賈建國，朱立帆，沈鵬程，李 勇，楊 森，汪晚怡 (蘇州市第九人民醫(yī)院骨科,江蘇 蘇州 215200)

脛骨平臺骨折是發(fā)生在脛骨近端關節(jié)內(nèi)的骨折，常見于道路交通事故等高能量創(chuàng)傷或跌倒等低能量創(chuàng)傷[1]。Schatzker V型屬于復雜的脛骨平臺骨折，多由高能量創(chuàng)傷導致，可引起軟組織損傷、血管神經(jīng)損傷、半月板損傷以及膝關節(jié)韌帶損傷等[2]。切開復位和鋼板內(nèi)固定可實現(xiàn)解剖復位，恢復關節(jié)力線，允許術后早期膝關節(jié)活動，是治療Schatzker V型脛骨平臺骨折的首選方法，但選擇何種內(nèi)固定方案仍存有爭議。雙切口可更為全面地暴露骨折部位，在固定骨折塊復位平臺解剖位置和恢復力線方面更為便捷，但是對于前方較大骨折塊需向遠端延長才可暴露復位，導致皮橋距離較大，破壞局部皮膚血運，增加了脛前區(qū)感染的可能。而單側(cè)切口可減少手術創(chuàng)傷和對皮膚血運的破壞，但對術者的操作技術要求更高，穩(wěn)定性稍差，術后開始功能鍛煉時間更延后[3-4]。為明確兩種切口方式在Schatzker V型脛骨平臺骨折治療中的優(yōu)劣，為臨床治療方式的選擇提供理論依據(jù)，本研究探討雙切口雙側(cè)鋼板、單側(cè)鎖定鋼板治療Schatzker V型脛骨平臺骨折的療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2017年2月至2021年2月蘇州市第九人民醫(yī)院骨科收治的98例Schatzker V型脛骨平臺骨折患者進行回顧性研究。納入標準：①有明確外傷史，下肢疼痛、腫脹、畸形、功能障礙，經(jīng)X射線及CT診斷為脛骨平臺骨折；②Schatzker V型，均為單側(cè)骨折；③閉合型損傷；④年齡31～68歲，創(chuàng)傷后2周內(nèi)進行手術。排除標準：①惡性骨腫瘤、骨結核、嚴重骨質(zhì)疏松造成的骨折；②血液性疾?。虎蹏乐匮苌窠?jīng)損傷或軟組織缺損，傷口污染；④有精神疾病或認知障礙。根據(jù)內(nèi)固定方式將患者分為雙切口雙側(cè)鋼板組(51例)和單側(cè)鎖定鋼板組(47例)，2組患者年齡、性別、骨折部位等基線資料比較均衡性良好(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究獲得蘇州市第九人民醫(yī)院倫理委員會批準(KY2022-090-01)。

表1 基線資料

1.2 方法

雙切口雙側(cè)鋼板組：患者平臥，患膝抬高外旋30°，于膝關節(jié)后內(nèi)側(cè)作一長度約5 cm的斜形切口，逐層切開皮膚以及皮下組織，暴露“鵝足”肌腱并予以保護，再暴露脛骨內(nèi)側(cè)平臺，復位脛骨內(nèi)側(cè)柱，克氏針臨時固定?；枷ド熘保谙リP節(jié)外側(cè)作一長度約7 cm弧形切口，逐層暴露脛骨外側(cè)平臺，顯露平臺塌陷面后采用自體骨或松質(zhì)骨填充骨缺損處，恢復關節(jié)面平整，C型臂X射線確定關節(jié)面填充情況及高度恢復情況，復位完好后以克氏針臨時固定。內(nèi)側(cè)T型鋼板固定，外側(cè)L型鋼板固定。C型臂X射線確定內(nèi)固定位置滿意后，伸屈膝關節(jié)以查看鋼板固定是否牢固，止血、放置引流管，縫合切口。單側(cè)鎖定鋼板組：患者平臥，于膝關節(jié)外側(cè)或內(nèi)側(cè)作一長度約10 cm的切口，逐層切開皮膚以及皮下組織，單純暴露脛骨外側(cè)平臺或內(nèi)側(cè)平臺，打開關節(jié)腔，將平臺骨折塊沿骨折線充分撬開，從一側(cè)平臺經(jīng)骨折間隙間接復位對側(cè)平臺，修復關節(jié)面使其保持平整，自體骨或松質(zhì)骨修復塌陷關節(jié)面，平臺塌陷或移位不嚴重者采用頂棒復位，平臺塌陷嚴重者撬拔骨塊復位，恢復脛骨軸線，復位鉗及克氏針臨時固定，合并干骺端骨折行干骺端解剖復位。C型臂X射線確定骨折關節(jié)面復位滿意后，根據(jù)患者骨折端情況選擇合適的鎖定鋼板置入，擰入多枚自攻鎖定釘，遠端擰入螺釘，拔除克氏針。如對側(cè)骨折塊分離嚴重可同時打入拉力螺釘或多枚鋼板聯(lián)合固定，以確保固定牢固，C型臂X射線確定內(nèi)固定滿意后，止血、放置引流管，縫合切口。2組患者術后均采用彈力繃帶加壓包扎患肢并抬高，術后次日拔除引流管，常規(guī)抗感染治療，低分子肝素鈣預防靜脈血栓形成，3 d后根據(jù)患者耐受情況進行床上被動鍛煉，術后4～6周開始部分負重鍛煉，骨折愈合后可適當扶拐下地進行部分負重練習，再逐步過渡到完全負重。

1.3 觀察指標

比較2組患者手術相關指標以及術后恢復指標，手術相關指標包括手術時間、術中出血量、切口長度、術后引流量，術后恢復指標包括術后開始運動鍛煉時間、術后住院時間、骨折愈合時間、術后完全負重練習時間。

術后即刻、術后1個月、術后6個月、術后12個月，拍攝膝關節(jié)正位X射線片,沿脛骨平臺面作機械軸切線(A)，沿平臺面內(nèi)側(cè)緣作機械軸垂線(B)，以脛骨中上段前側(cè)骨皮質(zhì)切線作垂線(C)，A與B的夾角為脛骨平臺內(nèi)翻角(tibial plateau varus angle,TPA)、C與脛骨平臺的夾角為脛骨平臺后傾角(posterior slope angle,PA)；采用骨科專用關節(jié)量角器測量伸直和屈曲時膝關節(jié)活動度(range of motion,ROM)；采用美國紐約特種外科醫(yī)院(hospital for special surgery,HSS)評分[5]、Rasmussen評分[6]評估膝關節(jié)功能，HSS評分從疼痛、功能、活動度、肌力等維度評分， Rasmussen評分從關節(jié)活動度、關節(jié)穩(wěn)定性、疼痛等方面評估，HSS和Rasmussen評分越高膝關節(jié)功能越好；采用視覺模擬評分法(VAS)評估疼痛程度：0分代表無痛，10分代表劇痛，分值越高疼痛越明顯[7]。比較2組患者TPA、PA、ROM、HSS評分、Rasmussen評分、VAS評分。

記錄并比較2組患者術后并發(fā)癥(骨折再移位、切口感染、內(nèi)固定松動或斷裂、膝關節(jié)僵硬、膝關節(jié)內(nèi)翻畸形)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結果

2.1 2組患者手術相關指標及術后恢復指標比較

雙切口雙側(cè)鋼板組患者術中出血量、術后引流量多于單側(cè)鎖定鋼板組(P<0.05)，骨折愈合時間長于單側(cè)鎖定鋼板組(P<0.05)，術后開始運動鍛煉時間短于單側(cè)鎖定鋼板組(P<0.05)；2組患者手術時間、切口長度、術后住院時間、術后完全負重練習時間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 2組患者手術及術后恢復指標比較

2.2 2組患者TPA、PA和膝關節(jié)ROM比較

2組患者TPA、PA、膝關節(jié)伸直ROM和屈曲ROM組間及組內(nèi)不同時間點比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；組間兩兩比較結果顯示，2組患者術后即刻、術后1個月TPA、PA、膝關節(jié)伸直ROM和屈曲ROM比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，術后6個月、術后12個月2組患者TPA、PA、膝關節(jié)伸直ROM和屈曲ROM與術后即刻、術后1個月比較均增大(P<0.05)，雙切口雙側(cè)鋼板組患者術后6個月、術后12個月膝關節(jié)伸直ROM和屈曲ROM大于單側(cè)鎖定鋼板組(P<0.05)，TPA、PA小于單側(cè)鎖定鋼板組(P<0.05)，見表3。

表3 2組患者TPA、PA和膝關節(jié)ROM比較

2.3 2組患者膝關節(jié)功能和疼痛程度比較

2組患者HSS評分、Rasmussen評分、VAS評分組間比較及組內(nèi)不同時間點比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；組間兩兩比較結果顯示，2組患者HSS評分、Rasmussen評分、VAS評分在術后即刻、術后1個月差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，術后6個月、術后12個月 2組患者HSS評分、Rasmussen評分與術后即刻、術后1個月比較均升高(P<0.05)，VAS評分與術后即刻、術后1個月比較均降低(P<0.05)，雙切口雙側(cè)鋼板組術后6個月、術后12個月HSS評分、Rasmussen評分高于單側(cè)鎖定鋼板組(P<0.05)，VAS評分低于單側(cè)鎖定鋼板組(P<0.05)，見表4。

表4 2組患者膝關節(jié)功能和疼痛程度差異分)

2.4 2組患者并發(fā)癥比較

2組患者術后均未出現(xiàn)內(nèi)固定松動或斷裂、膝關節(jié)內(nèi)翻畸形、骨折再移位等并發(fā)癥。單側(cè)鎖定鋼板組出現(xiàn)4例(8.51%)膝關節(jié)僵硬，1例(2.13%)切口感染；雙切口雙側(cè)鋼板組出現(xiàn)2例(3.92%)切口感染，未出現(xiàn)膝關節(jié)僵硬。雙切口雙側(cè)鋼板組膝關節(jié)僵硬發(fā)生率低于單側(cè)鎖定鋼板組(χ2=4.939，P=0.026)，2組患者切口感染發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.080，P=0.778)。

3 討論

脛骨平臺骨折是臨床上最常見的骨折類型之一，常由脛骨平臺劇烈創(chuàng)傷引起，伴關節(jié)面塌陷、膝內(nèi)翻和關節(jié)不穩(wěn)定，對膝關節(jié)的活動和功能產(chǎn)生重大影響。脛骨平臺骨折的臨床治療以手術內(nèi)固定為主，目標是關節(jié)面解剖復位，防止關節(jié)面塌陷或臺階形成，穩(wěn)定內(nèi)固定，以獲得長期穩(wěn)定和良好對位，并減少創(chuàng)傷后關節(jié)炎等并發(fā)癥的發(fā)生[8]。Schatzker V型脛骨平臺骨折常伴有外周韌帶損傷、周圍軟組織腫脹、關節(jié)面不平等，關節(jié)極不穩(wěn)定，易發(fā)生急性內(nèi)翻，臨床處理棘手，術后易出現(xiàn)皮膚壞死、切口感染、關節(jié)不穩(wěn)定等并發(fā)癥，給外科醫(yī)生帶來較大挑戰(zhàn)，目前尚無統(tǒng)一的治療方案[9]。

本研究結果顯示，與單側(cè)鎖定鋼板組比較，雙切口雙側(cè)鋼板組術中出血量、術后引流量較多，骨折愈合時間較長，分析原因為雙切口雙側(cè)鋼板內(nèi)固定治療切口大，對軟組織和骨膜剝離范圍廣，破壞骨折斷端血運，不利于術后快速康復，影響骨折愈合過程中血供和營養(yǎng)供應，進而導致骨折愈合延遲[10]。單側(cè)鎖定鋼板聯(lián)合同側(cè)拉力螺釘固定可減少對軟組織的損傷，降低術后軟組織壞死的發(fā)生率。單側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定支架具有一定彈性，可刺激骨塊，有利于形成骨痂，促進骨折愈合[11]。臨床手術過程中應減少對已損傷軟組織和骨膜的廣泛剝離，保護骨折端血運，避免導致骨不連和愈合延遲，重視骨生物學特征，力求達到堅強內(nèi)固定和軟組織保護間的平衡[3]。

本研究結果示雙切口雙側(cè)鋼板組術后開始運動鍛煉時間較短，表明雙切口雙鋼板雖然創(chuàng)傷大，但是有利于術后早日進行康復鍛煉，進而利于術后膝關節(jié)功能恢復。分析原因為雙切口雙側(cè)鋼板內(nèi)固定能準確解剖復位骨折關節(jié)，堅強內(nèi)固定，提供強大的骨折穩(wěn)定性，為術后康復鍛煉提供生物力學支持，減少因旋轉(zhuǎn)力、剪切力等導致的骨折移位和殘留內(nèi)翻畸形，有助于術后膝關節(jié)力線恢復，允許早期活動，促使患肢功能恢復[12]。有研究顯示，雙切口雙側(cè)鋼板內(nèi)固定治療具有與鎖定鋼板和支撐鋼板聯(lián)合治療類似的臨床和影像學結果[13]，是復雜脛骨平臺骨折治療的首選。而單側(cè)鎖定鋼板固定無法保證關節(jié)面的穩(wěn)定性，與雙切口雙側(cè)鋼板內(nèi)固定比較，單側(cè)鎖定鋼板在為脛骨平臺骨折提供復位和穩(wěn)定內(nèi)固定方面較為遜色[14]，下地負重時間更長[15]，不利于術后早期膝關節(jié)活動。

本研究中2組患者術后膝關節(jié)伸直和屈曲ROM、HSS評分、Rasmussen評分逐漸增高，表明兩種術式均可達到滿意的效果，均能促使術后膝關節(jié)功能恢復。與單側(cè)鎖定鋼板組比較，雙切口雙側(cè)鋼板組術后6個月、12個月膝關節(jié)伸直和屈曲ROM更大，HSS評分、Rasmussen評分更高，TPA、PA更小，提示雙切口雙側(cè)鋼板更有助于膝關節(jié)功能恢復，可減少術后關節(jié)移位和內(nèi)翻畸形。單側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定具備鎖定和加壓兩種功能，應用穩(wěn)定性好，并可為骨折斷面提供一定的支撐力，減少對關節(jié)面的損傷，有利于恢復膝關節(jié)功能，但是在保持關節(jié)穩(wěn)定性方面稍遜色于雙切口雙側(cè)鋼板內(nèi)固定。分析原因可能為雙切口雙側(cè)鋼板內(nèi)固定將殘存脛骨平臺捆綁成一個整體，可提供持續(xù)的固定力，保證膝關節(jié)局部穩(wěn)定性和復位效果，防止骨折部位力線改變和骨折移位，因此術后可保持較低的TPA、PA，利于膝關節(jié)功能恢復[16]。

有研究顯示，單側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定治療術后并發(fā)癥發(fā)生率高于雙切口雙側(cè)鋼板內(nèi)固定治療(30.00%vs.5.00%)[17]。本研究中雙切口雙側(cè)鋼板組關節(jié)僵硬發(fā)生率偏低，這與雙切口雙側(cè)鋼板內(nèi)固定術后允許早期運動鍛煉，避免膝關節(jié)僵硬有關。2組患者切口感染發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義，可能與樣本量偏少有關。臨床采用雙切口雙側(cè)鋼板內(nèi)固定治療時應注意加強術后切口創(chuàng)面的觀察和護理，預防性使用抗生素，以降低切口感染發(fā)生率。

綜上，雙切口雙側(cè)鋼板和單側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定均具有堅強內(nèi)固定效果，雙切口雙側(cè)鋼板內(nèi)固定可減少脛骨平臺骨折處移位和內(nèi)翻，保持術后膝關節(jié)的穩(wěn)定性，因此有利于Schatzker V型脛骨平臺骨折患者術后早期運動鍛煉，減少關節(jié)僵硬的發(fā)生。但雙切口雙側(cè)鋼板內(nèi)固定創(chuàng)傷稍大，骨折愈合時間較長，臨床醫(yī)師選擇術式時，應綜合考慮患者情況，以選擇有利于膝關節(jié)功能恢復的術式。