張文娟 羅曉輝 顏芩 肖蓓 熊再玲 王敏 鄭玉

【摘 要】目的 分析基于HFMEA模式的心血管內(nèi)科護(hù)理文件書寫質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)項(xiàng)目的效果。方法 采用歷史對照法，以2021年1月-6月攀枝花市中心醫(yī)院心血管內(nèi)科的病歷資料2308份為對照組，以2022年1月-6月攀枝花市中心醫(yī)院心血管內(nèi)科的病歷資料2542份為觀察組。對照組病歷資料采用常規(guī)的護(hù)理文件書寫質(zhì)控方法，觀察組采用基于PDCA循環(huán)，并運(yùn)用HFMEA模式進(jìn)行護(hù)理文件書寫質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。比較兩組護(hù)士護(hù)理文件書寫質(zhì)控考核扣分情況、護(hù)理文件書寫質(zhì)量十大風(fēng)險(xiǎn)條目的RPN值。結(jié)果 除1、2月外，觀察組護(hù)士護(hù)理文件書寫考核扣分均低于對照組（P<0.05）；除條目6和條目7外，觀察組RPN值低于對照組（P<0.05）。結(jié)論 基于HFMEA模式能精準(zhǔn)定位核心問題，結(jié)合經(jīng)典的PDCA循環(huán)，可形成一套科學(xué)、高效的護(hù)理文件書寫質(zhì)量改進(jìn)方案，也適用于臨床其它科室。

【關(guān)鍵詞】HFMEA模式；護(hù)理文件書寫；質(zhì)量改進(jìn)；PDCA循環(huán)

中圖分類號：R473 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1004-4949（2022）24-0132-04

Effect Evaluation of Continuous Improvement Project of Cardiovascular Nursing Document Writing Quality Based on HFMEA Model

ZHANG Wen-juan， LUO Xiao-hui， YAN Qin， XIAO Bei， XIONG Zai-ling， WANG Ming， ZHENG Yu

（Department of Cardiology， Panzhihua Central Hospital， Panzhihua 617000， Sichuan， China）

【Abstract】Objective To analyze the effect of continuous improvement project of nursing document writing quality in cardiovascular medicine based on HFMEA mode. Methods Using the historical control method， 2308 medical records of cardiovascular medicine in our hospital from January to June 2021 were used as the control group， and 2542 medical records of cardiovascular medicine in Panzhihua Central Hospital from January to June 2022 were used as the observation group. The medical records of the control group adopted the routine quality control method of nursing document writing. The observation group adopted the PDCA cycle and used the HFMEA model to continuously improve the quality of nursing document writing. The deduction of quality control examination and the RPN value of ten risk items of nursing document writing quality were compared between the two groups. Results Except for the first and second months， the scores of nursing document writing assessment in the observation group were lower than those in the control group （P<0.05）. Except for item 6 and item 7， the RPN value of the observation group was lower than that of the control group （P<0.05）. Conclusion Based on the HFMEA model， the core problems can be accurately located. Combined with the classic PDCA cycle， a scientific and efficient nursing document writing quality improvement plan can be formed， which is also applicable to other clinical departments.

【Key words】HFMEA mode； Nursing document writing； Quality improvement； PDCA cycle

護(hù)理文件是護(hù)理人員對患者病情觀察和實(shí)施護(hù)理的原始文字記載[1]，是醫(yī)療病歷組成的重要部分，其書寫質(zhì)量的優(yōu)劣直接反映了護(hù)士業(yè)務(wù)能力和護(hù)理服務(wù)質(zhì)量水平。在日常臨床護(hù)理工作中，除護(hù)理文件書寫外，護(hù)士還要完成各項(xiàng)基礎(chǔ)、?？谱o(hù)理操作、健康宣教等工作，工作量大且瑣碎。由于心血管內(nèi)科急診、病重患者多，老年患者多病種并存，病情變化快[2]，日均介入手術(shù)量大，加之護(hù)士專業(yè)理論知識和業(yè)務(wù)水平參差不齊等原因，導(dǎo)致我科護(hù)理文件書寫常常存在漏寫、漏記、不能準(zhǔn)確地反映出患者病情動態(tài)變化的情況。醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析（healthcare failure mode and effect analysis，HFMEA）是一種醫(yī)療質(zhì)量管理模式，具體是指通過對某個(gè)流程可能發(fā)生的失效模式進(jìn)行前瞻性量化分析，確定失效因子，實(shí)施改進(jìn)措施，從系統(tǒng)上防范這些失效模式，以降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生率[3]。目前HFMEA法已廣泛地運(yùn)用于醫(yī)療衛(wèi)生管理的各個(gè)領(lǐng)域，如醫(yī)院公共區(qū)域公用設(shè)施患者安全流程再造、手術(shù)室常規(guī)病理標(biāo)本管理，降低新生兒醫(yī)用粘膠相關(guān)性皮膚損傷等研究中?；诖?，本研究旨在基于PDCA循環(huán)，并運(yùn)用HFMEA模式進(jìn)行護(hù)理文件書寫持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，探討其應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用歷史對照法，以2021年1月-6月攀枝花市中心醫(yī)院心血管內(nèi)科的病歷資料2308份為對照組，以2022年1月-6月攀枝花市中心醫(yī)院心血管內(nèi)科的病歷資料2542份為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①心血管內(nèi)科住院患者病歷；②病歷時(shí)段為2021年1月-6月和2022年1月-6月的已歸檔病歷。排除標(biāo)準(zhǔn)：①死亡病歷；②轉(zhuǎn)科病歷；③有醫(yī)患糾紛的病歷。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會倫理審查（批準(zhǔn)函編號：20210002）。

1.2 方法 對照組病歷資料采用常規(guī)的護(hù)理文件書寫質(zhì)控方法。觀察組采用基于PDCA循環(huán)，并運(yùn)用HFMEA模式進(jìn)行護(hù)理文件書寫質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，成立護(hù)理文件書寫質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)小組，組長為護(hù)士長，組員為科室護(hù)理文件書寫質(zhì)控員，采用甘特圖[4]制作項(xiàng)目進(jìn)度計(jì)劃表，見圖1。

1.2.1階段一（計(jì)劃） 護(hù)理文件書寫的項(xiàng)目繁多，包含體溫單、護(hù)理記錄單、各類風(fēng)險(xiǎn)評估表等內(nèi)容，若把每一項(xiàng)的每一條內(nèi)容都納入到質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目中來，會耗費(fèi)掉大量的人力資源和時(shí)間，因此本研究基于HFMEA法定位關(guān)鍵核心問題，主要步驟為：①信息收集與流程確定：本研究將護(hù)理文件書寫中的體溫單、入院評估單、護(hù)理記錄單、風(fēng)險(xiǎn)評估單（跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評估、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估、導(dǎo)管滑脫風(fēng)險(xiǎn)評估和Caprini[5]深靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)評估）確定為4大主要流程，參照《四川省醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)2018版》中《護(hù)理文件書寫管理質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》，結(jié)合心血管內(nèi)科現(xiàn)存及潛在的護(hù)理文件書寫問題，從4大主要流程入手，找出每一個(gè)流程中可能的失效模式，而后咨詢護(hù)理管理、心血管內(nèi)科護(hù)理、心血管內(nèi)科臨床領(lǐng)域的專家，確定為共52個(gè)失效模式；②風(fēng)險(xiǎn)評估：依次對52個(gè)失效模式進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估，評估方法為將每一個(gè)失效模式從O（發(fā)生的可能性）、D（被發(fā)現(xiàn)的可能性）、S（嚴(yán)重度）3個(gè)維度進(jìn)行評判，O、D、S的取值范圍均為1～10分，為正相關(guān)性指標(biāo)，最后計(jì)算得出每個(gè)失效模式的風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先指數(shù)（risk Priority number，RPN）值，計(jì)算方法為：RPN=O×D×S[6]；另將失效模式風(fēng)險(xiǎn)評估表制作成調(diào)查問卷，采用問卷星發(fā)放和回收問卷，共發(fā)放調(diào)查表18份，有效回收率為100.00%；為確保調(diào)查的有效性和可靠性，對關(guān)鍵指標(biāo)由項(xiàng)目組長統(tǒng)一解釋和答疑；③確定納入項(xiàng)目：問卷回收后，基于各失效模式的RPN值及小組討論，并對同類問題進(jìn)行合并整理后，找到了本科室護(hù)理文件書寫的關(guān)鍵核心問題，即心血管內(nèi)科護(hù)理文件書寫十大風(fēng)險(xiǎn)條目[條目1.責(zé)任護(hù)士對壓瘡的分期選擇錯(cuò)誤；條目2.護(hù)理記錄單：當(dāng)患者病情有變化時(shí)未記錄/醫(yī)生予以處理措施未記錄/醫(yī)生予以處理措施后未記錄處理后效果；條目3.當(dāng)患者的狀態(tài)、病情等發(fā)生變化時(shí)，未進(jìn)行跌倒/墜床的再次評估；條目4.入院時(shí)護(hù)理記錄單有漏填、錯(cuò)填/與體溫單不一致/患者主訴與入院記錄不一致；條目5.體溫單有漏填/特護(hù)單有漏記（體溫、大便、血壓、出入量等）；條目6.評估表（跌倒墜床/壓瘡/導(dǎo)管滑脫/深靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)）中的條目與患者的情況/護(hù)理記錄單不相符；條目7.有新開立醫(yī)囑時(shí)，未在入院評估個(gè)性化護(hù)理中勾選（如特殊藥物、CVC管等）/未在護(hù)理記錄單記錄（如飲食、吸氧等）；條目8.壓瘡難免報(bào)表（首報(bào)）中的條目與患者情況不符（干預(yù)措施、壓瘡來源及狀況等）/難免患者未及時(shí)進(jìn)行動態(tài)報(bào)/當(dāng)病情、治療出現(xiàn)變化時(shí)未進(jìn)行動態(tài)報(bào)；條目9.高熱患者采取降溫措施半小時(shí)后未記錄體溫；條目10.病重患者交接班時(shí)，未在護(hù)理記錄單中進(jìn)行病情描述或描述與患者的實(shí)際情況不/不完全相符]；④擬定改進(jìn)計(jì)劃：根據(jù)心血管內(nèi)科護(hù)理文件書寫十大風(fēng)險(xiǎn)條目繪制護(hù)理文件書寫錯(cuò)誤原因魚骨圖，采用根因分析法分析十大風(fēng)險(xiǎn)條目發(fā)生的原因，結(jié)合二八法則，繪制出柏拉圖，找到護(hù)理文件書寫錯(cuò)誤發(fā)生的真因?yàn)椋喝狈ψ圆樽约m的主動性、責(zé)任性不足、對責(zé)任人的考核力度不足、質(zhì)控小組檢查頻次不足、相關(guān)理論知識培訓(xùn)不到位、法律意識淡薄、未充分掌握患者病情（表1）。針對7條真因問題，項(xiàng)目小組討論，制定相應(yīng)的改進(jìn)計(jì)劃如下：一是加強(qiáng)自查自糾的主動性：督促每位責(zé)任護(hù)士在下班前自查以下五個(gè)問題：體溫單、護(hù)理記錄單是否有漏填？新入和手術(shù)患者的相關(guān)評估表是否完整且一致？PDA執(zhí)行單是否都已執(zhí)行？特殊用藥是否記錄？病重（危）、特殊患者交接班記錄是否已完善？有病情變化的患者是否已記錄？二是加強(qiáng)相關(guān)理論知識的培訓(xùn)：把十大風(fēng)險(xiǎn)條目中關(guān)于理論知識薄弱的項(xiàng)目進(jìn)行再培訓(xùn)；三是加強(qiáng)質(zhì)控小組的督查力度：把十大風(fēng)險(xiǎn)問題落實(shí)到每一個(gè)責(zé)任人，根據(jù)問題的不同，按照每周1～2次的督查頻次進(jìn)行持續(xù)督查；四是加強(qiáng)責(zé)任護(hù)士的反思與考核：項(xiàng)目組每月逐一訪談各護(hù)理文件書寫問題的責(zé)任護(hù)士，共同分析護(hù)理文件書寫錯(cuò)誤發(fā)生的原因，共同制定相應(yīng)的改進(jìn)計(jì)劃，若同類問題屢次出現(xiàn)，加倍對責(zé)任護(hù)士的考核。

1.2.2階段二（實(shí)施和效果追蹤） 此階段進(jìn)行問題項(xiàng)目的強(qiáng)化培訓(xùn)；督導(dǎo)組督促責(zé)任護(hù)士進(jìn)行自查自糾；優(yōu)化督查模式，加強(qiáng)督查力度以及加強(qiáng)考核力度。

1.2.3階段三（處理） 該階段進(jìn)行質(zhì)量改進(jìn)后的效果評價(jià)，評價(jià)指標(biāo)為每月護(hù)士護(hù)理文件書寫質(zhì)控考核分及十大風(fēng)險(xiǎn)條目的RPN值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（x-±s）表示，采用t檢驗(yàn)。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組護(hù)士護(hù)理文件書寫質(zhì)控考核扣分情況比較除1、2月外，觀察組護(hù)士護(hù)理文件書寫考核扣分均低于對照組（P<0.05），見表2。

2.2 兩組護(hù)理文件書寫質(zhì)量十大風(fēng)險(xiǎn)條目的RPN值比較 除條目6和條目7外，觀察組RPN值低于對照組（P<0.05），見表3。

3 討論

3.1 基于HFMEA模式可精準(zhǔn)定位核心問題 隨著全民法律意識的不斷提高，公眾在享受醫(yī)療服務(wù)的過程中，對維護(hù)自身權(quán)益提出了更高的要求。在發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)，護(hù)理文件是患者可復(fù)印的病歷資料之一，亦是保護(hù)護(hù)士法律權(quán)益的有效依據(jù)，因此提高護(hù)士護(hù)理文件書寫的質(zhì)量在護(hù)理安全質(zhì)量管理中尤為重要。護(hù)理文件包含護(hù)理記錄單、體溫單、各類評估表等內(nèi)容，護(hù)士書寫的項(xiàng)目繁多，漏寫、漏評估現(xiàn)象可能出現(xiàn)在任一書寫板塊。在護(hù)理文件書寫質(zhì)控時(shí)，常存在檢查范圍大、問題散等問題，規(guī)范護(hù)理文件書寫的難度較大。本研究在信息收集時(shí)共有52個(gè)潛在失效模式，若將其全部納入到質(zhì)量控制和質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目中則會耗費(fèi)大量的人力資源和質(zhì)控檢查時(shí)間。HFMEA模式則可幫助護(hù)理管理者精準(zhǔn)定位核心問題，可對復(fù)雜的過程進(jìn)行詳細(xì)的分析，概述潛在的失效模式，以指導(dǎo)改進(jìn)工作和關(guān)注高風(fēng)險(xiǎn)任務(wù)[7]。因此，本研究基于HFMEA模式的篩選，最終確定十個(gè)風(fēng)險(xiǎn)條目作為本研究質(zhì)量改進(jìn)的內(nèi)容。

3.2 基于HFMEA模式可提高護(hù)理文件書寫質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)率 本研究結(jié)果顯示，除1、2月外，觀察組護(hù)士護(hù)理文件書寫考核扣分均低于對照組（P<0.05），提示通過質(zhì)量改進(jìn)后，護(hù)理文件書寫的質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)率提高，護(hù)士護(hù)理文件書寫質(zhì)控考核分下降。但在質(zhì)量改進(jìn)前的1月與2月中，護(hù)理文件書寫質(zhì)控考核分與改進(jìn)后無差異，其可能原因是此時(shí)質(zhì)量改進(jìn)處于初始階段，護(hù)士規(guī)范護(hù)理文件書寫的工作習(xí)慣還在養(yǎng)成過程中，其成效尚不顯著。對于十大風(fēng)險(xiǎn)條目而言，除條目6和條目7外，觀察組RPN值低于對照組（P<0.05）。由此可見，通過質(zhì)量改進(jìn)，在很大程度上降低了風(fēng)險(xiǎn)條目的發(fā)生危機(jī)程度。條目6和條目7在改進(jìn)前后效果不佳，后期課題小組將會把這兩條問題納入至下一步PDCA循環(huán)中，重點(diǎn)改進(jìn)這兩方面的問題。

參考文獻(xiàn)：

[1]劉酉華，宋佳，王然.六西格瑪理論提升護(hù)理文件書寫質(zhì)量的效果評價(jià)[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2020，26（32）：4540-4542.

[2]李紅文，張玉蓮.護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理在老年冠心病患者介入手術(shù)護(hù)理中的應(yīng)用探討[J].山西醫(yī)藥雜志，2017，46（15）：1889-1891.

[3]DeRosier J，Stalhandske E，Bagian JP，et al.Using health care Failure Mode and Effect Analysis：the VA National Center for Patient Safetys prospective risk analysis system[J].Jt Comm J Qual Improv，2002，28（5）：248-267，209.

[4]田淑娟.甘特圖管理理念下的質(zhì)量控制對內(nèi)科整體護(hù)理工作質(zhì)量的影響[J].中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2022，19（1）：93-96.

[5]陳小蘭，黃佳麗，劉菁軒，等.患者版Caprini評分與傳統(tǒng)評分方式的一致性評價(jià)[J].中華心血管病雜志，2022，50（8）：811-816.

[6]周革霞，李倩，李艷爽，等.醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析在居家腹膜透析患者管理中的應(yīng)用[J].重慶醫(yī)學(xué)，2022，51（1）：173-176.

[7]Yi L，Chen Y，Hu R，et al.Application of healthcare failure mode and effect analysis in controlling surgical instrument packaging defects[J].Sci Rep，2022，12（1）：19708.