熊文紅，李木琴，劉 英

（撫州市臨川區(qū)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，江西 撫州 344000）

瘢痕子宮（scarred uterus）是剖宮產(chǎn)女性普遍特征。隨著我國“三胎”政策的全面開放，瘢痕子宮產(chǎn)婦的再次妊娠率呈明顯上升趨勢[1]。現(xiàn)階段，瘢痕子宮再妊娠已被醫(yī)學(xué)認定為高危妊娠類型，其分娩方式的選擇以再次剖宮產(chǎn)為主[2]。但隨著醫(yī)學(xué)研究的不斷證實，瘢痕子宮已不再是剖宮產(chǎn)指征，通過禁忌證的嚴格把控及產(chǎn)程監(jiān)測的緊密實施，陰道試產(chǎn)方案在瘢痕子宮再妊娠產(chǎn)婦的分娩中亦存在較高可行性[3]，但其母嬰結(jié)局易受到多方面因素的影響，需加強其干預(yù)及監(jiān)測手段，以保證產(chǎn)婦及圍生兒安全[4]。優(yōu)質(zhì)護理是當(dāng)前廣泛推行的人性化干預(yù)模式，其涉及面廣、針對性強，可推動產(chǎn)程的順利進行[5]。胎心監(jiān)護作為胎兒儲備功能的主要檢查手段，不僅關(guān)系著胎兒的臨床結(jié)局，且對子宮破裂等不良風(fēng)險具有較好的預(yù)示作用，全程應(yīng)用效果更佳[6]。本研究結(jié)合2020 年10 月-2021 年10 月我院婦產(chǎn)科接收的76 例瘢痕子宮再妊娠產(chǎn)婦臨床資料，研究優(yōu)質(zhì)護理結(jié)合全程胎心監(jiān)護對瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦陰道分娩成功率及母嬰結(jié)局的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年10 月-2021 年10 月?lián)嶂菔信R川區(qū)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科接收的76 例瘢痕子宮再妊娠產(chǎn)婦，按照隨機數(shù)字表法分為對照組（n=38）與觀察組（n=38）。對照組年齡25～37 歲，平均年齡（28.54±3.12）歲；剖宮產(chǎn)間隔時間2～6 年，平均剖宮產(chǎn)間隔時間（4.62±0.67）年；孕周38～41 周，平均孕周（39.52±1.63）周。觀察組年齡25～38 歲，平均年齡（28.49±3.24）歲；剖宮產(chǎn)間隔時間2～6 年，平均剖宮產(chǎn)間隔時間（4.59±0.70）年；孕周38～41 周，平均孕周（39.64±1.57）周。兩組年齡、剖宮產(chǎn)間隔時間、孕周比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究產(chǎn)婦及家屬均知情且自愿參加，并簽署知情同意書。

1.2 納入和排除標(biāo)準 納入標(biāo)準：①符合瘢痕子宮診斷標(biāo)準；②單胎妊娠，頭位；③符合陰道試產(chǎn)指征；④僅有一次剖宮產(chǎn)史。排除標(biāo)準：①胎位不正或胎兒過大者；②合并妊娠期并發(fā)癥者；③子宮畸形者；④存在凝血功能異常及免疫性疾病者；⑤存在子宮瘢痕裂開、子宮破裂等指征。

1.3 方法

1.3.1 對照組 采用常規(guī)護理：產(chǎn)前行常規(guī)產(chǎn)檢及健康宣教措施，進入第一產(chǎn)程后，關(guān)注產(chǎn)婦的宮縮情況，并實時監(jiān)測其體征指標(biāo)，依據(jù)其宮口開放程度判定其是否進入第二產(chǎn)程；第二產(chǎn)程則給予相應(yīng)的分娩指導(dǎo)，引導(dǎo)產(chǎn)婦進行適當(dāng)?shù)姆置涔?jié)奏，并給予相應(yīng)的助產(chǎn)措施；第三產(chǎn)程輔助胎兒娩出，同時關(guān)注其瘢痕破裂及產(chǎn)后出血情況。此外，于宮縮開始后給予間歇式胎心聽診，每次聽診時間需≥1 min，第一產(chǎn)程每隔15～30 min 聽診1 次，第二產(chǎn)程每隔5～10 min 聽診1 次，若發(fā)現(xiàn)先兆子宮破裂癥狀（病理性縮復(fù)環(huán)、下腹部壓痛、胎心率變化），立即轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)，必要時行子宮破口的修補術(shù)治療。

1.3.2 觀察組 采用優(yōu)質(zhì)護理結(jié)合全程胎心監(jiān)護：①產(chǎn)前干預(yù)：采用“一對一”助產(chǎn)護理模式，提前掌握產(chǎn)婦的各項信息，包括產(chǎn)檢結(jié)果、上次剖宮產(chǎn)資料、胎兒情況及產(chǎn)婦心理狀況，針對其特殊性制定全程化護理方案。對于產(chǎn)婦的擔(dān)憂問題給予及時解答，同時實施必要的產(chǎn)前心理疏導(dǎo)，結(jié)合其自身特點給予相應(yīng)的心理支持，增強其對陰道分娩的信心。同時，加強科普教育，包括分娩方式、分娩直觀感受、分娩流程、分娩減痛及分娩時的配合方式等內(nèi)容，幫助產(chǎn)婦全面了解分娩的相關(guān)知識，緩解其內(nèi)心的恐懼與擔(dān)憂，加強產(chǎn)婦對醫(yī)護人員的信任度，為分娩的順利進行提供良好基礎(chǔ)；②第一產(chǎn)程：當(dāng)產(chǎn)婦宮縮出現(xiàn)時，指導(dǎo)其采用腹式深呼吸、改變體位等方式，緩解自身痛感，同時密切關(guān)注其宮口擴張情況及瘢痕壓痛問題，重視產(chǎn)婦精神因素及主訴；告知家屬正確的陪護方式及注意事項，以安撫及鼓勵產(chǎn)婦為主；③第二產(chǎn)程：指導(dǎo)產(chǎn)婦協(xié)調(diào)腹壓與呼吸，依據(jù)產(chǎn)婦的用力習(xí)慣，選擇最為適宜的分娩體位，密切監(jiān)測產(chǎn)婦的子宮及陰道情況，必要時予以會陰側(cè)切、產(chǎn)鉗或胎吸助產(chǎn)縮短產(chǎn)程，避免子宮破裂；④第三產(chǎn)程：露出胎兒前肩后，立即注射催產(chǎn)素促進產(chǎn)婦子宮收縮，同時按摩子宮，觀察其陰道流血情況，若發(fā)現(xiàn)產(chǎn)后出血量增多，需立即消毒進行宮腔探查，了解其宮腔完整性及盆腹腔積液情況，排除子宮破裂；⑤全程胎心監(jiān)護：采用胎兒監(jiān)護儀（深圳科曼，STAR5000E）進行胎心監(jiān)測，宮縮開始后，指導(dǎo)產(chǎn)婦取半臥位或左側(cè)位，將胎心探頭置于其腹部胎心音區(qū)，另將宮縮探頭置于宮腔底3 橫指處，固定后進行全程持續(xù)性觀察，對其胎心率及宮縮圖形進行實時記錄。若發(fā)現(xiàn)先兆子宮破裂癥狀（病理性縮復(fù)環(huán)、下腹部壓痛、胎心率變化），立即轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)，必要時行子宮破口的修補術(shù)治療。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組產(chǎn)婦產(chǎn)程時間、產(chǎn)婦負性情緒、陰道分娩成功率、瘢痕破裂及住院時間、母嬰結(jié)局（產(chǎn)婦：宮縮乏力、產(chǎn)后出血、尿潴留；圍產(chǎn)兒：胎兒窘迫、新生兒窒息）、產(chǎn)婦滿意率。產(chǎn)婦負性情緒：采用漢密爾頓焦慮量表（HAMA）[7]與漢密爾頓抑郁量表（HAMD）[8]進行評定，分數(shù)＜7 分表示正常，分數(shù)＞24 分表示焦慮、抑郁較為嚴重，得分越高表明產(chǎn)婦負性情緒越嚴重。產(chǎn)婦滿意率：采用我院自制滿意度調(diào)查表，總分100 分，其中90 分以上為非常滿意、60～90 分為滿意、＜60 分為不滿意。滿意率=（非常滿意+滿意）/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 21.0 版本進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以（±s）表示，組間行t檢驗；計數(shù)資料以[n（%）]表示，組間行χ2檢驗。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)程時間比較 觀察組產(chǎn)程時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組產(chǎn)程時間比較（±s）

表1 兩組產(chǎn)程時間比較（±s）

2.2 兩組負性情緒比較 兩組干預(yù)后HAMA、HAMD評分低于干預(yù)前，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組負性情緒比較（±s，分）

表2 兩組負性情緒比較（±s，分）

注：與同組干預(yù)前比較，*P＜0.05

2.3 兩組陰道分娩成功率、瘢痕破裂及住院時間比較兩組均無瘢痕破裂發(fā)生，觀察組陰道分娩成功率高于對照組，且住院時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組陰道分娩成功率及住院時間比較[n（%），±s]

表3 兩組陰道分娩成功率及住院時間比較[n（%），±s]

2.4 兩組母嬰結(jié)局比較 觀察組母嬰并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組母嬰結(jié)局比較[n（%）]

2.5 兩組產(chǎn)婦滿意度比較 觀察組產(chǎn)婦滿意率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組產(chǎn)婦滿意度比較[n（%）]

3 討論

瘢痕子宮主要發(fā)生于剖宮產(chǎn)等婦產(chǎn)科手術(shù)之后，可導(dǎo)致子宮肌壁薄弱，大大增加再次妊娠分娩的醫(yī)療風(fēng)險[9]。研究顯示[10，11]，子宮破裂是導(dǎo)致瘢痕子宮再妊娠產(chǎn)婦不良結(jié)局的主要危險因素，因此臨床多以剖宮產(chǎn)作為此類產(chǎn)婦的主要分娩方式，以保證母嬰安全。但隨著醫(yī)療條件的不斷改善，近期研究表明[12-14]，在瘢痕子宮再妊娠產(chǎn)婦的產(chǎn)程進行中給予優(yōu)質(zhì)護理，同時密切監(jiān)測其產(chǎn)程進展及胎心征象，可有效降低其子宮破裂發(fā)生風(fēng)險。此外，胎心異常作為子宮破裂的先兆表現(xiàn)，全程胎心監(jiān)護有利于此類危象的及時發(fā)現(xiàn)，是保障母嬰安全的重要措施[15，16]。優(yōu)質(zhì)護理是基于不同產(chǎn)程的系統(tǒng)化護理服務(wù)，可通過產(chǎn)前干預(yù)了解產(chǎn)婦的分娩條件，并對其心理狀態(tài)進行相應(yīng)調(diào)整，借助健康宣教提高產(chǎn)婦對瘢痕子宮再妊娠分娩的認知程度，改善其負性情緒的同時，為后續(xù)產(chǎn)程的順利進行提供有利條件[17，18]。而一、二、三產(chǎn)程的專業(yè)系統(tǒng)干預(yù)，對其陰道分娩成功率及母嬰安全的保障具有重要意義，相較于常規(guī)護理，其臨床優(yōu)勢更為顯著[19]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組產(chǎn)程時間短于對照組（P＜0.05），提示優(yōu)質(zhì)護理結(jié)合全程胎心監(jiān)護可縮短產(chǎn)婦的產(chǎn)程時間，與既往研究結(jié)果較為相似[20]。通常情況下，瘢痕子宮再妊娠產(chǎn)婦在面臨分娩時多伴有恐懼、抑郁等負性心理，對其主觀能動性及配合依從性均具有一定影響，是導(dǎo)致產(chǎn)程進展受阻的重要因素之一[21，22]。而本研究中觀察組干預(yù)后HAMA、HAMD 評分低于對照組（P＜0.05），表明優(yōu)質(zhì)護理結(jié)合全程胎心監(jiān)護可有效改善產(chǎn)婦的負性情緒。分析原因，相較于常規(guī)護理，優(yōu)質(zhì)護理更易滿足產(chǎn)婦的臨床需求，可增強其信任感及配合度，對負性情緒及心境障礙的緩解作用更為理想[23]。分娩結(jié)束后，兩組均無瘢痕破裂發(fā)生，但觀察組陰道分娩成功率高于對照組，且住院時間短于對照組（P＜0.05），表明優(yōu)質(zhì)護理結(jié)合全程胎心監(jiān)護可提高瘢痕子宮再妊娠產(chǎn)婦的陰道分娩成功率。分析認為，優(yōu)質(zhì)護理可提供更為系統(tǒng)化的干預(yù)模式，有利于產(chǎn)程的順利進行，而全程胎心監(jiān)護則可為瘢痕子宮產(chǎn)婦的分娩過程提供相應(yīng)的安全保障，二者結(jié)合可促進陰道分娩成功率的提升[24]。分娩結(jié)局中，觀察組母嬰并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），提示優(yōu)質(zhì)護理結(jié)合全程胎心監(jiān)護可改善瘢痕子宮再妊娠產(chǎn)婦的母嬰結(jié)局，對產(chǎn)婦及圍生兒的臨床安全均具有重要意義，與楊曉巍等[25]報道較為相似。此外，觀察組產(chǎn)婦滿意率高于對照組（P＜0.05），可見優(yōu)質(zhì)護理結(jié)合全程胎心監(jiān)護在產(chǎn)婦中的滿意度反饋更佳，這與其干預(yù)方案的系統(tǒng)性、連續(xù)性、針對性密切相關(guān)。

綜上所述，優(yōu)質(zhì)護理結(jié)合全程胎心監(jiān)護可提高瘢痕子宮再妊娠產(chǎn)婦的陰道分娩成功率，縮短產(chǎn)程時間，緩解負性情緒，改善母嬰結(jié)局，滿意度反饋良好，值得臨床應(yīng)用。