裴中陽 閆瑩瑩 楊 婕 胡安霞 閆娟娟 郭華偉

(1山西中醫(yī)藥大學(xué)健康服務(wù)與管理學(xué)院 太原 030619；2華東理工大學(xué)社會與公共管理學(xué)院 上海 201424；3山西省醫(yī)療保障局醫(yī)藥服務(wù)管理處 太原 030021）

1 引言

2017 年，《國務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2017〕55 號）提出，探索符合中醫(yī)藥服務(wù)特點的支付方式，鼓勵提供和使用適宜的中醫(yī)藥服務(wù)。本研究基于政策量化評價的視角[1]，收集、匯總、梳理、分析和評價了國家發(fā)布的32 份中醫(yī)醫(yī)保支付方式相關(guān)政策文本，并運用文本挖掘法對PMC（Policy Modeling Consistency）指數(shù)模型中的變量賦值，通過量化結(jié)果構(gòu)建PMC 曲面圖對相關(guān)政策進(jìn)行客觀評價[2]。

PMC 指數(shù)模型是Ruiz 等[3]基于Omnia Mobilis 假說提出的，主張盡可能多地重視每一個相關(guān)變量的影響。其作為政策計量模型，可以分析某一政策總體的內(nèi)部一致性，同時直觀地體現(xiàn)任何一項具體政策的優(yōu)劣勢，從而科學(xué)地量化評價政策[4]。

2 中醫(yī)醫(yī)保支付政策內(nèi)容分析

2.1 樣本選取

本文選取的政策文本包括法律法規(guī)、通知、意見、決定等，一方面，借助法律之星、北大法寶、北大法意等數(shù)據(jù)庫[5]以“醫(yī)保支付方式”“DRG” “DIP”為關(guān)鍵詞進(jìn)行檢索，再以“中醫(yī)”“中醫(yī)藥”為關(guān)鍵詞在結(jié)果中進(jìn)行檢索[6]；另一方面，選取中央及政府部門（如中共中央、國務(wù)院、國家衛(wèi)生健康委、國家醫(yī)保局、國家中醫(yī)藥局、人力資源社會保障部等部門）網(wǎng)站以及各省政府官方網(wǎng)站公布的政策文本作為補充。選擇國家層面且與中醫(yī)深化改革密切相關(guān)的政策文本，剔除非正式?jīng)Q策文件（如政策解讀、函、領(lǐng)導(dǎo)人講話、工作報告等）以及重復(fù)的政策文件。根據(jù)政策文件的發(fā)布時間排序編號，最終形成32份我國中醫(yī)醫(yī)保支付政策文本數(shù)據(jù)表（見表1）。

表1 我國中醫(yī)醫(yī)保支付政策文本匯總表

2.2 語義網(wǎng)絡(luò)圖的繪制

首先，將收集到的32 份中醫(yī)醫(yī)保支付政策文本匯總到一個TXT文本中，形成中醫(yī)醫(yī)保支付政策文本數(shù)據(jù)庫。接下來，將此TXT 文本導(dǎo)入文本分析軟件ROSTCM6.0中進(jìn)行分詞處理。然后，對經(jīng)過分詞處理的中醫(yī)醫(yī)保支付政策文本進(jìn)行詞頻分析，剔除無意義的詞與頻率過低的詞。最后，在NETDRAW軟件中繪制出語義網(wǎng)絡(luò)圖，深層次挖掘政策文本的核心，為構(gòu)建PMC 指數(shù)模型提供變量依據(jù)。

如圖1 所示，每個方塊分別代表不同的高頻主題詞，方塊大小代表主題詞的頻次大小，以中心向四周發(fā)散的方式連接各個主題詞；方塊在網(wǎng)絡(luò)圖中越靠近中心，說明該主題詞越重要；整體網(wǎng)絡(luò)密度越大，證明主體之間的關(guān)系越緊密。其中“服務(wù)”“衛(wèi)生”“醫(yī)療”處于核心位置，說明我國中醫(yī)醫(yī)保支付政策關(guān)注的重點在于提升公共衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療技術(shù)；處于邊緣位置的有“制度”“技術(shù)”“機制”“能力”“體系”等關(guān)鍵詞，這些政策主要體現(xiàn)在鼓勵醫(yī)保支付方式制度的完善、提高我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的能力、推動中醫(yī)醫(yī)院特色發(fā)展、助推支付方式改革創(chuàng)新等。另外，從“改革”“健康”“機構(gòu)”“建設(shè)”等詞可以看出，這些政策為深化醫(yī)改提供了有力的支持力量，注重拉動需求、提高服務(wù)質(zhì)量，為推動中醫(yī)醫(yī)保支付方式的改革提供了保障。

圖1 中醫(yī)醫(yī)保支付政策語義網(wǎng)絡(luò)圖

3 中醫(yī)醫(yī)保支付政策PMC指數(shù)模型的構(gòu)建

3.1 變量分類及選擇

本文以國家層面中醫(yī)醫(yī)保支付政策為研究樣本，結(jié)合中醫(yī)醫(yī)保支付政策的特性，共構(gòu)建了10 個一級變量，參考相關(guān)文獻(xiàn)[7-9]并結(jié)合上述語義網(wǎng)絡(luò)圖中的核心詞構(gòu)建了45 個二級變量，且本文中每個二級變量重要程度相同（見表2）。在此基礎(chǔ)上，對所有變量進(jìn)行參數(shù)二進(jìn)制0 和1 設(shè)定，即政策內(nèi)容包含二級變量時，參數(shù)值為1，反之則為0。

表2 變量的選擇及識別

3.2 構(gòu)建多投入產(chǎn)出比表

本文依據(jù)中醫(yī)醫(yī)保支付政策中各變量的特點以及PMC 模型，計算10 個一級變量與45 個二級變量的值，并構(gòu)建出政策多投入產(chǎn)出比表[10]（見表3）。

表3 多投入產(chǎn)出表

3.3 PMC指數(shù)的計算

首先，運用文本挖掘方法，并結(jié)合式（1）（2）對二級變量進(jìn)行評估，在政策文本中出現(xiàn)的二級變量賦值1，沒有出現(xiàn)的賦值0。其次，依據(jù)式（3）和二級變量的值計算每個一級變量的值。再次，將10 個一級變量的值按照式（4）計算，得到各項政策的PMC 指數(shù)和凹陷指數(shù)。最后，根據(jù)PMC 指數(shù)，對中醫(yī)醫(yī)保支付政策進(jìn)行等級劃分，并對其量化評價。評價標(biāo)準(zhǔn)如表4 所示，計算結(jié)果如表5 所示。

表4 政策評價等級劃分表

綜 合 來 看，PMC 均 值 為7.224，屬于良好政策，各一級變量的均值分別為X1（0.820）、X2（0.313）、X3（0.667）、X4（0.852）、X5（0.516）、X6（0.667）、X7（0.719）、X8（0.797）、X9（0.875）、X10（1），各均值差異較明顯（見表5）。X2發(fā)布機構(gòu)與X5激勵措施得分較低，說明在政策完善過程中可以考慮以政策發(fā)布機構(gòu)與提高激勵措施為立足點。X6政策內(nèi)容與X3政策領(lǐng)域得分也不高，可以通過中醫(yī)藥文化宣傳、分級診療推廣試行等方式完善政策。

根據(jù)PMC 指數(shù)計算結(jié)果顯示，32 份中醫(yī)醫(yī)保支付政策評級均處于合格及以上范疇，但是差距較大。其中，得分最高的是P9政策，為9.042，其與P3、P6、P7、P13、P14、P27、P32政策同為優(yōu)秀等級；得分最低的是P12政策，僅為4.975，處于合格等級。

本文選取得分最高的政策P9（國務(wù)院關(guān)于印發(fā)“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃的通知）、得分最低的政策P12（人力資源社會保障部辦公廳關(guān)于發(fā)布醫(yī)療保險按病種付費病種推薦目錄的通知）以及良好等級中得分最高的政策P23（國務(wù)院辦公廳關(guān)于推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見）作為代表性政策，進(jìn)行對比分析，以進(jìn)一步識別政策文本評價的影響因子。基于表5 計算結(jié)果，對3 份代表性政策文本構(gòu)建多投入產(chǎn)出表（見表6）。再依據(jù)多投入產(chǎn)出表計算出PMC指數(shù)（見表7），并構(gòu)建PMC 曲面。

表5 中醫(yī)醫(yī)保支付政策PMC指數(shù)

表6 代表性中醫(yī)醫(yī)保支付政策多投入產(chǎn)出表

3.4 PMC曲面的構(gòu)建

最后，根據(jù)表7 計算結(jié)果中各級變量賦值情況以及式（5）繪出3×3 矩陣的對稱PMC 曲面圖，可以三維地表現(xiàn)出圖形的凹陷程度（見圖2、圖3、圖4）。在PMC曲面圖中，圖形的凹陷程度反映了政策的優(yōu)劣程度，政策等級越高，PMC 指數(shù)越高，凹陷指數(shù)越小，政策圖形的凹陷程度越??；反之，PMC 指數(shù)越低，政策圖形的凹陷程度越大[11]?？梢砸罁?jù)PMC 曲面圖的可視化結(jié)果，對中醫(yī)醫(yī)保支付政策樣本的文本內(nèi)容進(jìn)行全方位評析。

圖3 P12曲面圖

3.5 代表性政策PMC指數(shù)結(jié)果分析

由圖2—圖4 中三項代表性政策的PMC 曲面圖可以看到，評級最高的P9圖形位于三維圖的上端，說明凹陷程度很低；而評級最低的P12圖形明顯位于三維圖的下方，凹陷程度很高。根據(jù)樣本篩選原則，樣本級別分別為優(yōu)秀、良好、合格，下面按照四項政策的評級次序，結(jié)合一級變量、二級變量的具體分值，分別對各項政策進(jìn)行綜合評價。

圖2 P9曲面圖

圖4 P23曲面圖

3.5.1 優(yōu)秀政策。由統(tǒng)計結(jié)果顯示，P9的PMC 得分最高，一級指標(biāo)得分分布較均勻，X1、X3、X4、X6、X7、X8、X9、X10得 分 均為1。說明該政策涵蓋了描述、監(jiān)管、建議、指導(dǎo)、預(yù)測的內(nèi)容，政策文件目標(biāo)清晰，各部門的責(zé)任分工明確。該政策鼓勵建設(shè)示范基地，注重經(jīng)驗推廣，積極推行中醫(yī)醫(yī)院的分級診療，加強中醫(yī)適宜技術(shù)的應(yīng)用，將中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)門診診療服務(wù)納入首診范圍，同時注重實行中醫(yī)臨床路徑管理；政策的規(guī)范效果明顯，規(guī)定了待遇標(biāo)準(zhǔn)、費用結(jié)算方式、程序?qū)徍瞬襟E。不足之處在于單一部門發(fā)文，政策落實可能不夠細(xì)致；缺乏對于中醫(yī)藥知識產(chǎn)權(quán)的保護(hù)與重視。因此，可以通過改進(jìn)X2、X5指標(biāo)中的部分變量提升政策質(zhì)量。

3.5.2 良好政策。P23的PMC得分為7.958，接近優(yōu)秀政策，但距離優(yōu)秀政策還有一定的提升空間。該項政策文本內(nèi)容是推進(jìn)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展，政策針對我國醫(yī)保支付改革中存在的創(chuàng)新驅(qū)動不足、結(jié)構(gòu)不合理、供需不平衡等問題，系統(tǒng)地提出了強化質(zhì)量監(jiān)管、加大人才培養(yǎng)力度等具體措施，并積極推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)”信息化平臺的搭建，為實現(xiàn)“產(chǎn)學(xué)研”一體化提供基礎(chǔ)服務(wù)，大力鼓勵基礎(chǔ)設(shè)施的搭建與完善。但是政策在中醫(yī)臨床路徑管理、待遇標(biāo)準(zhǔn)、費用結(jié)算方式等方面仍有較大欠缺，這也為后續(xù)相關(guān)政策的制定提供了著力點。

3.5.3 合格政策。P12的PMC得分最低，僅為4.976，政策內(nèi)容中激勵手段運用較為單一，目標(biāo)規(guī)劃不明確，政策的規(guī)范作用不明顯，由于其主要是針對現(xiàn)代醫(yī)院管理試點的指導(dǎo)性政策，在激勵措施、政策內(nèi)容、政策規(guī)范方面具有局限性，尤其在中醫(yī)醫(yī)保相關(guān)內(nèi)容上較為欠缺。

評級最低的P12的各項變量值均低于平均值，與優(yōu)秀政策P9間的差距較明顯，影響因素較多。評級最高的P9的各項二級變量得分都明顯高于其他兩項政策，接近1，但在X5激勵措施維度不夠，以及在X2發(fā)布機構(gòu)維度方面得分較低，發(fā)文部門單一，不同部門間的協(xié)作效應(yīng)薄弱。P23在X3政策領(lǐng)域、X5激勵措施、X6政策內(nèi)容、X8作用層面方面得分比P9低，特別是X5激勵措施維度得分低于平均分?？傮w來看，中醫(yī)醫(yī)保支付政策在政策發(fā)布機構(gòu)方面都有較大欠缺，得分均只有0.167，主要體現(xiàn)在單獨發(fā)文較多，聯(lián)合發(fā)文較少；政策領(lǐng)域、政策內(nèi)容變量得分較低，3 項政策平均得分為0.667（見表7）。

表7 代表性中醫(yī)醫(yī)保支付政策PMC指數(shù)

4 討論和建議

總體上看，在發(fā)布機構(gòu)、政策領(lǐng)域、激勵措施、政策內(nèi)容維度均值較低，存在一定不足，而在政策性質(zhì)、政策評價、政策規(guī)范、作用層面、政策視角、政策公開方面存在優(yōu)勢。對3 項代表性政策文本進(jìn)一步對比分析發(fā)現(xiàn)，不同層級下的不同政策變量值差異較明顯，不足之處主要體現(xiàn)在發(fā)布機構(gòu)、激勵措施、政策內(nèi)容維度，這在一定程度上制約了激勵約束的效果。因此，提出以下建議。

4.1 強化政策協(xié)同作用

中醫(yī)醫(yī)保支付政策的制定應(yīng)在保證公共衛(wèi)生基礎(chǔ)服務(wù)的基礎(chǔ)上，充實政策領(lǐng)域與內(nèi)容、重視政策內(nèi)容完善、拓寬激勵措施、注重制定目標(biāo)規(guī)劃、厘清權(quán)責(zé)分工，從而促進(jìn)各部門間的協(xié)調(diào)協(xié)作。應(yīng)注重分級診療，緊跟醫(yī)保支付方式改革趨勢，積極推進(jìn)DRG/DIP 支付方式在中醫(yī)醫(yī)保支付方式的探索與運用，從而使政策的引領(lǐng)性得到充分發(fā)揮，推動政策落實。同時應(yīng)考慮政策環(huán)境要求，針對不同改革重點，結(jié)合實際情況，因地制宜、規(guī)范化地開展相關(guān)改革；充分激活各方參與改革的主動性，加大人才培訓(xùn)和基金獎勵力度，有效推動中醫(yī)醫(yī)保支付創(chuàng)新。

4.2 探索中醫(yī)特色醫(yī)保支付策略

中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)可以根據(jù)中醫(yī)診療“治未病”“辯證論治”“異病同治”“同病異治”等特點實行具有中醫(yī)特色的醫(yī)保支付方式。遴選中醫(yī)優(yōu)勢病種，遵照“同療效同支付”的原則，建立中醫(yī)優(yōu)勢病種分值庫，合理確定中醫(yī)DRG/DIP 分值，參照西醫(yī)手術(shù)相同的支付標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行支付。對診斷明確、中醫(yī)優(yōu)勢明顯、治療路徑清晰、費用明確的中醫(yī)日間治療，可實施按病種付費[12]。進(jìn)一步探索基于價值的補償機制（VBR）在中醫(yī)醫(yī)保支付中的應(yīng)用，依據(jù)醫(yī)療服務(wù)給患者帶來的實際價值（治療或預(yù)防疾病的效果）收取費用[13-16]。

4.3 建立相關(guān)配套措施

相關(guān)部門應(yīng)加強宣傳力度，提高居民認(rèn)知，進(jìn)一步強化中醫(yī)在醫(yī)保支付方式改革中的作用和地位。探索建立中醫(yī)服務(wù)療效評價、參保人滿意度評價、醫(yī)療過程規(guī)范與質(zhì)量的評價體系，切實提高中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)水平。不斷完善中醫(yī)特色病案信息管理，推進(jìn)中醫(yī)診療服務(wù)規(guī)范化、醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)化。以醫(yī)保付費為杠桿，引導(dǎo)中醫(yī)藥服務(wù)多元化發(fā)展。

5 結(jié)論

通過PMC 指數(shù)模型對我國32份中醫(yī)醫(yī)保支付政策進(jìn)行量化評價，計算各項政策PMC 指數(shù)與凹陷指數(shù)。對3 項代表性政策進(jìn)行對比分析，發(fā)現(xiàn)PMC 指數(shù)都在可接受范圍內(nèi)，說明相關(guān)政策的制定相對科學(xué)合理，對中醫(yī)醫(yī)保支付改革機制的建立起到推動作用。在醫(yī)保支付改革的大背景下，結(jié)合現(xiàn)有政策的不足之處，未來在政策制定過程中，應(yīng)進(jìn)一步關(guān)注政策領(lǐng)域和政策內(nèi)容的全面性，加強部門協(xié)同，增強激勵力度，做好制度銜接工作，實現(xiàn)中醫(yī)醫(yī)保支付改革的高質(zhì)量發(fā)展。本文方法較為單一，結(jié)果具有一定的局限性，有待結(jié)合其他研究方法深入研究。