困難，導(dǎo)致患者運(yùn)動(dòng)耐力持續(xù)下降。需要長(zhǎng)期維持治療，治療費(fèi)用相對(duì)較重。因此國(guó)家已經(jīng)將其納入慢病管理病種。慢病管理中醫(yī)優(yōu)勢(shì)明顯，并且遠(yuǎn)期效果顯著。在生活水平不斷提高及人口老齡化加快的背景下，慢性阻塞性肺疾病的發(fā)病率也呈現(xiàn)逐年升高的趨勢(shì)，嚴(yán)重影響人們的生命健康[15]。

中醫(yī)沒(méi)有關(guān)于慢性阻塞性肺疾病的病名記載，它屬于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病名，從其發(fā)病時(shí)的臨床表現(xiàn)，以咳嗽為主要表現(xiàn)時(shí)可以將其歸于“咳嗽”范疇，以“喘促、氣短”為主要表現(xiàn)時(shí)，可以將其歸于“喘”范疇，以喉間痰鳴有聲為主要表現(xiàn)時(shí)可以歸于“哮”范疇；以“咳、痰、喘、滿(mǎn)、悶”等為主要表現(xiàn)時(shí)，可以歸于“肺脹”范疇，甚至有的初起時(shí)，單純以胸悶，或者胸痛為主要表現(xiàn)時(shí)，可以歸于“胸痹、肺痹”范疇，此種類(lèi)型容易誤診；2009年國(guó)家中醫(yī)藥管理局通過(guò)對(duì)中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種界定，將慢性阻塞性肺疾病對(duì)應(yīng)于中醫(yī)“肺脹”病名[16]，并制定肺脹的診療規(guī)范，以便中醫(yī)更好的參與慢性阻塞性肺疾病的治療中。

在我國(guó)的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)當(dāng)中，并沒(méi)有明確的針對(duì)慢性阻塞性肺疾病進(jìn)行的論述，大多可散見(jiàn)于“咳嗽”“喘證”“肺脹”等疾病當(dāng)中[17]。王檀經(jīng)過(guò)多年的臨床研究及理論探討，據(jù)《諸病源候論·虛勞候》之“肺勞”為慢性阻塞性肺疾病的肺功能損傷期命名。也比較符合中醫(yī)內(nèi)經(jīng)理論中“虛勞”的特點(diǎn)，其病機(jī)主要為肺體用俱損，呼吸失司。同時(shí)，根據(jù)中醫(yī)的整體觀(guān)念以及五臟相生相克理論，肺臟疾病日久可導(dǎo)致他臟疾病，同時(shí)他臟疾病又可加重肺臟疾病，故將肺勞又分為肺勞及肝、肺勞及心、肺勞及脾以及肺勞及腎4個(gè)分證。而本項(xiàng)實(shí)驗(yàn)主要針對(duì)臨床最常見(jiàn)的肺勞及脾一項(xiàng)分證。肺為脾之子，肺病日久，子盜母氣，則至脾臟疾患，而脾臟疾患日久，導(dǎo)致肺臟虛弱，子盜母氣，更易滋生肺臟疾患，形成惡性循環(huán)。同時(shí)，脾臟為后天之本，是肺臟維系功能的主要精微物質(zhì)來(lái)源的基礎(chǔ)；自身疾病又或他病日久波及，脾氣虧虛，肺氣及宗氣均不足，更易導(dǎo)致人體虛弱。所以慢性阻塞性肺疾病的許多患者在疾病后期表現(xiàn)為神疲乏力，面色?白，大便溏薄等諸多肺勞及脾之證候。王檀經(jīng)過(guò)多年臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，針對(duì)肺勞及脾提出了以益氣健脾為主的中醫(yī)康復(fù)治療原則，提出了以口服中藥湯劑聯(lián)合運(yùn)動(dòng)療法的治療方法，中藥我們選用加味四君子顆粒，運(yùn)動(dòng)療法選用四肢聯(lián)動(dòng)。

本處方中的蟲(chóng)草花可以真正專(zhuān)注于補(bǔ)肺腎，益虛勞，扶精氣，止咳嗽；黨參、黃芪，味甘，健脾益氣；三者聯(lián)合為君藥，以健脾益氣，兼以止咳；白術(shù)，苦溫，健脾燥濕，法半夏，辛、溫，燥濕化痰；五味子，酸、甘、溫，益氣斂肺止咳；三者共為臣藥，以輔助君藥以健脾益氣止咳化痰；佐以茯苓，甘淡，滲濕健脾；使藥甘草，甘溫調(diào)中。諸藥配合，共奏健脾益氣之功。

運(yùn)動(dòng)療法具有調(diào)整呼吸、鍛煉上下肢肌力同時(shí)還有放松形體的功效，可以幫助患者擴(kuò)張胸廓，鍛煉其膈肌，同時(shí)牽拉上肢內(nèi)側(cè)的手三陰經(jīng)脈，從而達(dá)到對(duì)相應(yīng)臟腑所屬經(jīng)脈的刺激，促進(jìn)氣血運(yùn)行，使肺的吸氣量得以有效地增加，改善患者的呼吸功能以及促進(jìn)患者血液的循環(huán)。

慢性阻塞性肺疾病患者運(yùn)動(dòng)耐力往往低于同齡正常人，部分患者運(yùn)動(dòng)時(shí)還可出現(xiàn)低氧血癥，這不但與通氣儲(chǔ)備不足、彌散障礙和通氣血流比例失調(diào)等基礎(chǔ)肺功能損害有關(guān)，而且與運(yùn)動(dòng)時(shí)通氣反應(yīng)、氣道痙攣和運(yùn)動(dòng)時(shí)誘發(fā)的胸腹矛盾呼吸有一定的關(guān)系[18]。另外，疾病導(dǎo)致的心理情緒改變和生存質(zhì)量下降也可對(duì)運(yùn)動(dòng)耐力產(chǎn)生一定影響。

目前國(guó)內(nèi)傳統(tǒng)肺康復(fù)治療的關(guān)鍵在于改善呼吸功能[19]，主要目標(biāo)是減輕癥狀、改善患者生活質(zhì)量以及增加體力和積極投入日?；顒?dòng)，但對(duì)于改善運(yùn)動(dòng)耐力方面，并無(wú)確切療效。尤其對(duì)中醫(yī)肺康復(fù)療法對(duì)慢性阻塞性肺疾病患者運(yùn)動(dòng)耐力的影響缺少認(rèn)識(shí)，且康復(fù)效果評(píng)價(jià)方法欠規(guī)范，影響了療效的發(fā)揮。所以，如何發(fā)揮中醫(yī)藥的優(yōu)勢(shì)，制定針對(duì)提高慢性阻塞性肺疾病患者運(yùn)動(dòng)耐力的康復(fù)治療方案，成為當(dāng)務(wù)之急。

多年來(lái)，我們采用多學(xué)科合作的方法，在臟腑辨證、方藥篩選、中藥塌漬、運(yùn)動(dòng)療法、引導(dǎo)式教育訓(xùn)練等方面做了大量的探討，制定了康復(fù)治療方案。應(yīng)用于臨床，取得了很好的療效。

本次研究結(jié)果中，治療后2組6MWT均較治療前提高（P＜0.05），2組不具有顯著差異（P＞0.05）；mMRC較治療前降低（P＜0.05），且試驗(yàn)組較對(duì)照組顯著降低（P＜0.05）；FEⅤ1%pred較治療前有改善（P＜0.05），但2組不具有顯著差異（P＞0.05）。結(jié)論：加味四君子顆粒劑聯(lián)合運(yùn)動(dòng)療法可提高患者運(yùn)動(dòng)耐力，改善患者FEⅤ1%pred，明顯降低患者呼吸困難指數(shù)，從而改善患者癥狀，提高患者生活質(zhì)量，減少患者住院次數(shù)，為臨床治療慢性阻塞性肺疾病提供新方案，新思路，值得推廣。