馬弋力，錢德慧 (陸軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科，重慶 400037)

主動脈夾層起病急且病情兇險，需及時積極治療。胸主動脈腔內(nèi)隔絕術(shù)(thoracic endovascular aortic repair，TEVAR)是Stanford B型主動脈夾層的首選治療方案[1]。有研究表明，對于創(chuàng)傷導(dǎo)致的主動脈夾層患者，TEVAR較傳統(tǒng)手術(shù)更為安全有效[2]。然而TEVAR術(shù)后仍有并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，脊髓缺血為其術(shù)后惡性并發(fā)癥之一。脊髓缺血的發(fā)生機(jī)制尚未明確，多認(rèn)為與脊髓動脈灌注壓較低、術(shù)中供血血管被支架隔絕等因素相關(guān)[3]。本文介紹1例在TEVAR 術(shù)后發(fā)生輕癱的脊髓缺血低風(fēng)險(脊髓缺血評分1 分)患者，術(shù)后經(jīng)激素沖擊、功能康復(fù)等治療后癥狀明顯緩解，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

患者，女，68歲，以“突發(fā)胸背部疼痛10 h”入院。既往高血壓病8年。查體：血壓 170/98 mmHg；劍突下壓痛；肌鈣蛋白、心肌酶譜及心、肺、腎功能等未見異常。CTA示：胸主動脈夾層(圖1)。入院后予以控制血壓及心率的相關(guān)治療。因現(xiàn)階段對于術(shù)前行腦脊液引流仍存在較大爭議[4]，未預(yù)防性行腦脊液引流。

a：術(shù)前CTA影像；b：術(shù)前CTA三維重建影像

2022年6月27日，患者在局部麻醉下行胸主動脈造影及胸主動脈夾層腔內(nèi)隔絕術(shù)，以左側(cè)橈動脈及右側(cè)股動脈為入路，支架近段覆蓋約T2水平，遠(yuǎn)段約T9水平，置入支架規(guī)格為34 mm×200 mm(圖2)，手術(shù)時間1 h，術(shù)中出血量約30 mL。術(shù)后復(fù)查CTA示主動脈夾層支架置入術(shù)后未見夾層及內(nèi)漏(圖3)。

a：主動脈夾層(箭頭所示)；b：支架開口位于左鎖骨下動脈后緣(箭頭所示)；c：術(shù)中植入支架后造影

a: 術(shù)后CTA影像;b:術(shù)后CTA三維重建影像

2 結(jié)果

術(shù)后1 d，患者出現(xiàn)雙下肢活動障礙、排尿障礙。查體：血壓 108/64 mmHg。雙下肢肌力3級，T5以下感覺減退。考慮TEVAR術(shù)后并發(fā)脊髓缺血，即刻停用降壓藥物，予以升壓、激素沖擊、肝素抗凝治療及盆底肌肉鍛煉，于康復(fù)科行針灸、康復(fù)訓(xùn)練。神經(jīng)內(nèi)科及神經(jīng)外科會診均不考慮行腦脊液引流，認(rèn)為該治療對改善脊髓缺血無明顯獲益且會增加相關(guān)風(fēng)險。術(shù)后2周，患者雙下肢乏力較前緩解，仍不能自主排尿，轉(zhuǎn)康復(fù)科治療。術(shù)后1個月隨訪，患者下肢感覺、運動功能恢復(fù)，大便正常，控尿能力減退。

3 討論

TEVAR是Stanford B型主動脈夾層的首選治療方法[5]，但術(shù)后仍有發(fā)生脊髓缺血所致截癱的風(fēng)險，TEVAR術(shù)后脊髓缺血的發(fā)生率為2%～10%[6-7]。研究顯示，TEVAR術(shù)后并發(fā)脊髓缺血所致截癱與高齡(>70歲)、合并腎功能不全(肌酐>132 mmol/L)、慢性阻塞性肺疾病、血壓異常(低血壓或高血壓)、假性動脈瘤、支架長度>205 mm、支架覆蓋≥2個血管區(qū)域、支架覆蓋左鎖骨下動脈、急診手術(shù)、支架覆蓋髂內(nèi)動脈、支架跨髂動脈、術(shù)中使用≥3個支架、手術(shù)時間過長、術(shù)中失血過多等有關(guān)[8-12]。本例患者僅合并高血壓，經(jīng)評估術(shù)后發(fā)生脊髓缺血的風(fēng)險較低，但術(shù)后仍出現(xiàn)了雙下肢輕癱及膀胱括約肌障礙。

胸段脊髓前動脈主要供血由肋間動脈提供。肋間動脈中最重要的一根動脈為根最大動脈，多起源于T6～L3之間，因其起源不確定，本例患者支架覆蓋范圍為T2～T9段，可能對該動脈造成部分影響。另有研究發(fā)現(xiàn)，TEVAR術(shù)中斑塊脫落導(dǎo)致的脊髓根動脈栓塞亦可引起脊髓缺血[13]。除此之外，本例患者圍術(shù)期的相對“低血壓”可能參與了術(shù)后脊髓缺血的發(fā)生。因術(shù)前及術(shù)中對患者血壓的控制使其血壓遠(yuǎn)低于日常水平，而脊髓毛細(xì)血管灌注壓由外周平均動脈壓與腦脊液壓力差值所決定，外周平均動脈壓減小，脊髓可能處于相對“缺血”狀態(tài)，支架對脊髓供血血管的覆蓋，更加劇了脊髓缺血，進(jìn)而導(dǎo)致了術(shù)后脊髓缺血的發(fā)生。

張猛等[14]認(rèn)為，對血壓的控制可能會導(dǎo)致圍術(shù)期低血壓的發(fā)生，在不影響支架置入精確性的情況下，可不常規(guī)降壓，甚至可適當(dāng)升高血壓。術(shù)后一旦發(fā)生脊髓缺血，應(yīng)盡早干預(yù)，對于術(shù)后血壓相對較低的患者，盡早使用血管活性藥物升壓以增加脊髓血液灌注，早期多學(xué)科會診，進(jìn)行針對性功能訓(xùn)練、短期激素沖擊、營養(yǎng)神經(jīng)等治療有助于改善脊髓缺血癥狀。