肖永生（天津市第四中心醫(yī)院,天津 300142）

臨床上維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHd）是治療晚期腎病患者的有效方法，接受MHd的患者大多需要建立自體動靜脈內(nèi)瘺[1-2]。將患者外周動脈與淺表靜脈相吻合的通過手術(shù)形成的血管通路定義為自體動靜脈內(nèi)瘺。自體動靜脈內(nèi)瘺不僅是患者建立體外循環(huán)的關(guān)鍵，亦可使患者的穿刺效率提高。高質(zhì)量的自體動靜脈內(nèi)瘺為血液透析提供了最佳途徑。在首次手術(shù)構(gòu)建瘺管后，瘺管的成熟過程由血流動力學(xué)、細胞和體液因素驅(qū)動，這些因素導(dǎo)致血流增加、血管擴張和血管壁增厚，此后瘺管才能成功用于透析通路。根據(jù)每個患者的血液透析要求，對每個瘺管提出了不同的要求，必須清楚地了解這些要求，才能正確評估和治療未成熟的瘺管。當(dāng)自然成熟無法形成功能性瘺管時，可能需要額外的手術(shù)或微創(chuàng)介入程序來增強成熟過程。但在患者長期使用自體動靜脈內(nèi)瘺的過程中若維護欠佳，很容易使其發(fā)生一系列并發(fā)癥，比如假性動脈瘤、感染等[3]。因此為患者行自體動靜脈內(nèi)瘺維護和護理十分重要且必要，不僅可減少相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險，同時可延長瘺的使用時間[4]。

1 自體動靜脈內(nèi)瘺穿刺

1.1 穿刺方法研究 ①穿刺針的選擇：科學(xué)為患者選擇穿刺針可將穿刺過程對其造成的痛苦盡可能減輕[5]。有研究發(fā)現(xiàn)，不同的穿刺針型號可給患者造成不同程度的痛苦。有學(xué)者指出在患者的穿刺過程中，前三次使用17號內(nèi)瘺針，之后使用16號內(nèi)瘺針，能將患者的痛苦減輕，使其血流量得到更好的控制[6]。②穿刺間距的選擇：有學(xué)者指出，在為患者行穿刺時，控制兩針的距離超過11厘米，更有利于避免再循環(huán)，使穿刺效果得到改善[7]。③穿刺方向：為患者行動脈穿刺時，應(yīng)對穿刺方向進行良好的控制。常規(guī)主要穿刺方向為吻合口，但有研究發(fā)現(xiàn)，以該方向穿刺時一旦未成功，很容易增加患者的血腫風(fēng)險[8]。亦有研究指出，將順血方向作為主要的穿刺方向，可有效使患者發(fā)生穿刺并發(fā)癥的幾率降低[9]。④進針方向選擇：有學(xué)者指出，穿刺方向可與患者疼痛感強度有關(guān)，若想將患者的穿刺疼痛程度減輕，可先采取斜面向上穿刺法，進針完成后再朝下翻轉(zhuǎn)[10]，同時其穿刺效率也明顯提高。⑤穿刺角度的選擇：進針的角度是穿刺成功的關(guān)鍵，有研究指出，進針在30-40°不僅可提高穿刺成功率，亦可減輕患者的疼痛程度[11]。⑥穿刺速度的選擇：有研究發(fā)現(xiàn)，進針后緩慢穿刺雖然有可能提高穿刺成功率，但明顯增加患者疼痛。因此在穿刺時應(yīng)掌握速度適度，既不增加痛苦也要提高成功率[12]。

1.2 穿刺點選擇 臨床選擇穿刺點的方法主要有以下三種：①繩梯法：該方法較為常用，一般要求穿刺點≥1.5厘米。有研究發(fā)現(xiàn)，該方法可使患者發(fā)生血腫等并發(fā)癥的幾率有效降低，但容易增加損傷患者血管的幾率，使其手術(shù)成功率降低，因此目前在臨床已基本不用[13-14]。②區(qū)域法：該方法要求在患者的動脈端、靜脈端各選擇1個穿刺點，予以蜂窩狀穿刺，并控制兩點間的距離在1厘米左右。有研究發(fā)現(xiàn)，該方法可使患者發(fā)生滲血等并發(fā)癥的幾率有效降低，但容易增加患者發(fā)生血管瘤的幾率，因此目前在臨床已基本不用[14]。③扣眼法：該方法同樣要求在患者的動脈端、靜脈端各選擇1個穿刺點，在確保統(tǒng)一穿刺點、穿刺角度與深度的前提下為患者行反復(fù)穿刺，直至有隧道形成[15-16]。該方法是目前主要的臨床穿刺方法，可將患者發(fā)生滲血、血腫以及血管瘤等并發(fā)癥的幾率降低，但需要醫(yī)護人員具有較高的穿刺水平。

2 并發(fā)癥預(yù)防及處理

血腫、滲血、血管瘤以及感染等均是患者在穿刺期間常見的并發(fā)癥。通過合理選擇、控制進針?biāo)俣取⒔嵌?、方法以及穿刺針型號可有效避免或減少前三種并發(fā)癥的發(fā)生，但感染并發(fā)癥的預(yù)防和控制較為困難[17]。一旦患者發(fā)生感染，可對其安全產(chǎn)生直接影響。有研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)延長其手術(shù)時間后，患者發(fā)生早期感染的幾率增加。此外，感染發(fā)生率與患者本身的皮膚情況亦具有一定相關(guān)性。若患者有皮膚炎癥，且炎癥發(fā)生于穿刺點部位，則其發(fā)生感染的幾率也會增加。預(yù)防感染主要可從以下四方面著手，具體為[18]：①控制手術(shù)時間，術(shù)前仔細觀察患者皮膚及血管情況，完善手術(shù)方案，對手術(shù)時間予以把控，將其創(chuàng)傷減小，避免患者發(fā)生感染。②改善皮膚狀況，在進行穿刺前應(yīng)先使用肥皂水、氯己定為其行皮膚清潔與消毒，降低局部感染風(fēng)險。③術(shù)后預(yù)防，根據(jù)患者情況進行換藥或應(yīng)用抗感染藥物。④維護和管理，關(guān)注穿刺部位，及時為其處理異常情況。

3 自體動靜脈內(nèi)瘺維護的重要性

自體動靜脈內(nèi)瘺是血液透析的最佳血管通路，因為它與延長生存期、減少感染、降低住院率和降低成本有關(guān)。自體動靜脈內(nèi)瘺首次突破倡議（FFBI）取得了巨大進展，有效地促進了自體動靜脈內(nèi)瘺的臨床應(yīng)用。中心靜脈導(dǎo)管（CVC）的使用已趨于穩(wěn)定，透析患者治療超過90天CVC的使用略有下降，而前90天中心靜脈導(dǎo)管的使用率仍高達近80%。CVC利用率高表明自體動靜脈內(nèi)瘺的臨床應(yīng)用推廣仍需加強。因此，良好的自體動靜脈內(nèi)瘺維護是改善透析患者生存質(zhì)量的重要途徑。

4 自體動靜脈內(nèi)瘺維護方案

4.1 圍手術(shù)期自體動靜脈內(nèi)瘺維護 ①術(shù)前維護：術(shù)前維護和護理的重點即為患者做好心理護理。由于術(shù)前多數(shù)患者均可出現(xiàn)恐懼、焦慮等負性情緒，因此醫(yī)護人員應(yīng)對其心理狀態(tài)進行關(guān)注，同時結(jié)合其嚴(yán)重程度為其進行針對性心理疏導(dǎo)，使其相關(guān)負性情緒能夠得以緩解，將其手術(shù)成功率、治療護理依從性提高。此外，為了預(yù)防術(shù)后感染，醫(yī)護人員還應(yīng)提前將消毒用品以及肥皂水準(zhǔn)備好。同時醫(yī)護人員術(shù)前還應(yīng)主動為患者講解有關(guān)造瘺的知識，使其了解疾病與治療方法[19]。②術(shù)中維護和護理：術(shù)中醫(yī)護人員應(yīng)做好消毒工作，同時對患者的各項體征予以監(jiān)測，及時為其處理異常情況。③術(shù)后維護和護理：術(shù)后醫(yī)護人員應(yīng)主動告知患者需要注意的相關(guān)事項，在患者處于不同的體位情況下保持手臂抬高并放于胸前。同時醫(yī)護人員還應(yīng)對包扎敷料的松緊度予以控制和調(diào)節(jié)，提醒患者不能夠以手為枕，避免壓迫到靜脈。此外，醫(yī)護人員還應(yīng)結(jié)合患者的實際病情為其采取對癥藥物治療，積極預(yù)防感染[18]。

4.2 使用期間自體動靜脈內(nèi)瘺維護 ①對患者的血管予以評估，同時對其造瘺部位的皮膚是否出現(xiàn)淤青或是感染等情況予以觀察。②結(jié)合患者的血管走向，選擇較直且彈性較強的血管予以穿刺。③為患者行扣眼法穿刺時，穿刺針型號可選擇16/17號，同時控制針間距超過11厘米，穿刺方向取順著血流方向。進針要快，以減輕患者疼痛，使其并發(fā)癥發(fā)生率降低。④控制并發(fā)癥，使用加壓包扎法控制其局部血腫，不可熱敷，穿刺一天后，為其濕敷硫酸鎂。

4.3 患者自我維護 ①患者應(yīng)對自身肢體是否出現(xiàn)麻木、蒼白以及滲血等癥狀進行觀察，若有異常情況應(yīng)在第一時間請求醫(yī)務(wù)人員給予處理。②進行其他醫(yī)療行為時，盡量規(guī)避內(nèi)瘺側(cè)肢體操作。③避免壓迫自體靜脈內(nèi)瘺側(cè)肢體。④先使用肥皂水對手臂進行清洗后再行透析；⑤為避免腹瀉應(yīng)注重飲食衛(wèi)生[20]。

5 展望

MHd是終末期腎臟病包括尿毒癥、腎衰竭等疾病常采用的治療方式，有利于維持患者生命，但穿刺過程中可為患者帶去較大的痛苦，而減輕患者痛苦的關(guān)鍵在于為其建立自體動靜脈內(nèi)瘺。在患者應(yīng)用自體動靜脈內(nèi)瘺期間，必須加強維護，以避免相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生[21]。這要求醫(yī)護人員聯(lián)合患者共同努力，前者不斷提升穿刺質(zhì)量，后者努力配合，以使發(fā)生感染、血管狹窄等并發(fā)癥的幾率降低，使患者治療有效率和生存質(zhì)量提高，改善患者預(yù)后。