邱 倩, 薛同敏, 黃夢(mèng)瑤, 魏斌凱, 盧 丹

(1. 大連醫(yī)科大學(xué)，遼寧 大連，116044;2. 揚(yáng)州大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院/蘇北人民醫(yī)院, 江蘇 揚(yáng)州, 225000)

胎盤植入是胎盤絨毛不同程度侵襲子宮肌層的一類疾病，根據(jù)胎盤附著部位不同，將其分為胎盤附著部位正常的胎盤植入和前置胎盤并發(fā)胎盤植入。眾所周知，當(dāng)胎盤附著在子宮瘢痕部位時(shí)極易發(fā)生胎盤植入[1]。近年來(lái)，中國(guó)剖宮產(chǎn)后再次妊娠患者增加，前置胎盤伴胎盤植入的發(fā)病率顯著升高。當(dāng)前置胎盤和胎盤植入同時(shí)發(fā)生時(shí)，空間狹小的宮頸、肌層菲薄的子宮下段、異常吻合的血管均是導(dǎo)致嚴(yán)重產(chǎn)后出血的原因。最新指南[2-3]指出，子宮切除術(shù)是治療災(zāi)難性出血的主要措施，但子宮切除意味著喪失生育能力，不易被患者及家屬所接受。隨著近年來(lái)國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)前置胎盤伴胎盤植入患者保守治療方式的不斷探索，逐漸形成了一套手術(shù)方案，即胎兒娩出后立即通過(guò)血管內(nèi)介入治療或止血帶捆綁法使盆腔去血管化，保證手術(shù)視野的清晰，而后剝離胎盤，探查出血部位采取相應(yīng)的止血措施，并視情況行子宮壁切除或胎盤切除術(shù)，且該類患者的出血部位往往在子宮下段-宮頸。因此，盆腔去血管化和子宮下段-宮頸縫合術(shù)為最重要的手術(shù)止血步驟，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 血管內(nèi)介入治療

目前血管內(nèi)介入治療方式主要有雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)、腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)、盆腔動(dòng)脈栓塞術(shù)，盡管其已廣泛應(yīng)用于臨床，但仍缺乏明確的應(yīng)用指征，具有較大爭(zhēng)議[4]。

1.1 雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)

DUBOIS J等[5]將雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)應(yīng)用于胎盤植入中，取得不錯(cuò)的效果，即于剖宮產(chǎn)術(shù)實(shí)施前，在髂內(nèi)動(dòng)脈預(yù)置球囊，待胎兒娩出后擴(kuò)張球囊，阻斷髂內(nèi)動(dòng)脈血流，使子宮動(dòng)脈壓降低，出血變緩，主要用于產(chǎn)后出血的預(yù)防和治療。雖然此手段已廣泛應(yīng)用于臨床并被多次報(bào)道，但大多數(shù)為回顧性研究，且研究對(duì)象及納入標(biāo)準(zhǔn)各不相同。有的研究以胎盤植入為主要研究對(duì)象，有的以前置胎盤為主要研究對(duì)象，導(dǎo)致研究結(jié)果出現(xiàn)很大的差異。本文僅分析以前置胎盤伴胎盤植入患者為對(duì)象的研究，但同樣存在爭(zhēng)議。有學(xué)者[6-9]認(rèn)為，雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)可減少該類患者的術(shù)中出血量，產(chǎn)生更少的應(yīng)激反應(yīng)，但有的認(rèn)為其不能減少術(shù)中出血量[10]。根據(jù)胎盤絨毛侵入深度不同將胎盤植入分為胎盤粘連、胎盤植入和穿透性胎盤，胎盤植入程度不同，兇險(xiǎn)程度不同，但多數(shù)學(xué)者并未對(duì)胎盤植入程度進(jìn)行詳細(xì)分析。PICEL A C等[11]發(fā)現(xiàn)髂內(nèi)動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)對(duì)穿透性胎盤植入患者的術(shù)中出血量無(wú)顯著影響，因此對(duì)胎盤植入程度的亞組分析尤為重要。此外，一項(xiàng)單中心、前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究納入了27例胎盤植入患者，其中19例伴發(fā)前置胎盤，顯示該技術(shù)并未降低患者的術(shù)中出血量[12]; 相關(guān)學(xué)者對(duì)納入的100例前置胎盤疑似胎盤植入患者行上述治療方式得出了相同的結(jié)論[13]。

盡管髂內(nèi)動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)在減少術(shù)中出血量方面存在較大爭(zhēng)議，但不可否認(rèn)的是在胎兒娩出時(shí)擴(kuò)張球囊可減少瞬時(shí)出血量，從而暴露清晰的手術(shù)視野，方便后續(xù)的一系列止血措施，也有利于動(dòng)脈栓塞術(shù)的實(shí)施。在降低子宮切除率方面，這一技術(shù)同樣存在較大爭(zhēng)議[6-8, 14], 因此臨床醫(yī)生應(yīng)對(duì)前置胎盤懷疑胎盤植入的患者充分評(píng)估，判斷胎盤植入類型，估計(jì)其應(yīng)用價(jià)值。

1.2 腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)

1996年P(guān)AULL J D等[2]首次將腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)應(yīng)用于前置胎盤出血的預(yù)防，原理與髂內(nèi)動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)相似。腹主動(dòng)脈分為上、中、下段，中段(中位, L2水平)和下段(低位, L4水平)是最為常見(jiàn)的阻斷平面，前者同時(shí)阻斷腎動(dòng)脈血流，而后者位于腎動(dòng)脈水平以下[15]。LIU J F等[16]將低位腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)與中位比較，發(fā)現(xiàn)兩者對(duì)術(shù)中出血量的影響無(wú)顯著差異，且前者不會(huì)對(duì)患者的腎功能產(chǎn)生較大損害，因而低位阻斷平面更為常用[17]。較多學(xué)者[18-20]認(rèn)為阻斷低位腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)可降低此類患者的術(shù)中出血量，倪筱靜等[21]單獨(dú)分析伴發(fā)穿透性胎盤植入的患者得出相同的結(jié)論。而胡蓉等[22]將該術(shù)式應(yīng)用于63例前置胎盤伴胎盤植入患者，發(fā)現(xiàn)低位腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)對(duì)術(shù)中出血量無(wú)顯著影響。CUI S H等[23]做亞組分析發(fā)現(xiàn)，穿透性胎盤植入患者的術(shù)中出血量并未因該技術(shù)的應(yīng)用而減少。盡管低位腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)的有效性存在爭(zhēng)議，但與髂內(nèi)動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)相比，受到的爭(zhēng)議較小。大多數(shù)學(xué)者[18, 20, 22, 24-25]認(rèn)為，其可降低子宮切除率，有助于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。汪佳慧等[26]發(fā)現(xiàn)腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)是子宮切除的保護(hù)性因素，為具有強(qiáng)烈保留子宮愿望的患者帶來(lái)了福音。

盆腔血管存在廣泛的側(cè)支循環(huán)，如雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈之間、髂內(nèi)動(dòng)脈與腸系膜下動(dòng)脈、腰動(dòng)脈、髂腰動(dòng)脈、骶動(dòng)脈之間[27], 加之孕期血管異常吻合，子宮的血供變得復(fù)雜。根據(jù)血管解剖的特點(diǎn)，腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)可最大程度地阻斷盆腔血流，黃素靜等[28]認(rèn)為，與髂內(nèi)動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)相比，腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)更能減少術(shù)中出血量，而有的認(rèn)為其在降低術(shù)中出血量方面無(wú)顯著優(yōu)勢(shì)[29-30], 但該技術(shù)對(duì)球囊擴(kuò)張時(shí)間有嚴(yán)格的要求，放射安全性更高。

1.3 盆腔動(dòng)脈栓塞術(shù)

盆腔動(dòng)脈栓塞術(shù)由HEASTON D K等[31]于1979年首次報(bào)道; 1988年鄧建林等[32]首次將盆腔動(dòng)脈栓塞術(shù)在國(guó)內(nèi)開(kāi)展。產(chǎn)科常用的血管栓塞術(shù)包括子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)(UAE)和髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù) (IIAE), 后者較少使用，多于前者操作困難、時(shí)間緊迫時(shí)應(yīng)用[33]。栓塞介質(zhì)多選用明膠海綿顆粒，用其閉塞動(dòng)脈管腔，使動(dòng)脈壓降低，血流變緩，促進(jìn)血栓形成，達(dá)到止血的目的，而又因其無(wú)法栓塞毛細(xì)血管前動(dòng)脈及毛細(xì)血管床，相關(guān)器官不會(huì)發(fā)生壞死。前置胎盤伴胎盤植入中, UAE多與球囊阻斷術(shù)合用[34], 徐紅艷等[35]認(rèn)為球囊阻斷術(shù)后行UAE可降低產(chǎn)后出血的風(fēng)險(xiǎn)。但考慮到血管栓塞的并發(fā)癥，有學(xué)者[36]認(rèn)為，球囊阻斷術(shù)后不應(yīng)常規(guī)進(jìn)行動(dòng)脈栓塞術(shù)，建議僅術(shù)后出血概率大時(shí)應(yīng)用，如術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)子宮下段血管怒張、胎盤植入面積較大等。

與球囊阻斷術(shù)的過(guò)程類似，術(shù)者可單獨(dú)行雙側(cè)子宮動(dòng)脈預(yù)置管術(shù)，術(shù)前于子宮動(dòng)脈放置導(dǎo)管，待胎兒娩出后行UAE[37-40]。劉麗娟等[38]發(fā)現(xiàn)UAE可減少穿透性胎盤植入的術(shù)中出血量，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn); 盡管與前兩種介入方式相比，該技術(shù)擁有較差的出血控制和子宮保留效果[29, 40-42], 但缺血再灌注損傷及母兒的輻射危害更小[40]。對(duì)于術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)小的患者，可考慮行雙側(cè)子宮動(dòng)脈預(yù)置管術(shù)。

1.4 介入治療的并發(fā)癥

拋開(kāi)并發(fā)癥，僅談介入治療的有效性是完全不可取的。無(wú)論選取哪種介入治療方式，產(chǎn)科醫(yī)生均應(yīng)考慮到可能發(fā)生的并發(fā)癥，提高警惕明確應(yīng)對(duì)方案。球囊阻斷術(shù)的近期并發(fā)癥有皮下血腫形成，短暫的下肢溫度下降、感覺(jué)異常，暫時(shí)的臀部疼痛、腿部疼痛無(wú)力，動(dòng)靜脈血栓形成，髂動(dòng)脈破裂，髂內(nèi)動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤形成，假性動(dòng)脈瘤破裂，膀胱陰道瘺等; 遠(yuǎn)期并發(fā)癥有永久性下肢跛行、慢性盆腔痛、閉經(jīng)等[11, 43]。局部缺血的并發(fā)癥最常見(jiàn)，可經(jīng)保守治療后治愈，但若發(fā)生動(dòng)脈血栓必要時(shí)需行血栓栓子切除術(shù)、支架置入術(shù)等; 髂動(dòng)脈破裂、假性動(dòng)脈瘤破裂可導(dǎo)致失血性休克，重者會(huì)危及患者的生命安全。與球囊阻斷術(shù)相比，動(dòng)脈栓塞術(shù)的并發(fā)癥較少，但也會(huì)發(fā)生血栓形成、盆腔痛、股神經(jīng)缺血性損傷等并發(fā)癥。并發(fā)癥的發(fā)生具有不可預(yù)測(cè)性，即使術(shù)前、術(shù)中應(yīng)用肝素抗凝后也有可能發(fā)生急性肢體缺血、腘動(dòng)脈栓塞[44], 因此產(chǎn)科醫(yī)生應(yīng)權(quán)衡利弊，經(jīng)過(guò)多學(xué)科討論后謹(jǐn)慎決定是否應(yīng)用以及應(yīng)用何種血管內(nèi)介入術(shù)。

2 止血帶的應(yīng)用

HUIJGEN Q C等[45]首次將止血帶應(yīng)用于產(chǎn)后出血，隨后YAN J等[46]將傳統(tǒng)止血帶捆綁全盆血管的方法應(yīng)用于前置胎盤伴胎盤植入中，同樣取得良好的效果，之后越來(lái)越多地學(xué)者將止血帶應(yīng)用于胎盤植入性疾病中。

目前，止血帶捆綁法依據(jù)捆綁部位不同主要分為3種，其中2種方式更為普遍[47]。單純阻斷子宮動(dòng)靜脈: 將止血帶穿過(guò)雙側(cè)闊韌帶的無(wú)血管區(qū)捆綁于子宮下段、宮頸處。全子宮周圍血管(子宮動(dòng)靜脈及卵巢動(dòng)靜脈)阻斷: 止血帶自后向前捆綁在子宮下段、宮頸盡量達(dá)胎盤下緣處，使子宮、卵巢、輸卵管以及周圍血管緊貼宮旁，將輸卵管傘部及卵巢置于止血帶以外。但以上2種方法阻斷了子宮體的血供，使得宮體處于低氧合狀態(tài)，可能會(huì)導(dǎo)致頑固性收縮乏力，因此有團(tuán)隊(duì)基于孕期子宮動(dòng)脈的走形特點(diǎn)提出了單純子宮頸周圍環(huán)扎，即于宮頸的組織學(xué)內(nèi)口下方環(huán)扎宮頸周圍組織及血管，尤其適用于完全性前置胎盤及宮頸部位的出血[48]。

考慮到止血帶捆綁后影響胎兒氧供的可能，產(chǎn)科醫(yī)生多于胎兒娩出后捆綁止血帶[46, 49-51], 也有少數(shù)學(xué)者在胎兒娩出前應(yīng)用[52], 但是強(qiáng)調(diào)術(shù)中應(yīng)快速娩出胎兒，該研究中止血帶結(jié)扎至胎兒娩出的平均時(shí)間為(42.6±7.3) s, 若止血帶捆綁時(shí)間延長(zhǎng)，胎兒是否出現(xiàn)缺氧損害等問(wèn)題尚不清楚，因此該法很少應(yīng)用于臨床。

產(chǎn)科醫(yī)生應(yīng)靈活應(yīng)用止血帶，視情況決定止血帶的數(shù)目、調(diào)整止血帶的部位。有學(xué)者[53]提出采用雙止血帶的方法，即胎兒娩出后，應(yīng)用方法二實(shí)現(xiàn)子宮全周圍血管的阻斷，然后分離膀胱子宮腹膜反折，之后采用方法一放置第2根止血帶阻斷子宮動(dòng)靜脈，松開(kāi)第1根止血帶后剝離胎盤進(jìn)行后續(xù)操作。目前絕大多數(shù)學(xué)者術(shù)中僅應(yīng)用1根止血帶[46, 49-51]。止血帶盡量捆綁于胎盤下緣，但當(dāng)胎盤位置過(guò)低無(wú)法避免時(shí)，尤其是胎盤植入宮頸時(shí)，可暫時(shí)連同胎盤一起捆扎，剝離這部分胎盤時(shí)，放松止血帶，快速剝離后迅速捆扎[54], 切忌為了追求捆綁胎盤下緣而過(guò)度牽拉子宮，加重術(shù)中出血。當(dāng)出現(xiàn)穿透性胎盤植入胎盤無(wú)法剝離時(shí)，部分學(xué)者提倡切除難以剝離的胎盤及子宮前壁后行子宮修復(fù)成形術(shù)。此外，捆扎止血帶為下推膀胱提供機(jī)會(huì)[53], 大多數(shù)病例于胎兒娩出后即出現(xiàn)大量出血，下推膀胱時(shí)間緊促，此時(shí)將下推膀胱與止血帶相互配合，邊下推膀胱邊移動(dòng)止血帶，使手術(shù)逐步穩(wěn)定的進(jìn)行[47]。與單純阻斷子宮動(dòng)靜脈相比，止血帶對(duì)全子宮周圍血管阻斷避免了闊韌帶打洞帶來(lái)的周圍組織、血管的損傷，且止血帶更容易調(diào)整移動(dòng)，但因同時(shí)捆綁了卵巢動(dòng)靜脈，可能會(huì)影響卵巢的功能。

子宮下段-宮頸不是止血帶捆綁的唯一部位，有學(xué)者將止血帶捆綁于腹主動(dòng)脈，替代低位腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)[55-56]; 另有學(xué)者將止血帶捆綁于胎盤，同樣達(dá)到了止血目的[57]。與球囊阻斷術(shù)不同，止血帶更容易在基層醫(yī)院開(kāi)展，尤其適用于術(shù)前評(píng)估有誤或急診的患者。

3 子宮下段-宮頸縫合術(shù)

前置胎盤伴胎盤植入的出血部位主要為子宮下段-宮頸。近年來(lái)，多種子宮下段-宮頸縫合術(shù)被相繼報(bào)道，與傳統(tǒng)的縫合術(shù)相比，均展現(xiàn)出不錯(cuò)的止血效果，如子宮下段前壁編織狀縫合術(shù)、后壁防波堤樣縫合術(shù)、子宮下段螺旋式縫合成形術(shù)、子宮下段環(huán)形蝶式縫合術(shù)、宮頸提拉縫合、宮頸環(huán)扎及宮頸內(nèi)口成形術(shù)等，其操作方法已由金瑩等[58]進(jìn)行了詳細(xì)報(bào)道，此處僅對(duì)其進(jìn)行補(bǔ)充。

2021年張棟棟等[48, 59]根據(jù)孕晚期子宮下段和子宮血管的解剖關(guān)系，提出了子宮下段斷流式縫合法，其主要目的為實(shí)現(xiàn)子宮下段的“斷流”，操作步驟: ① 宮頸組織學(xué)內(nèi)口處水平縫扎子宮動(dòng)脈上行支; ② 同水平橫行“U”形縫合子宮下段前壁阻斷子宮動(dòng)脈下行支和陰道動(dòng)脈上行支的血供; ③ 下段前壁兩側(cè)血管內(nèi)緣縱行“U”形縫合阻斷髂內(nèi)動(dòng)脈、髂外動(dòng)脈和卵巢動(dòng)脈的分支的血供。與既往多種縫合術(shù)壓迫止血的原理不同，此法意為阻斷血流達(dá)到止血的目的。該團(tuán)隊(duì)將此縫合術(shù)聯(lián)合子宮頸周圍環(huán)扎應(yīng)用于121例前置胎盤患者中，其中102例伴發(fā)胎盤植入，發(fā)現(xiàn)82.4%的胎盤剝離面出血停止, 17.6%出血顯著減少，所有病例均未發(fā)生子宮下段壞死、感染等嚴(yán)重并發(fā)癥，僅3例發(fā)生輸尿管盆段增粗, 2例子宮下段和膀胱間形成血腫，均經(jīng)保守治療后恢復(fù)。盡管該技術(shù)取得不錯(cuò)的效果，但當(dāng)盆腔粘連嚴(yán)重時(shí)容易損傷膀胱和輸尿管，需要仔細(xì)下推膀胱至宮頸外口水平，術(shù)者需具備嫻熟的技術(shù)。

目前縫合止血法多種多樣，但每種術(shù)式的適用范圍不同。例如適于子宮下段前壁止血的方法有子宮下段環(huán)形蝶式縫合術(shù)、編織狀縫合術(shù)等; 防波堤樣縫合術(shù)適用于后壁“出血嵴”的止血; 子宮下段前后壁同時(shí)出血可采用多方位螺旋式縫合成形術(shù)等; 宮頸部位的止血方式主要有子宮頸管漸進(jìn)式縫合術(shù)、宮頸提拉縫合術(shù)、宮頸環(huán)扎術(shù)等。與單純子宮下段植入相比，伴發(fā)宮頸植入患者的術(shù)中出血量、輸血量顯著增多，子宮切除率和并發(fā)癥發(fā)生率顯著升高[60]。有學(xué)者[61]報(bào)道了1例前置胎盤伴胎盤植入患者，術(shù)中出血不多，但最終因?qū)m頸收縮乏力，發(fā)生容易遺漏的陰道大出血，導(dǎo)致子宮切除; 劉海意等[51]治療的18例該類患者中, 2例行子宮切除術(shù)，究其原因?yàn)閷m頸部殘留的胎盤組織導(dǎo)致難以控制的出血。因此術(shù)者應(yīng)重視宮頸的評(píng)估、探查及止血，并針對(duì)不同的出血部位選取合適的止血措施，切勿盲目使用。

4 總結(jié)與展望

盡管近年來(lái)前置胎盤伴胎盤植入的子宮保留率顯著提高，但是其治療方式仍處于臨床探索階段。前置胎盤合并不同類型的胎盤植入，兇險(xiǎn)程度亦存在較大差異。目前，針對(duì)不同的胎盤植入類型術(shù)者應(yīng)采取何種有效的止血措施、不同止血措施對(duì)患者預(yù)后有無(wú)影響等問(wèn)題仍需進(jìn)一步研究。血管內(nèi)介入治療的有效性存在爭(zhēng)議，并發(fā)癥不可預(yù)測(cè); 止血帶止血效果顯著，容易在基層開(kāi)展; 子宮下段-宮頸縫合術(shù)種類繁多，需要靈活掌握。產(chǎn)科醫(yī)生應(yīng)不斷學(xué)習(xí)，與時(shí)俱進(jìn)，熟練掌握多種止血方式，才能做到遇事沉穩(wěn)，果斷決策，達(dá)到最大的效益。