趙治國 羅祥國 葉玉花 賈本忠

(貴州醫(yī)科大學(xué)附屬白云醫(yī)院泌尿外科，貴州 貴陽 550014)

良性前列腺增生癥(BPH)是引起中老年男性排尿障礙最為常見的一種良性疾病，以尿頻和排尿困難的下尿路癥狀(LUTS)為典型臨床表現(xiàn)。經(jīng)尿道前列腺雙極等離子剜除術(shù)(TUPEP)根據(jù)前列腺開放摘除術(shù)的手術(shù)原理，高頻電流經(jīng)激發(fā)生理鹽水可形成動(dòng)態(tài)等離子體，從而汽化接觸的組織，將前列腺外科包膜內(nèi)完整切除，從而提高手術(shù)安全性[1-2]，尤其是對(duì)于大體積(大于80 mL)的BPH患者具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)[3]。本方案TUPEP治療大體積BPH取得了良好的臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年1月至2021年12月入住本院的BPH患者36例，平均年齡(70.6±8.9)歲，前列腺大小(90.6±13.6)mL，回顧性分析其臨床資料，所有病例均有明確的手術(shù)指征，無絕對(duì)手術(shù)禁忌證，術(shù)后病理檢査均證實(shí)為BPH，所有病例均由同一手術(shù)醫(yī)生主刀完成手術(shù)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合BPH診斷，依據(jù)黃健主編《中國泌尿外科和男科疾病診斷治療指南(2019版)》[3]；前列腺體積>80 mL；手術(shù)方式為TUPEP；臨床資料齊全，并獲得術(shù)后3個(gè)月隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：神經(jīng)源性膀胱功能障礙；術(shù)后病理檢查證實(shí)為前列腺惡性腫瘤患者。

1.2方法 椎管內(nèi)麻醉，患者取結(jié)石位；經(jīng)尿道插入司邁等離子電切鏡，觀察膀胱各壁、雙側(cè)輸尿管開口及前列腺后，以精阜為解剖標(biāo)志，將鏡鞘末端置于精阜近端，等離子電切環(huán)切開精阜近端尿道黏膜，鏡體鈍性剝離增生腺體直至外科包膜層面；以該層面為標(biāo)志，由精阜近端至膀胱頸，兩側(cè)葉分別由6～12點(diǎn)順時(shí)針、6～0點(diǎn)逆時(shí)針，采用鈍銳結(jié)合方式完整剝離腺體；用組織粉碎吸引裝置粉碎并吸出腺體；術(shù)后留置F20三腔導(dǎo)尿管，接生理鹽水進(jìn)行膀胱持續(xù)沖洗；將切除的組織送病理檢查。

1.3觀察指標(biāo) 主要觀察指標(biāo)：術(shù)后3個(gè)月的國際前列腺癥狀評(píng)分(IPSS)。次要觀察指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、術(shù)后沖洗時(shí)間、術(shù)后留置尿管時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)，術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月的最大尿流率(Qmax)、生活質(zhì)量評(píng)分(QOL)。術(shù)中并發(fā)癥情況包括死亡、輸血、水中毒、心力衰竭、外科包膜穿孔、臟器損傷(包括膀胱損傷、直腸損傷)、閉孔神經(jīng)反射。術(shù)后并發(fā)癥包括膀胱痙孿、尿失禁、尿路感染、附睪炎、逆行射精、勃起功能障礙等。

2 結(jié) 果

2.1手術(shù)結(jié)果 36例均成功完成TUPEP，無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。手術(shù)時(shí)間(63.2±21.1)min，術(shù)后留管時(shí)間(5.1±0.8)d，膀胱沖洗時(shí)間(33.0±8.3)h，術(shù)后住院時(shí)間(5.9±1.0)d?；颊咝g(shù)前IPSS、QOL、Qmax分別為(23.4±2.9)分、(4.3±0.8)分、(7.4±2.3)mL/s，術(shù)后3個(gè)月IPSS、QOL、Qmax分別為(6.7±1.4)分、(1.4±0.7)分、(16.2±1.5)mL/s?；颊咝g(shù)后3個(gè)月IPSS、QOL、Qmax均較術(shù)前明顯改善(t=0.001、0.188、0.005，P<0.05)。

2.2并發(fā)癥情況 術(shù)中發(fā)生稀釋性低鈉血癥2例(5.6%)，暫時(shí)性尿失禁1例(2.7%)，術(shù)中均未輸血，均未發(fā)生死亡、膀胱損傷、直腸損傷、閉孔神經(jīng)反射等并發(fā)癥。

3 討 論

經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(TURP)是當(dāng)下BPH的微創(chuàng)手術(shù)治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”，隨著醫(yī)療設(shè)備更新迭代，臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)不斷積累和總結(jié)，TURP成熟并被廣泛應(yīng)用于臨床，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、療效確切等優(yōu)點(diǎn)[4]。然而，TURP只能切除部分增生組織，Qmax的改善劣于傳統(tǒng)開放前列腺摘除術(shù)，且二次手術(shù)率及復(fù)發(fā)率較高[5]。此外，TURP術(shù)中可能會(huì)出現(xiàn)一些嚴(yán)重的并發(fā)癥，如沖洗液經(jīng)手術(shù)創(chuàng)面的靜脈、膀胱周圍或腹膜后間隙吸收進(jìn)入血循環(huán)，導(dǎo)致經(jīng)尿道電切綜合征(TUR-S)，大出血的發(fā)生率在2%～5%，且前列腺體積越大，手術(shù)時(shí)間越長，TUR-S、大出血等并發(fā)癥隨之增加[3,6]。經(jīng)尿道前列腺剜除術(shù)(TUEP)可以很好地彌補(bǔ)了TURP的缺陷，經(jīng)過20余年的臨床應(yīng)用，取得了良好的手術(shù)效果，并向國內(nèi)外推廣，得到了廣大同行的認(rèn)同[1,3]。

本文結(jié)果顯示，TUPEP組患者術(shù)后3個(gè)月IPSS、QOL、Qmax均較術(shù)前明顯改善，這與很多研究的結(jié)果一致[7-8]。TUPEP沿前列腺外科包膜剜除，從解剖學(xué)上最大限度剜除增大的前列腺，能達(dá)到開放手術(shù)的徹底性和低復(fù)發(fā)性，療效可靠，故TUPEP術(shù)后Qmax改善明顯。TUPEP中切斷了前列腺組織的大部分血供，可使在切割前列腺組織時(shí)手術(shù)視野清晰，同時(shí)利用等離子系統(tǒng)優(yōu)良止血的特點(diǎn)，電凝止血時(shí)間縮短，故剜除速度明顯加快，因此TUPEP平均手術(shù)時(shí)間較短。TUPEP術(shù)中止血較徹底，故留置尿管時(shí)間短、術(shù)后膀胱沖洗時(shí)間短、住院時(shí)間短。由于TUPEP術(shù)中使用等滲液體，沖洗液經(jīng)手術(shù)創(chuàng)面切開的靜脈、膀胱周圍和腹膜后間隙吸收進(jìn)入血循環(huán)，TUPEP發(fā)生稀釋性低鈉血癥較少。因TUPEP不用修整前列腺尖，未造成真性尿失禁。

綜上所述，TUPEP在改善BPH的主觀癥狀上效果相當(dāng)，平均手術(shù)時(shí)間、留置尿管時(shí)間、術(shù)后膀胱沖洗時(shí)間、住院時(shí)間均短，并發(fā)癥較少，有較高的臨床療效和手術(shù)安全性。本研究觀察時(shí)間較短，未進(jìn)行長期的隨訪觀察，且本研究為回顧性觀察性研究，樣本量較少，論證強(qiáng)度較低，有待進(jìn)行長期隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)一步論證。