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        DRG病組結(jié)構(gòu)變動度分析在病案監(jiān)管中的應(yīng)用

        2023-01-19 11:48:32
        中國醫(yī)療保險 2022年12期
        關(guān)鍵詞:病組變動貢獻率

        余 震 楊 軍

        (1杭州市醫(yī)療保障局 杭州 310003; 2杭州市醫(yī)療保障管理服務(wù)中心 杭州 310003)

        根據(jù)國家醫(yī)保局《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》(醫(yī)保發(fā)〔2021〕48 號)要求,全國大部分地區(qū)已經(jīng)逐步開展DRG/DIP支付方式改革。杭州市在浙江省醫(yī)保局統(tǒng)一部署下,于2020 年對所有定點醫(yī)療機構(gòu)的所有住院費用按照DRG 點數(shù)付費改革。通過兩年的實際付費,DRG 點數(shù)付費改革取得了較好成效,醫(yī)療費用增長得到有效控制,醫(yī)療機構(gòu)控費意識明顯增強,醫(yī)療行為得到有效規(guī)范。但是,部分醫(yī)療機構(gòu)出現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)不足、分解住院費用、高套病組等違規(guī)行為,尤其高套病組對DRG支付方式改革危害極大,如何發(fā)現(xiàn)和防止醫(yī)療機構(gòu)通過修改或變更診斷進入高權(quán)重病組等違規(guī)行為成為各個國家和地區(qū)實施DRG 付費的共同難題[1]。

        本文通過分析杭州市2020 年和2021 年DRG 病組結(jié)構(gòu),得出病組結(jié)構(gòu)變動值并與查實的違規(guī)病例數(shù)進行比較,探討兩者關(guān)系,為發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)違規(guī)調(diào)整病組提供數(shù)據(jù)分析方法和監(jiān)管手段。

        1 資料與方法

        1.1 資料來源

        本文研究資料來源于杭州市2020 年和2021 年納入DRG 點數(shù)付費的醫(yī)療機構(gòu)的所有分組數(shù)據(jù)。2020 年分組標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行ZJ-DRG1.0版,2021 年執(zhí)行ZJ-DRG1.1 版,采用兩年分組方案一致的病組數(shù)據(jù),涉及病組979 個,占2021 年分組版本總病組數(shù)的97.31%。

        1.2 研究方法

        結(jié)構(gòu)變動度最早用于分析不同時期居民消費結(jié)構(gòu)的變動情況[2],是用一個綜合指標(biāo)反映行構(gòu)成和列構(gòu)成變化的特征,可以直觀、簡潔、綜合地反映事物各個部分的發(fā)展變化趨勢。結(jié)構(gòu)變動值波動越大,說明期間結(jié)構(gòu)變動程度越大。結(jié)構(gòu)變動值的正負(fù)符號反映各項構(gòu)成的變動方向,結(jié)構(gòu)變動值為正,說明期末某分組占總體構(gòu)成較期初增加,反之則為較期初減少。結(jié)構(gòu)變動貢獻率反映事物各部分的構(gòu)成比對結(jié)構(gòu)變動程度影響的大小。結(jié)構(gòu)變動度應(yīng)用到DRG 病組結(jié)構(gòu)變動分析中,具體計算公式如下[3,4]。

        1.2.1 結(jié)構(gòu)變動值=Xi1-Xi0,其中i 表示費用項目序列號,0 表示期初,l 表示期末,Xi0 表示期初第i 項病例數(shù)占總病例構(gòu)成比,Xi1 表示期末第i 項病例數(shù)占總病例數(shù)構(gòu)成比。結(jié)構(gòu)變動值是一個事物的各個構(gòu)成比在某時期的期末值和期初值的差,表示各項目在該時期的綜合變化情況。

        1.2.2 結(jié)構(gòu)變動度=S|Xi1-Xi0|,i=1,2,3……,表示病例數(shù)占比在該時期的變化情況。結(jié)構(gòu)變動度是一個事物的各個構(gòu)成比在某時期的期末值和期初值的絕對差的綜合,用以反映某事物內(nèi)部各結(jié)構(gòu)在該時期的綜合變化。

        1.2.3 結(jié)構(gòu)變動貢獻率=|Xi1-Xi0|/結(jié)構(gòu)變動度×100%,i=1,2,3……,表示第i 項病例數(shù)占比的變化對整體病例結(jié)構(gòu)變動影響的大小。結(jié)構(gòu)變動貢獻率即各費用項目結(jié)構(gòu)變動值的絕對值在結(jié)構(gòu)變動度中所占的比重。

        2 結(jié)果分析

        統(tǒng)計2020 年和2021 年有住院病例發(fā)生的醫(yī)療機構(gòu)和病組數(shù)據(jù),獲得每家機構(gòu)在兩年中各病組的病例數(shù)占比,計算得到各機構(gòu)的結(jié)構(gòu)變動度和結(jié)構(gòu)變動貢獻率。結(jié)構(gòu)變動度最高的醫(yī)院為H001,結(jié)構(gòu)變動貢獻率10.93%(見表1)。

        表1 2020年—2021年各機構(gòu)結(jié)構(gòu)變動度和結(jié)構(gòu)變動貢獻率

        將數(shù)據(jù)按貢獻率0.02%為一個區(qū)間進行拆分,結(jié)合2021 年住院病例違規(guī)情況數(shù)據(jù)及總住院病例數(shù)數(shù)據(jù),計算各個變動貢獻率區(qū)間的醫(yī)療機構(gòu)違規(guī)病例數(shù)占比,違規(guī)病例數(shù)據(jù)來自杭州市DRG 病案校驗審核系統(tǒng)以及交叉檢查發(fā)現(xiàn)并確認(rèn)的違規(guī)病例。其中,結(jié)構(gòu)變動貢獻率在0.1%以上的醫(yī)療機構(gòu)163家,住院總病例數(shù)10.7 萬例,違規(guī)病例數(shù)1919 例,違規(guī)病例數(shù)占比1.80%(見表2)。由于結(jié)構(gòu)變動貢獻率區(qū)間[0.1%,MAX)的機構(gòu)數(shù)較多,該區(qū)間單家機構(gòu)病例數(shù)較少,合并后總病例數(shù)較其他變動貢獻率范圍的總病例數(shù)較接近,故作為單獨一組。

        表2 2021年各結(jié)構(gòu)變動貢獻率范圍違規(guī)病例數(shù)占比

        從各結(jié)構(gòu)變動貢獻率區(qū)間的違規(guī)病例數(shù)占比來看,隨著區(qū)間內(nèi)機構(gòu)的結(jié)構(gòu)變動貢獻率提升,該區(qū)間內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)的違規(guī)病例數(shù)占住院總病例數(shù)的比例呈現(xiàn)遞增趨勢,但是違規(guī)病例數(shù)占比提升的幅度會隨著結(jié)構(gòu)變動貢獻率增加而減小。其中,變動貢獻率區(qū)間在[0%,0.02%)的違規(guī)病例數(shù)高于區(qū)間在[0.02%,0.04%) 的違規(guī)病例數(shù),可能跟[0%,0.02%)區(qū)間的醫(yī)療機構(gòu)數(shù)量較多、相對違規(guī)情況較多有關(guān)。變動貢獻率區(qū)間在[0.08%,0.1%) 和[0.1%,MAX)的違規(guī)病例數(shù)差距不大,是因為2021 年查處的總違規(guī)病例數(shù)有限,即使變動貢獻率升高,違規(guī)病例數(shù)也不會增加(見圖1)。以上分析說明,醫(yī)療機構(gòu)病組結(jié)構(gòu)變動貢獻率的增加可以在一定程度上體現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)違規(guī)情況的增長趨勢,兩者呈正相關(guān)趨勢。

        圖1 各結(jié)構(gòu)變動貢獻率區(qū)間違規(guī)病例數(shù)占比

        3 討論

        3.1 可行性

        DRG 支付方式改革雖然對醫(yī)療服務(wù)行為產(chǎn)生了深刻的影響,但是主要體現(xiàn)在醫(yī)保部門通過預(yù)付病組價格,倒逼醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)務(wù)人員規(guī)范診療,主動降低醫(yī)療成本,獲得結(jié)余。隨著醫(yī)療費用下降,病組均費同步下降,醫(yī)療機構(gòu)進一步壓縮成本的空間越來越小,為了獲得更多權(quán)重,往往通過升級診斷、改變術(shù)式等違規(guī)行為高套病組,使病例進入高權(quán)重病組。這不僅使違規(guī)者獲得非法收益,更會導(dǎo)致整個地區(qū)的病組均費、差異系數(shù)等數(shù)據(jù)失真,最終影響政策制定。

        由于醫(yī)療服務(wù)本身具有非常高的專業(yè)技術(shù)壁壘,即便是有經(jīng)驗的??漆t(yī)生,在不核對原始病歷的情況下,僅僅依靠醫(yī)院上報的病案首頁數(shù)據(jù)和費用數(shù)據(jù)很難判斷信息是否真實有效。判斷高靠分組的“金標(biāo)準(zhǔn)”是由臨床專家根據(jù)原始病歷給出正確信息,而后由編碼專家給出正確編碼,再由DRG 分組器重新分組給出正確的權(quán)重,與原始權(quán)重對比后判斷權(quán)重是否增加。整個過程成本很高,美國聯(lián)邦與州政府每年花費2.59 億美元識別醫(yī)療補助服務(wù)中心(Medicaid)保險出院病例存在的欺詐行為[5]。因此,高套病組不僅具有較強的隱蔽性,而且查處難度和成本非常高,是實施DRG 的國家和地區(qū)普遍存在的難題。我國尚處于DRG 改革起步階段,如何發(fā)現(xiàn)和防止高套病組成為擺在醫(yī)保部門面前的現(xiàn)實問題。

        對于一個地區(qū)而言,正常情況下疾病譜一般不會發(fā)生重大變化,通過大樣本、大數(shù)據(jù)統(tǒng)計,每年發(fā)生的各類疾病總體數(shù)據(jù)基本一致,體現(xiàn)在DRG 病組中每個病組病例數(shù)總體保持穩(wěn)定。對于其中某一醫(yī)療機構(gòu)來說,在醫(yī)院規(guī)模、專科科室數(shù)量、專家隊伍相對穩(wěn)定的情況下,DRG 病組結(jié)構(gòu)也應(yīng)相對穩(wěn)定。醫(yī)療機構(gòu)控制成本降低醫(yī)藥費用只會影響病組均費,不會影響病組結(jié)構(gòu)。雖然部分醫(yī)療機構(gòu)會通過選擇收治高權(quán)重病組患者,但是由于疾病譜相對穩(wěn)定,高權(quán)重病組病人數(shù)量有限,在當(dāng)前分級診療實施不到位、患者自由就醫(yī)的醫(yī)療環(huán)境下,大多數(shù)醫(yī)療機構(gòu)并沒有更多機會選擇患者,更多是通過多收患者實現(xiàn)多“掙工分”。

        杭州市2021 年實行50 個基礎(chǔ)病組,不設(shè)置差異系數(shù),對所有醫(yī)療機構(gòu)實行同城同病同價,三級醫(yī)院原來享有較高的差異系數(shù)被取消,但實際上三級醫(yī)院并沒有明顯減少基礎(chǔ)病組病人的收治,而是通過控制醫(yī)療費用,甚至高套病組等各種手段達到不虧損甚至獲利。由此可見,如果某醫(yī)療機構(gòu)病組結(jié)構(gòu)數(shù)據(jù)發(fā)生大幅波動,例如高權(quán)重病組明顯增加、低權(quán)重病組明顯減少等情況,極有可能出現(xiàn)高套病組等違規(guī)行為。病組結(jié)構(gòu)變動度以及結(jié)構(gòu)變動貢獻率是反映這種病組結(jié)構(gòu)變化的很好的統(tǒng)計學(xué)工具,通過病組結(jié)構(gòu)變動度以及結(jié)構(gòu)變動貢獻率較為敏感的變化,能夠發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)的違規(guī)行為。

        3.2 有效性

        結(jié)構(gòu)變動度分析法作為一種數(shù)據(jù)處理方法,用來分析醫(yī)療費用組成時可以反映住院醫(yī)療費用結(jié)構(gòu)變化的總體特征。對住院醫(yī)療費用結(jié)構(gòu)變動度的分析可以為了解醫(yī)療費用支出結(jié)構(gòu)的變動情況提供量化參考,為控制醫(yī)療費用的過快增長、推行醫(yī)療體制改革等衛(wèi)生決策提供了可靠依據(jù),在衛(wèi)生管理中有較好的使用價值[6]。結(jié)構(gòu)變動度分析法用于DRG 病組數(shù)據(jù)時,同樣可以反映病組內(nèi)部結(jié)構(gòu)變動情況,為識別醫(yī)療機構(gòu)通過違規(guī)行為人為改變病組結(jié)構(gòu)的情況提供參考。

        為了驗證病組結(jié)構(gòu)變動度是否能反映醫(yī)療機構(gòu)的違規(guī)行為,研究人員選擇杭州市2020 年和2021 年納入DRG 點數(shù)付費的345 家醫(yī)療機構(gòu)病組數(shù)據(jù)以及違規(guī)病例數(shù)進行分析。通過分析結(jié)果可以看出,各醫(yī)療機構(gòu)病組結(jié)構(gòu)變動度變化情況及其違規(guī)病例數(shù)呈正相關(guān),病組結(jié)構(gòu)變動度可以從側(cè)面反映醫(yī)療機構(gòu)的違規(guī)行為,因此病組結(jié)構(gòu)變動度分析在DRG 支付改革中具有一定應(yīng)用價值。

        3.3 局限性及建議

        結(jié)構(gòu)變動度分析屬于事后數(shù)據(jù)分析的一種,而且屬于宏觀的數(shù)據(jù)分析,要確認(rèn)是否違規(guī)仍然需要對每份病歷進行審核。醫(yī)保部門可以探索將DRG 病組結(jié)構(gòu)變動度與定點醫(yī)療機構(gòu)的評價機制進行有機結(jié)合,起到預(yù)防醫(yī)療機構(gòu)違規(guī)調(diào)整病組的效果。對于病組結(jié)構(gòu)變動貢獻率偏離一定標(biāo)準(zhǔn)(如全市平均水平或者按照醫(yī)療機構(gòu)等級進行分類超過同等級平均水平)的醫(yī)療機構(gòu),建議按照當(dāng)?shù)乜己嗽u價辦法進行扣分,從而抑制醫(yī)療機構(gòu)高套病組。

        將結(jié)構(gòu)變動度應(yīng)用于DRG 病組結(jié)構(gòu)分析,只是在支付方式改革中對如何加強病案監(jiān)管的一種思考和嘗試,其可行性及應(yīng)用價值有待進一步研究。

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