岳磊于，卓 瑜，余建英

四川大學(xué)華西護(hù)理學(xué)院/四川大學(xué)華西醫(yī)院心理衛(wèi)生中心（ 成都 610041）

精神分裂癥是一種慢性重性精神疾病，是全球十大致殘疾病之一[1]，該病所致的全球失能壽命損失為1 340萬/年，患者的預(yù)期壽命比正常人縮短約20年[2]。認(rèn)知功能障礙是精神分裂癥的核心癥狀之一[3]，75%～80%的精神分裂癥患者存在認(rèn)知功能受損[4]，在疾病首次發(fā)作前就已出現(xiàn)，貫穿整個(gè)疾病進(jìn)程，可加重患者病情，對其維持學(xué)業(yè)/就業(yè)、人際關(guān)系、自我照護(hù)等方面的生活能力及社會功能產(chǎn)生負(fù)性影響[5]，導(dǎo)致80%～90%的精神分裂癥患者無法實(shí)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)獨(dú)立，對個(gè)人、家庭及社會均造成嚴(yán)重影響，并帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[6]。因此，改善精神分裂癥患者的認(rèn)知功能是精神分裂癥治療中非常重要的靶點(diǎn)，也是現(xiàn)代精神康復(fù)醫(yī)學(xué)研究的重點(diǎn)問題。

在臨床研究及工作中，全面、準(zhǔn)確掌握精神分裂癥患者認(rèn)知功能損害的靶點(diǎn)及嚴(yán)重程度是實(shí)施精準(zhǔn)治療和預(yù)防的關(guān)鍵所在[7]。目前，臨床上多采用相關(guān)或特定量表評估患者的認(rèn)知功能，量表可對患者總體或某一特定認(rèn)知功能（注意力、記憶力、執(zhí)行力及社會認(rèn)知等）進(jìn)行量化評估，可為精神分裂癥患者認(rèn)知功能的治療和康復(fù)提供相對客觀的依據(jù)[8]。由于量表評估方法具有非侵入性，數(shù)據(jù)較客觀且可量化等優(yōu)點(diǎn)，在臨床研究及工作中廣泛應(yīng)用。然而，當(dāng)前的評估量表在評估對象、內(nèi)容、持續(xù)時(shí)間、程序和結(jié)果方面差異較大，評估工具的差異性導(dǎo)致評估結(jié)果缺乏同質(zhì)性和推廣性。缺乏標(biāo)準(zhǔn)的認(rèn)知功能評估方法也對精神分裂癥患者認(rèn)知輔助治療效果的研究提出了挑戰(zhàn)。因此，為更好認(rèn)識、評估及改善精神分裂癥患者的認(rèn)知功能，本文將系統(tǒng)綜述精神分裂癥患者認(rèn)知功能損害的特點(diǎn)，評估其認(rèn)知功能常用的量表。

1 精神分裂癥患者認(rèn)知功能損害特點(diǎn)

正確認(rèn)識精神分裂癥患者認(rèn)知功能損害的靶點(diǎn)及其對患者產(chǎn)生的影響至關(guān)重要。

1.1 記憶力障礙

記憶是人類在社會中生存、交流的必備技能。記憶主要包括短時(shí)記憶（工作記憶）和長時(shí)記憶。長時(shí)記憶又可分為兩種類型，外顯記憶（情景記憶和語義記憶）和內(nèi)隱記憶（程序性記憶）[9]。

1.1.1 短時(shí)記憶 也稱工作記憶，或即時(shí)記憶，允許暫時(shí)保存信息，從而完成推理、理解和解決問題等任務(wù)。在精神分裂癥患者中，短期記憶障礙使他們無法存儲和操縱信息[10]。當(dāng)他們在執(zhí)行特定任務(wù)被打斷時(shí)，有時(shí)會難以回憶起自己在做什么，忘記執(zhí)行正在進(jìn)行的動作會嚴(yán)重破壞他們的行為，從而最終導(dǎo)致其社會功能受損。

1.1.2 長時(shí)記憶 長期記憶分為外顯記憶和內(nèi)隱記憶，通過學(xué)習(xí)來實(shí)現(xiàn)信息的可持續(xù)保留。外顯記憶包括語義記憶和情景記憶。語義記憶是關(guān)于世界的一般知識（語言、概念、類別、規(guī)則、歷史事實(shí)等）。情景記憶允許個(gè)人通過將最近或較早的事件與他們在特定空間和時(shí)間背景下經(jīng)歷的過去事件聯(lián)系起來，記住并意識到這些事件。外顯記憶是精神分裂癥患者認(rèn)知功能受損較嚴(yán)重的一種，其受損程度是精神分裂癥患者功能預(yù)后的較強(qiáng)預(yù)測因素之一[11]。外顯記憶障礙在患者首次發(fā)病時(shí)就會出現(xiàn)并持續(xù)存在，在這種情況下，患者會表現(xiàn)出對過去事件的回憶缺乏連貫性，甚至記憶喪失。由于對過去事件回憶的不斷改變，精神分裂癥患者難以恰當(dāng)?shù)乜刂破湫袨楹托拍頪12]。

內(nèi)隱記憶是一種自動的、無意識的記憶，對應(yīng)知覺、認(rèn)知和運(yùn)動技能的學(xué)習(xí)（駕駛汽車、騎自行車等）。與外顯記憶相比，針對精神分裂癥患者內(nèi)隱記憶的研究相對較少。盡管如此，有研究[13]表明，內(nèi)隱記憶在精神分裂癥患者中保留相對完好，患者在內(nèi)隱記憶測試上表現(xiàn)近乎完美或僅對程序性學(xué)習(xí)任務(wù)有輕微損害。

1.2 注意力障礙

研究[14]顯示，精神分裂癥患者認(rèn)知受損較廣泛的是注意力受損 。精神分裂癥患者的注意力障礙主要包括選擇障礙、注意力缺陷和注意專注轉(zhuǎn)移困難[15]。注意力障礙患者無法對信號形成習(xí)慣并繼續(xù)做出反應(yīng)，就好像每個(gè)刺激都是新的一樣。正因如此，精神分裂癥患者可能會時(shí)刻保持警惕，仿佛周圍環(huán)境構(gòu)成了永久的威脅。這些異?？赡芘c患者的一系列癥狀（幻覺和妄想）及環(huán)境經(jīng)歷有關(guān)。值得注意的是，注意力缺陷會破壞許多其他認(rèn)知功能，主要是工作記憶和執(zhí)行功能，從而妨礙對多種信息的正確處理，影響其正常生活和工作[14]。

1.3 執(zhí)行功能障礙

執(zhí)行功能是多種認(rèn)知功能的綜合，反映了分析、概括和推理等能力[16]，執(zhí)行功能受損的精神分裂癥患者難以有效分析、推理相關(guān)信息。此外，精神分裂癥患者的執(zhí)行功能障礙通常與疾病的癥狀有關(guān)（矛盾心理、概念混亂、刻板印象和行為異常等）。執(zhí)行功能惡化是導(dǎo)致行為缺陷、效率降低和自主權(quán)喪失的原因[17]。執(zhí)行功能的缺陷會導(dǎo)致行為障礙，使精神分裂癥患者在不能完成某項(xiàng)任務(wù)后出現(xiàn)暴力態(tài)度。此外，它可能有助于加速其他認(rèn)知功能下降，如工作記憶和注意力等。

1.4 社會認(rèn)知障礙

社會認(rèn)知是指對他人意圖和行為的感知，人們通過它來了解世界，尋找、處理和使用社會信息[18]。研究[19]表明，精神分裂癥的社會認(rèn)知缺陷在疾病的早期階段即可出現(xiàn)。被害妄想是精神分裂癥患者中最常見的精神癥狀，其反映了患者對于他人意圖和行為的錯(cuò)誤信念，這些信念可能源于心理理論[20]。偏執(zhí)型精神分裂癥患者通常伴隨著強(qiáng)烈的自我服務(wù)傾向，即傾向于將正性事件歸功于自己，負(fù)性事件責(zé)怪于他人，這些信念可能源于歸因偏差[21]。

2 精神分裂癥患者認(rèn)知功能評估量表

目前，臨床上為了綜合評估患者的認(rèn)知功能，多采用成套評估量表進(jìn)行評估。

2.1 簡易智力狀況檢查量表

簡易智力狀況檢查量表（minimental state examination，MMSE）由Folstein等[22]編制，是對患者整體認(rèn)知功能的簡要測量，主要評估認(rèn)知功能的5個(gè)領(lǐng)域，滿分30分，評分越低表示認(rèn)知功能受損越嚴(yán)重。根據(jù)受試者的文化水平，將文盲＜17分、小學(xué)＜20分、中學(xué)或以上＜24分定為認(rèn)知功能受損，評估時(shí)長約5～10 min。

MMSE具有耗時(shí)短且對患者受教育程度要求不高等優(yōu)點(diǎn)，已成為癡呆患者認(rèn)知功能的有效篩查工具[23]，但對精神分裂癥認(rèn)知損傷領(lǐng)域和嚴(yán)重程度缺乏一定敏感性，具有天花板效應(yīng)[24]。因此，需探索更適合評估精神分裂癥患者認(rèn)知功能的評估量表。

2.2 蒙特利爾認(rèn)知評估量表

蒙特利爾認(rèn)知評估量表（the montreal cognitive assessment，MoCA）于2004年由Nasreddine等[25]在簡明認(rèn)知評估量表的基礎(chǔ)上修訂，用于篩查輕度認(rèn)知功能障礙的評估工具。該評估工具包括6個(gè)維度，評估總分為30分，得分越高，代表認(rèn)知功能越好，若受教育年限≤12年，評估得分須加1分以校正文化程度的影響。篩查截?cái)嘀禐?6分，即測試結(jié)果＞26分視為認(rèn)知功能正常，可在10 min內(nèi)完成。

MoCA因其對認(rèn)知功能的檢測具有較高的敏感性和特異性，復(fù)測的信度為0.92，效度為0.87，已廣泛應(yīng)用于中老年人認(rèn)知功能的篩查[26]，該量表對精神分裂癥患者的認(rèn)知功能評估也具有一定的敏感性[27]。MoCA和MMSE的主要區(qū)別在于MoCA還包括評估執(zhí)行功能和抽象任務(wù)，它減少了定位時(shí)間和地點(diǎn)的權(quán)重，同時(shí)增加了回憶、注意力和計(jì)算的權(quán)重[28]。然而，其評分受研究對象的年齡、受教育程度、病程、精神狀態(tài)等影響，故應(yīng)結(jié)合臨床加以評估。

2.3 重復(fù)性成套神經(jīng)心理狀態(tài)測驗(yàn)

重復(fù)性成套神經(jīng)心理狀態(tài)測驗(yàn)（repeatable battery for the assessment of neuropsychological status，RBANS）由Randolph等[29]于1998年編制，最初為一種主要針對老年人的認(rèn)知功能障礙篩查工具，隨后應(yīng)用于精神分裂癥患者中，該量表包含12個(gè)子測驗(yàn)，主要評估即刻記憶、延遲記憶、注意力、視覺廣度和言語功能5個(gè)領(lǐng)域。RBANS的組內(nèi)相關(guān)系數(shù)（intraclass correlation coefficient，ICC）為 0.956，一致性程度高，測量時(shí)長約30 min[29]。

RBANS對精神分裂癥患者損傷明顯的認(rèn)知領(lǐng)域測驗(yàn)結(jié)果敏感，且具有快速、有效、易操作等優(yōu)點(diǎn)，可重復(fù)使用，無明顯的學(xué)習(xí)效應(yīng)，常用于臨床治療前后的療效評估；但它缺乏對執(zhí)行功能和工作記憶的測量，而這些可能是精神分裂癥認(rèn)知功能改善特別重要的目標(biāo)，因此應(yīng)結(jié)合臨床實(shí)際進(jìn)行使用。

2.4 簡明成套測評量表

簡明成套測評量表（the briefassessment of cognition in schizophrenia，BACS）由Keefe等[30]于 2004 年編制，用于評估精神分裂癥患者認(rèn)知功能。BACS是由列表學(xué)習(xí)、數(shù)字排序任務(wù)、代幣運(yùn)動任務(wù)、類別實(shí)例和控制性口語詞匯聯(lián)想測驗(yàn)、符號編碼、倫敦塔7個(gè)亞量表對6個(gè)領(lǐng)域進(jìn)行測評，其中類別實(shí)例和控制性口語詞匯聯(lián)想測驗(yàn)兩個(gè)亞量表用于測評患者言流暢性，結(jié)果包括7個(gè)亞量表分和一個(gè)總分（對7個(gè)亞量表分進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化后相加計(jì)算）。BACS綜合評分與標(biāo)準(zhǔn)量表綜合評分有較高的相關(guān)性（r=0.76），健康對照組（r=0.90）。

BACS具有操作簡單，測試時(shí)間相對較短（約30 min）等優(yōu)勢，已被翻譯成中國[31-32]、德國[33]、日本[34]等版本并得到驗(yàn)證，在臨床中廣泛使用。郝世勝等[32]對中文版BACS進(jìn)行信度、效度測試，結(jié)果顯示信度系數(shù) Cronbach'α=0 .740，標(biāo)準(zhǔn)化Cronbach α=0 .81，具有較高的信度、效度，但它缺乏對社會認(rèn)知功能的測量，因此需結(jié)合臨床實(shí)際進(jìn)行使用。

2.5 MATRICS共識認(rèn)知成套測驗(yàn)

MATRICS共識認(rèn)知成套測驗(yàn)（the MATRICS consensus cognitive battery，MCCB）是2004年由美國國家精神衛(wèi)生研究所[35]組建的一套主要用于測量精神分裂癥患者的認(rèn)知功能的標(biāo)準(zhǔn)方法。該量表共10個(gè)子測驗(yàn)，分別測試7個(gè)認(rèn)知功能維度，評估時(shí)長約60～90 min[31]。

MCCB目前是美國精神分裂癥臨床試驗(yàn)中認(rèn)知功能評估的標(biāo)準(zhǔn)工具，隨后被翻譯成中國[36]、巴西[37]、西班牙[38]等版本并得到驗(yàn)證，在臨床中廣泛使用。MCCB在中國精神分裂癥患者中具有良好的內(nèi)部一致性和可接受的可靠性，量表的ICC為0.95[36]。MCCB可評估精神分裂癥患者整體的認(rèn)知功能受損情況，對于認(rèn)知功能損害的嚴(yán)重程度提供相對客觀的依據(jù)，同時(shí)也可為臨床研究效果評價(jià)提供客觀的評價(jià)指標(biāo)，其操作方便、易行，結(jié)果穩(wěn)定、可靠，可作為一套標(biāo)準(zhǔn)化的測量精神分裂癥患者認(rèn)知功能的工具在臨床研究中進(jìn)行推廣。由于該工具評估時(shí)間較長，在使用時(shí)應(yīng)評估研究對象的合作程度。

2.6 劍橋成套神經(jīng)認(rèn)知測試工具

劍橋成套神經(jīng)認(rèn)知測試工具（cambridge neuropsychological test automatic battery，CANTAB）開發(fā)于20世紀(jì)80年代[39]，是以動物實(shí)驗(yàn)中認(rèn)知和行為神經(jīng)關(guān)聯(lián)的范例，以及人類認(rèn)知神經(jīng)心理學(xué)為基礎(chǔ)的測試工具，其用于認(rèn)知功能評定，后廣泛應(yīng)用于測量精神分裂癥患者的認(rèn)知功能[40]。該量表由8個(gè)計(jì)算機(jī)化的神經(jīng)心理學(xué)測試組成：1）快速視覺信息處理：評估受試者的視覺持續(xù)注意力以及警覺性；2）空間工作記憶：評估受試者的執(zhí)行功能和工作記憶；3）配對聯(lián)系學(xué)習(xí)：評估受試者的聯(lián)想學(xué)習(xí)和短期視覺記憶；4）簡單五選反應(yīng)時(shí)間：評估受試者的加工速度；5）語言識別/記憶：評估受試者的語言學(xué)習(xí)；6）情緒識別測試：評估受試者的社會認(rèn)知；7）內(nèi)外注意-轉(zhuǎn)換任務(wù):評估受試者的執(zhí)行功能；8）One-Touch Stockings of Cambridge （OTS）：劍橋大學(xué)的單觸式長襪是一種基于河內(nèi)塔測試的執(zhí)行功能測試，評估受試者的空間規(guī)劃和工作記憶。

CANTAB測量的時(shí)間范圍為60～90 min[39]，是計(jì)算機(jī)化、觸摸屏式的測試工具，操作程序標(biāo)準(zhǔn)化，不需要專門培訓(xùn)，具有跨文化等優(yōu)勢，已成為較公認(rèn)的工具。CANTAB和MCCB間存在一定相關(guān)性，CANTAB相對于MCCB有一定優(yōu)勢，具有更好的跨文化適用性，更容易管理[41]。計(jì)算機(jī)還可以一種系統(tǒng)的、客觀的方式給參與者及時(shí)提供反饋。CANTAB已在各個(gè)國家廣泛應(yīng)用[42]，但未發(fā)現(xiàn)中國對該量表進(jìn)行信效度檢驗(yàn)的報(bào)告。此外，計(jì)算機(jī)化的評估工作在便攜性、定期軟件和硬件版本的更新，以及增加患者和測試人員負(fù)擔(dān)方面，給臨床實(shí)施帶來了挑戰(zhàn)[40]，因此在臨床應(yīng)用中，CANTAB量表的推廣受到了限制。

3 小結(jié)

精神分裂癥患者認(rèn)知功能損害發(fā)生早、范圍廣、程度重，生活能力及社會功能受損嚴(yán)重。目前臨床上多采用量表對認(rèn)知功能進(jìn)行評定。然而，采用量表對精神分裂癥患者的認(rèn)知功能進(jìn)行評估受多方面因素影響，如量表評估的內(nèi)容、量表的品質(zhì)、評估者的熟練程度、評估的時(shí)間、患者的配合程度等。

因此，在臨床研究中，除建議選擇統(tǒng)一的評估工具對精神分裂癥患者的認(rèn)知功能進(jìn)行評估外，在評估前，還應(yīng)對評估者進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)，使其嚴(yán)格按照相應(yīng)要點(diǎn)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化評估。目前的評估方法普遍耗時(shí)長，可能會降低患者的合作程度，因此評估時(shí)需和患者建立良好的人際關(guān)系，提高其配合程度。此外，可參考當(dāng)前評估量表的優(yōu)缺點(diǎn)，開發(fā)既有高精度，同時(shí)操作簡便、易行的認(rèn)知評估工具，從而指導(dǎo)臨床醫(yī)務(wù)人員對患者進(jìn)行針對性的干預(yù)，改善患者認(rèn)知功能，提高其生活質(zhì)量。