郭景龍，石保昌，張洪戰(zhàn) (山東省立第三醫(yī)院肝膽外科，山東 濟(jì)南 250031)

復(fù)雜性肝膽結(jié)石是發(fā)生于肝膽系統(tǒng)內(nèi)的復(fù)雜性結(jié)石，主要包括肝內(nèi)膽管結(jié)石殘留復(fù)發(fā)、肝兩葉膽管內(nèi)有彌漫性分布的結(jié)石等，相比于一般肝膽結(jié)石，其臨床治療的難度更大[1]。腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)是治療肝膽結(jié)石的主要方法，相比于傳統(tǒng)開腹手術(shù)，可明顯減輕患者術(shù)后疼痛，加快術(shù)后恢復(fù)，且術(shù)中應(yīng)用膽道鏡可觀察膽管結(jié)石情況，但其也存在不足之處，當(dāng)術(shù)中出現(xiàn)膽囊動(dòng)脈出血、腹腔內(nèi)嚴(yán)重粘連及Calot三角炎癥明顯等現(xiàn)象時(shí)，需中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，增加手術(shù)創(chuàng)傷[2]。腹腔鏡中路縱剖法取石術(shù)是近年來治療復(fù)雜性肝膽結(jié)石應(yīng)用較多的術(shù)式，其可降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，有助于患者術(shù)后恢復(fù)[3]。但目前對(duì)于該術(shù)式在復(fù)雜性肝膽結(jié)石中的應(yīng)用尚處于探索階段。故本研究分析了腹腔鏡中路縱剖法取石術(shù)對(duì)復(fù)雜性肝膽結(jié)石患者肝功能、炎癥指標(biāo)及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的影響，旨在探究該術(shù)式的臨床療效及安全性，為后期選擇治療方案提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取我院2019年1月至2021年7月146例復(fù)雜性肝膽結(jié)石患者為研究對(duì)象，根據(jù)手術(shù)方法的不同將其分為中路縱剖組(75例，采用腹腔鏡中路縱剖法取石術(shù))與常規(guī)組(71例，采用常規(guī)腹腔鏡取石術(shù))。中路縱剖組中男44例，女31例；年齡38～69歲，平均(52.07±4.63)歲；病程4個(gè)月至2年，平均(10.37±2.12)個(gè)月；結(jié)石直徑0.78～2.06 cm，平均(1.29±0.27)cm；結(jié)石類型：膽紅素型14例，膽固醇型52例，混合型9例。常規(guī)組中男42例，女29例；年齡36～67歲，平均(51.57±5.02)歲；病程3個(gè)月至2年，平均(10.25±2.27)個(gè)月；結(jié)石直徑0.71 cm～2.13 cm，平均(1.27±0.31)cm；結(jié)石類型：膽紅素型13例，膽固醇型50例，混合型8例。2組患者上述資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合復(fù)雜性肝膽結(jié)石的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；②行腹腔鏡取石術(shù)治療；③臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在手術(shù)相關(guān)禁忌證；②合并惡性腫瘤；③合并嚴(yán)重全身性感染疾??；④存在凝血功能異常。

1.2 方法

中路縱剖組患者給予腹腔鏡中路縱剖法取石術(shù)治療，置入腹腔鏡后分離膽囊及周圍粘連，暴露第一肝門、膽囊三角，顯露十二指腸球部上方凹陷區(qū)，確定膽總管位置。向右側(cè)行中路縱向解剖膽囊壺腹部三角間隙，用電凝鉤尖切開膽囊管前后漿膜，沿著膽囊壺腹部左側(cè)緣作向上延伸切口，到達(dá)膽囊體中間部位，深切至膽囊體漿膜面。以電凝鉤弓背面鈍性左右推移牽拉膽囊壺腹部，沿著膽囊縱軸方向分離膽囊壺腹部和肝面體部，中路縱向解剖膽囊床間隙，沿著壺腹部從肝面解剖膽囊，去除Calot三角區(qū)脂肪疏松組織，沿膽囊縱向銳性分離膽囊，置入膽道鏡，確定結(jié)石清除干凈后，用可吸收線縫合膽總管。

常規(guī)組患者給予常規(guī)腹腔鏡取石術(shù)治療，患者取頭高足低位，建立人工氣腹，探查腹腔，觀察腹腔內(nèi)有無粘連，暴露Calot三角區(qū)，分離膽囊動(dòng)脈并結(jié)扎離斷，游離膽囊管，分離膽總管，縱行切開膽總管，通過擠壓、取石鉗等取出結(jié)石，經(jīng)Trocar置入膽道鏡，探查肝內(nèi)膽管，通過碎石法取出結(jié)石，沖洗膽道，于膽總管內(nèi)置入T管，縫合膽總管切口，切除膽囊。

1.3 觀察指標(biāo)

比較2組患者結(jié)石殘留率(經(jīng)腹部平片顯示存在直徑≥4 mm的結(jié)石殘塊)、中轉(zhuǎn)開腹率、手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量等手術(shù)相關(guān)指標(biāo)。比較2組患者術(shù)前及術(shù)后3 d的丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(alanine aminotransferase，ALT)、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(aspartate amino transferase，AST)及總膽紅素(total bilirubin，TBIL)等肝功能指標(biāo)水平。采用放射免疫法檢測2組患者術(shù)前及術(shù)后1周的胃動(dòng)素、胃泌素等胃腸功能指標(biāo)水平。采用ELISA法檢測2組患者術(shù)前及術(shù)后3 d的腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)、白介素-6(interleukin-6，IL-6)、C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)等炎癥因子水平。比較2組患者術(shù)后膽管出血、傷口感染、黃疸等并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 2組患者手術(shù)療效比較

中路縱剖組、常規(guī)組的結(jié)石殘留率分別為1.33%(1/75)、5.63%(4/71)，2組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 2組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

中路縱剖組患者的中轉(zhuǎn)開腹率低于常規(guī)組，術(shù)中出血量多于常規(guī)組，術(shù)后排氣時(shí)間及住院時(shí)間短于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組患者手術(shù)時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.3 2組患者治療前后肝功能指標(biāo)比較

2組患者術(shù)前肝功能指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2組患者術(shù)后3 d的AST、ALT及TBIL水平均高于術(shù)前(P<0.05)；中路縱剖組術(shù)后3 d的AST、ALT及TBIL水平均低于常規(guī)組(P<0.05)，見表2。

表2 2組患者治療前后肝功能指標(biāo)比較

2.4 2組患者治療前后胃腸功能指標(biāo)比較

2組患者術(shù)前胃腸功能指標(biāo)比較無明顯差異(P>0.05)；2組患者術(shù)后1周胃動(dòng)素水平均低于術(shù)前，且常規(guī)組低于中路縱剖組(P<0.05)；2組患者術(shù)后1周胃泌素水平高于術(shù)前，且常規(guī)組高于中路縱剖組(P<0.05)，見表3。

表3 2組患者治療前后胃腸功能指標(biāo)比較

2.5 2組患者治療前后炎癥指標(biāo)比較

2組患者術(shù)前炎癥因子水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2組患者術(shù)后3 d的TNF-α、IL-6、CRP水平均高于術(shù)前，中路縱剖組術(shù)后3 d的TNF-α、IL-6、CRP水平均低于常規(guī)組(P<0.05)，見表4。

表4 2組患者治療前后炎癥因子比較

2.6 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表5。

表5 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[例(%)]

3 討論

復(fù)雜性肝膽結(jié)石的病因十分復(fù)雜，是多因素形成的病理狀態(tài)，目前認(rèn)為，患者肝膽管結(jié)石是膽道狹窄并發(fā)生梗阻的重要原因。膽囊三角解剖結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，行傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)治療解剖膽囊三角時(shí)，一旦出現(xiàn)動(dòng)脈大出血，不僅會(huì)影響術(shù)者視野，還會(huì)影響患者生命健康[5-6]。有研究指出，急性膽囊炎使得膽囊擴(kuò)張，周圍組織粘連增厚，導(dǎo)致膽囊三角解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，術(shù)中常常需要將腹腔鏡取石術(shù)轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)，以降低手術(shù)難度，確保手術(shù)順利進(jìn)行[7]。有研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)復(fù)雜性肝膽結(jié)石患者實(shí)施腹腔鏡中路縱剖法取石術(shù)治療，可降低中轉(zhuǎn)開腹率[8]。腹腔鏡中路縱剖法取石術(shù)是沿著膽囊縱軸方向剖開膽囊中部，使得膽囊床間隙敞開，可清晰觀察到膽囊床細(xì)小血管分支結(jié)構(gòu)和走行，有助于術(shù)中清除肝膽結(jié)石[9]。本研究結(jié)果顯示，兩種術(shù)式的結(jié)石清除率相當(dāng)，中路縱剖組的中轉(zhuǎn)開腹率低于常規(guī)組，術(shù)中出血量多于常規(guī)組，術(shù)后排氣時(shí)間及住院時(shí)間短于常規(guī)組，表明兩種術(shù)式的結(jié)石清除效果相差不大，但腹腔鏡中路縱剖法取石術(shù)可降低中轉(zhuǎn)開腹率，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，這主要是因?yàn)楦骨荤R中路縱剖法取石術(shù)是沿著膽囊壺腹部解剖，可從上而下分離膽囊管匯入點(diǎn)和膽囊血管，解剖肝門部膽管，可較為清晰地確認(rèn)膽囊管與膽總管的解剖關(guān)系，進(jìn)而促進(jìn)手術(shù)順利進(jìn)行，降低中轉(zhuǎn)開腹率。

膽囊具有調(diào)節(jié)膽道壓力、分泌黏液、濃縮及儲(chǔ)存膽汁等作用，膽囊切除后，膽汁濃縮功能喪失，使得大量稀薄膽汁排出，可能導(dǎo)致膽汁反流至胃，損傷胃黏膜，誘發(fā)膽汁反流性胃炎，進(jìn)而影響預(yù)后[10-11]。傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)治療未分離膽囊壺腹部和體部，當(dāng)出現(xiàn)膽囊炎癥時(shí)，術(shù)中向膽囊縱軸方向牽引，易影響術(shù)者視野，并且也會(huì)因過度剝離而造成膽囊床管道結(jié)構(gòu)損傷，進(jìn)而影響患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)[12-13]。腹腔鏡中路縱剖法取石術(shù)是沿著膽囊壺腹部解剖，可清晰確認(rèn)膽囊管與血管的關(guān)系，減輕相關(guān)組織的損傷。本研究結(jié)果顯示，中路縱剖組術(shù)后1周胃動(dòng)素水平高于常規(guī)組，胃泌素水平低于常規(guī)組，說明對(duì)復(fù)雜性肝膽結(jié)石患者給予腹腔鏡中路縱剖法取石術(shù)治療，可促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)；中路縱剖組術(shù)后3 d的AST、ALT、TBIL、TNF-α、IL-6、CRP水平均低于常規(guī)組，表明腹腔鏡中路縱剖法取石術(shù)可減輕患者肝功能損傷，降低機(jī)體炎癥因子水平。其原因在于，腹腔鏡中路縱剖法取石術(shù)是從與肝門部緊貼的膽囊壁遠(yuǎn)處進(jìn)行解剖，反L形切開膽囊管，便于分離膽囊三角區(qū)，觀察血管的走行及細(xì)小分支，進(jìn)而可保護(hù)肝組織，促進(jìn)肝功能恢復(fù)[14]。另外，本研究結(jié)果顯示，2組患者術(shù)后膽管出血、黃疸等并發(fā)癥發(fā)生率無明顯差異，說明腹腔鏡中路縱剖法取石術(shù)治療復(fù)雜性肝膽結(jié)石，對(duì)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的影響不大，與相關(guān)研究結(jié)果不符[15]，這可能與本研究樣本量較小有關(guān)，因此，后期需擴(kuò)大樣本量以進(jìn)一步分析該術(shù)式對(duì)患者術(shù)后并發(fā)癥的影響。

綜上所述，與常規(guī)腹腔鏡取石術(shù)相比，腹腔鏡中路縱剖法取石術(shù)治療復(fù)雜性肝膽結(jié)石的中轉(zhuǎn)開腹率較低，可降低機(jī)體炎癥因子水平，促進(jìn)患者術(shù)后肝功能及胃腸功能恢復(fù)。