寧光耀，陳 楊，夏萬里，盧 晨，司盼盼，黃云龍，張仁泉 (.安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院普胸外科，安徽 合肥 300；.安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合腫瘤科，安徽 合肥 300)

據(jù)GLOBOCAN 2020年發(fā)布的最新癌癥統(tǒng)計，全球肺癌新發(fā)病例高達(dá)220萬，占總體癌癥發(fā)病的11.4%，肺癌死亡人數(shù)約179萬，占總體癌癥死亡的18.0%，是導(dǎo)致癌癥死亡的首要原因[1]。肺葉切除及系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃是治療肺癌的主要手術(shù)方案，但手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)中出血較多，不利于術(shù)后恢復(fù)，嚴(yán)重影響患者術(shù)后生活質(zhì)量[2]。近年來，隨著人們健康意識的增強及醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，微創(chuàng)理念在醫(yī)療領(lǐng)域的應(yīng)用受到重視，胸腔鏡手術(shù)以其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、安全性高等優(yōu)點在臨床得到了廣泛的推廣，其中最受歡迎的是單孔胸腔鏡手術(shù)，其較四孔法、三孔法及單操作孔法更符合微創(chuàng)及快速康復(fù)理念[3-4]。目前，胸腔鏡下實施肺楔形切除術(shù)和解剖性肺段切除術(shù)已成為臨床治療早期肺癌的典型術(shù)式[5]。有研究指出，肺楔形切除術(shù)操作簡單、創(chuàng)傷小、對肺功能影響小、術(shù)后恢復(fù)快，但其通常適用于靠近肺邊緣的小病變；而肺段切除術(shù)需要解剖肺段的動脈、靜脈和支氣管，其操作難度較大，對患者機體損傷較大，但能夠完整切除非優(yōu)勢部位的惡性病變，達(dá)到根治的目的[6-7]。因此，對于早期肺癌患者選擇哪種術(shù)式目前尚無定論。故本研究通過回顧性分析行單孔胸腔鏡肺楔形切除術(shù)及行單孔胸腔鏡解剖性肺段切除術(shù)的早期肺癌患者的臨床資料，探討兩種胸腔鏡手術(shù)在早期肺癌患者治療中的臨床效果，以期為早期肺癌治療方案的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2019年1～12月本院收治的90例早期肺癌患者的臨床資料。根據(jù)手術(shù)方式不同將患者分為楔形組(n=43，行單孔胸腔鏡肺楔形切除術(shù))和肺段組(n=47，行單孔胸腔鏡解剖性肺段切除術(shù))。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床、病理學(xué)診斷為非小細(xì)胞肺癌；②病理分期為Ⅰ期；③肺部結(jié)節(jié)直徑<2.0 cm，符合手術(shù)指征；④未出現(xiàn)病灶轉(zhuǎn)移；⑤術(shù)前未接受放、化療，未使用激素類藥物；⑥隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他惡性腫瘤及精神疾病等；②患有自身免疫性疾??；③因腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移需行二次手術(shù)；④存在心、肺、腎等重要器官功能障礙。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)(AYD201900541)。2組患者性別、年齡、病變位置及TNM分期等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 患者一般資料比較

1.2 方法

楔形組：患者取健側(cè)臥位，采用雙腔氣管插管靜脈復(fù)合麻醉，健側(cè)單肺通氣，主刀手位于患者腹側(cè)。于腋中線附近第4或第5肋作長約3 cm的手術(shù)切口，常規(guī)放置切口保護套，置入胸腔鏡探查病灶位置，用胸腔鏡切割吻合器對病灶所在肺葉行楔形切除，切除物送病理檢查，若為惡性腫瘤，進一步行N1、N2淋巴結(jié)采樣，淋巴結(jié)為陰性，常規(guī)處理后結(jié)束手術(shù)；淋巴結(jié)任意一組為陽性，進一步行肺葉切除及系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃，然后止血、沖洗胸腔，確定無肺漏氣及活動性出血后留置1根胸腔引流管，關(guān)胸。

肺段組：術(shù)前對患者進行胸部CT掃描，以確定結(jié)節(jié)位置。解剖性肺段切除術(shù)體位和手術(shù)切口與楔形組相同，先找出病灶所在肺葉的動脈，解剖出肺段動脈，予以結(jié)扎、切斷。分離出肺葉靜脈和肺段支氣管，結(jié)扎后切斷。鼓肺后閉肺觀察靶肺段與其他肺段之間的界線，循此界線將肺段間平面切開，取出靶肺段送病理檢查，止血、試水后肺創(chuàng)面如有漏氣，可予縫線縫扎。

1.3 觀察指標(biāo)

比較2組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后胸腔引流量、術(shù)后留管時間、術(shù)后住院時間等手術(shù)相關(guān)指標(biāo)。采用視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)評價患者術(shù)后1 d、2 d、3 d的疼痛情況，總分10分，0分表示無疼痛，10分表示劇痛。比較患者術(shù)前及術(shù)后3個月第1秒用力呼氣量(forced expiratory volume in one second，F(xiàn)EV1)、最大通氣量(maximum voluntary ventilation，MVV)及用力肺活量(forced vital capacity，F(xiàn)VC)等肺功能指標(biāo)。記錄患者術(shù)后肺感染、肺漏氣、肺不張、呼吸衰竭、心律失常等并發(fā)癥。

所有患者術(shù)后每3個月進行1次隨訪，從血液、影像學(xué)、螺旋CT、腫瘤相關(guān)標(biāo)志物等多方面進行檢查，隨訪時間為8～36個月，以患者死亡或隨訪截止時間作為觀察終點，根據(jù)生存時間繪制生存曲線。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

與肺段組相比，楔形組患者的手術(shù)時間、術(shù)后留管時間及術(shù)后住院時間更短，術(shù)中出血量、術(shù)后胸腔引流量更少，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 患者疼痛情況比較

2組患者術(shù)前VAS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；楔形組患者術(shù)后1 d、2 d、3 d的VAS評分顯著低于肺段組(P<0.05)，見表3。

表3 患者術(shù)后不同時間點VAS評分比較分)

2.3 患者肺功能指標(biāo)比較

2組患者術(shù)前FEV1、MVV及FVC比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后3個月2組患者肺功能指標(biāo)均較術(shù)前降低，但楔形組肺功能指標(biāo)高于肺段組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 患者肺功能指標(biāo)比較

2.4 患者術(shù)后并發(fā)癥比較

2組肺感染、呼吸衰竭發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；楔形組患者術(shù)后肺漏氣、肺不張及心率失常的發(fā)生率均低于肺段組，并發(fā)癥總發(fā)生率低于肺段組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表5。

表5 患者術(shù)后并發(fā)癥比較[例(%)]

2.5 術(shù)后生存分析

隨訪期間楔形組失訪2例，死亡1例，累積生存率為93.0%；肺段組失訪2例，死亡2例，累積生存率為91.48%。2組患者術(shù)后3年總生存率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(Log-rankχ2=0.403，P=0.286)，見圖1。

圖1 患者生存曲線

3 討論

肺癌作為惡性腫瘤，其發(fā)病率和病死率逐年升高，5年生存率僅為15%～20%，嚴(yán)重影響人類健康及生活質(zhì)量[8-9]。因此，手術(shù)治療方案的合理選擇及優(yōu)化對肺癌患者的預(yù)后改善具有重要意義。目前對于早期肺癌患者仍提倡進行手術(shù)治療，以便能徹底根除病灶，降低后期復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移的風(fēng)險[10]。Razi等[11]研究發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)肺葉切除術(shù)能最大程度切除惡性病變組織，但其切口大，對胸壁肌肉和肺功能損傷較大。2004年，意大利學(xué)者Rocco等[12]首次提出了單孔胸腔鏡手術(shù)，其創(chuàng)傷小，不僅滿足了患者追求皮膚美觀的要求，而且更加符合當(dāng)代微創(chuàng)理念。單孔胸腔鏡肺楔形切除術(shù)是治療早期肺癌的常見術(shù)式，手術(shù)時間短、創(chuàng)傷小，且對患者術(shù)后肺功能恢復(fù)影響小[13]。Keong等[14]研究顯示，單孔胸腔鏡肺楔形切除術(shù)通常只用于邊緣孤立性病灶的切除或開胸取活組織行病理檢查，首次治療可能無法徹底根治。而解剖性肺段切除術(shù)雖手術(shù)復(fù)雜，延長了手術(shù)時間，但能夠完整切除病灶，降低術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險。故本研究對比單孔胸腔鏡肺楔形切除術(shù)和單孔胸腔鏡解剖性肺段切除術(shù)治療早期肺癌的臨床療效，以期為臨床手術(shù)方案的選擇提供參考。

鐘楚澄等[15]發(fā)現(xiàn)，單孔胸腔鏡肺楔形切除術(shù)可減少患者術(shù)中出血量，縮短引流管留置時間和術(shù)后住院時間，從而促進患者早期恢復(fù)。本研究結(jié)果亦顯示，楔形組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后胸腔引流量、術(shù)后留管時間及術(shù)后住院時間等指標(biāo)均優(yōu)于肺段組。這是由于單孔胸腔鏡肺楔形切除術(shù)操作相對簡單，對機體創(chuàng)傷更小，因而患者術(shù)后恢復(fù)更快，符合當(dāng)代微創(chuàng)及快速康復(fù)理念。本研究結(jié)果顯示，楔形組術(shù)后不同時間點的VAS評分較肺段組更低，提示單孔胸腔鏡肺楔形切除術(shù)在減輕患者疼痛方面效果更為顯著，符合醫(yī)學(xué)無痛的理念。謝敬廉等[16]研究顯示，單孔胸腔鏡肺楔形切除術(shù)安全可行，其手術(shù)切口更小，疼痛更輕，本研究結(jié)果與之基本一致。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，2組患者術(shù)后3個月肺功能指標(biāo)均較術(shù)前有所下降，但楔形組的肺功能指標(biāo)均高于肺段組，說明兩種手術(shù)方式對患者的肺功能均造成了一定程度的損傷，但單孔胸腔鏡肺楔形切除術(shù)對肺功能的損傷更輕，這是由于肺楔形切除術(shù)大多無需充分解剖深部血管及肺組織，可最大程度保留健康肺組織，而解剖性肺段切除術(shù)需要解剖動、靜脈及支氣管，對周圍組織的損傷較大[17-18]。本研究中楔形組并發(fā)癥總發(fā)生率低于肺段組，2組患者術(shù)后3年累積生存率比較無統(tǒng)計學(xué)差異，說明肺楔形切除術(shù)安全性更高。

綜上所述，單孔胸腔鏡肺楔形切除術(shù)和單孔胸腔鏡解剖性肺段切除術(shù)治療早期肺癌均安全可行，但肺楔形切除術(shù)可有效減少術(shù)中出血量，縮短手術(shù)時間，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，對肺功能影響較小，值得臨床推廣應(yīng)用。但本研究納入的樣本量較小，且為單中心研究，后期還需要更多的研究進一步證實。