孟桃，蔣萍，牟凌梅，劉沁，夏坤偉

宜賓市第二人民醫(yī)院·四川大學(xué)華西醫(yī)院宜賓醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科1、神經(jīng)外科2，四川 宜賓 644000

腦卒中在全球的發(fā)展呈現(xiàn)流行趨勢(shì)，2019年全球疾病負(fù)擔(dān)研究顯示[1]，腦卒中導(dǎo)致的患病人數(shù)、死亡人數(shù)和傷殘調(diào)整壽命年的總數(shù)在逐步增加。大約70%的腦卒中是急性缺血性卒中(acute ischemic stroke，AIS)[2]。AIS的治療一直是人們關(guān)注的熱點(diǎn)。通過(guò)藥物或機(jī)械手段對(duì)閉塞血管進(jìn)行再通是治療AIS的主要方法。阿替普酶(alteplase，rt-PA)是目前FDA唯一批準(zhǔn)的治療AIS的溶栓藥物[3]，其使用有時(shí)間窗的限制，一般在缺血性卒中發(fā)生后4.5 h內(nèi)使用。然而大約僅有1/3的患者可以從rt-PA治療中獲益[4]。因此，缺血性卒中的疾病負(fù)擔(dān)仍然很大。尤瑞克林(human urinary kallidinogenasen，HUK)是一種從人類(lèi)尿液中提取的糖蛋白，用于臨床治療AIS已有十多年的歷史。研究表明，它可以通過(guò)觸發(fā)激肽酶系統(tǒng)的正調(diào)控，激活緩激肽B1和B2受體，促進(jìn)缺血后血管再生，改善側(cè)枝循環(huán)，增加腦灌注[5]。HUK和rt-PA聯(lián)合治療AIS已被發(fā)現(xiàn)比單獨(dú)使用rt-PA效果更好。然而，大多數(shù)研究樣本量小。因此，有必要進(jìn)行meta分析，評(píng)估聯(lián)合治療的療效和安全性。

1 材料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索策略檢索PubMed，Web of Science，Embase，The Cochrane Library，中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)，萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)，維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù)，中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)。檢索時(shí)間為2015年4月至2021年1月。中文檢索詞包括人尿激肽原酶、尤瑞克林、組織纖溶酶原激活劑、阿替普酶、急性缺血性卒中、急性腦梗死，英文檢索詞包括human urinary kallidinogenase，tissue plasminogen activator，alteplase，acute ischemic stroke，采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方式檢索。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 研究類(lèi)型臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)，語(yǔ)種限制為中文、英文。

1.2.2 研究對(duì)象符合急性腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)且發(fā)病持續(xù)時(shí)間小于4.5 h，并經(jīng)CT和/或MRI排除腦出血、顱內(nèi)腫瘤等疾病的患者。

1.2.3 分組及干預(yù)措施rt-PA治療組患者予rt-PA溶栓治療，使用劑量為0.9 mg/kg，先在1 min內(nèi)靜推總使用劑量的10%，剩余90%于1 h內(nèi)靜脈泵入。HUK聯(lián)合rt-PA治療組在rt-PA治療組的基礎(chǔ)上聯(lián)合HUK進(jìn)行治療，療程14 d。兩組的其他常規(guī)治療，包括藥理學(xué)和非藥理學(xué)治療均相同。

1.2.4 結(jié)局指標(biāo)(1)主要結(jié)局指標(biāo)：①基本治愈，神經(jīng)功能障礙評(píng)分下降91%~100%，殘疾程度為0級(jí)；②顯著進(jìn)步，神經(jīng)功能缺損評(píng)分下降46%~90%，殘疾程度1~3級(jí)；③進(jìn)步，神經(jīng)功能障礙評(píng)分下降18%~45%；④無(wú)變化，神經(jīng)功能障礙評(píng)分下降17%；⑤惡化，神經(jīng)功能缺損評(píng)分增加18%以上。總有效率=(基本治愈+顯著進(jìn)步+進(jìn)步)/總例數(shù)×100%[6-7]。(2)次要結(jié)局指標(biāo)：美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院卒中量表(National Institutes of Health Stroke scale，NIHSS)評(píng)分、日常生活能力指數(shù)(Barthel指數(shù))、不良事件。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)(1)重復(fù)報(bào)告的研究；(2)綜述、會(huì)議報(bào)告、摘要等；(3)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)類(lèi)研究；(4)數(shù)據(jù)不完整的研究。

1.4 數(shù)據(jù)提取與質(zhì)量評(píng)價(jià)兩名研究人員按照事先設(shè)計(jì)的數(shù)據(jù)提取表格獨(dú)立提取以下數(shù)據(jù)和信息:作者姓名、發(fā)表年份、研究設(shè)計(jì)、性別比例、患者平均年齡、療效結(jié)果和不良事件。療效結(jié)果包括總有效率、NIHSS評(píng)分和Barthel指數(shù)(BI)。采用Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊(cè)方法對(duì)納入的研究文獻(xiàn)進(jìn)行方法學(xué)偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估[8]。主要從“隨機(jī)序列生成、分配隱藏、盲法、結(jié)果數(shù)據(jù)不完整、選擇性的報(bào)告結(jié)果”方面進(jìn)行評(píng)價(jià)。為了確保獲得準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)由一名研究人員提取并由另一名研究人員確認(rèn)。若雙方有意見(jiàn)分歧，由第3位研究者獨(dú)立協(xié)商討論解決。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用Review Manager 5.3軟件對(duì)所納入數(shù)據(jù)進(jìn)行處理和分析。計(jì)數(shù)資料采用相對(duì)危險(xiǎn)度(RR)及其95%CI作為統(tǒng)計(jì)效應(yīng)量，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)為效應(yīng)分析統(tǒng)計(jì)量。采用χ2檢驗(yàn)對(duì)各研究結(jié)果進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)。若I2值＜50%，認(rèn)為各研究結(jié)果間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，反之選擇隨機(jī)效應(yīng)模型。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果檢索到相關(guān)文獻(xiàn)148篇其中萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)40篇，維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù)33篇，中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)45篇，中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)30篇。經(jīng)過(guò)逐層篩選，共納入7篇[9-15]。文獻(xiàn)篩選流程見(jiàn)圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖Figure1 Theflow-processdiagram for article search and selection

2.2 納入研究的特征表1列出了納入研究[9-15]的基本特征。7篇均為中文RCT文獻(xiàn)，共納入602例急性腦梗死患者，其中HUK聯(lián)合rt-PA治療組298例，rt-PA治療組304例，基線均可比。

表1 納入文獻(xiàn)的臨床特征Table1 Thecharacteristicsof the included articles

2.3 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)納入7項(xiàng)研究[9-15]均采用隨機(jī)化設(shè)計(jì)，但沒(méi)有研究提到分配隱藏，也沒(méi)有研究報(bào)告具體使用何種盲法。各研究基線均衡，具有可比性。納入文獻(xiàn)的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估見(jiàn)圖2。

圖2 納入文獻(xiàn)的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估Figure2 Risk of biasassessment of theincluded literature

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 總有效率7項(xiàng)研究均在14 d療程后評(píng)估了總有效率。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示，兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.88，I2=0%)；采用固定效應(yīng)模型Meta分析。Meta分析結(jié)果顯示，HUK聯(lián)合rt-PA治療組的總有效率顯著高于rt-PA治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(RR=1.23，95%CI：1.15~1.32，P＜0.000 01)，見(jiàn)圖3。

圖3 HUK聯(lián)合rt-PA治療組和rt-PA治療組有效率的Meta分析Figure3 Meta-analysisof theefficacy of HUK combined with rt-PA treatment group and rt-PA treatment group

2.4.2 神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分采用NIHSS評(píng)分評(píng)估7項(xiàng)研究治療前后的神經(jīng)功能缺損程度。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.25，I2=23%)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。分析結(jié)果顯示，治療14 d后，與rt-PA治療組相比，HUK聯(lián)合rt-PA治療組神經(jīng)功能缺損程度顯著改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(MD=-2.43，95%CI：-2.70~-2.16，P＜0.000 01)，見(jiàn)圖4。

圖4 HUK聯(lián)合rt-PA治療組和rt-PA治療組NIHSS評(píng)分的Meta分析Figure4 Meta-analysis of NIHSSscoresin HUK combined with rt-PA treatment group and rt-PA treatment group

2.4.3 日常生活能力評(píng)定共有3項(xiàng)研究[9-11]在發(fā)病3個(gè)月后使用Barthel指數(shù)對(duì)患者進(jìn)行日常生活能力評(píng)定。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.17，I2=43%)。Meta分析采用固定效應(yīng)模型。分析結(jié)果顯示，HUK聯(lián)合rt-PA治療組Barthel指數(shù)高于rt-PA治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(MD=17.41，95%CI：13.19~21.63，P＜0.000 01)，見(jiàn)圖5。

圖5 HUK聯(lián)合rt-PA治療組和rt-PA治療組Barthel指數(shù)的Meta分析Figure5 Meta-analysis of Barthel index in HUK combined with rt-PA treatment group and rt-PA treatment group

2.4.4 不良事件7項(xiàng)研究中有3項(xiàng)研究[10-11，14]報(bào)告了治療期間的不良事件。最常見(jiàn)的不良事件包括頭暈(3例)、胸悶(7例)、低血壓(5例)、嘔吐(11例)、心悸(1例)、出血(11例)、頭痛(7例)、血管性水腫(1例)，大多數(shù)治療期間的不良事件在對(duì)癥治療后很快消失。在所有的研究中，沒(méi)有死亡或嚴(yán)重不良反應(yīng)的報(bào)告，如腦出血。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.15，I2=47%)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。分析結(jié)果表明，HUK聯(lián)合rt-PA治療組與rt-PA治療組不良事件比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義((RR=0.73，95%CI：0.42~1.24，P=0.24)，見(jiàn)圖6。

圖6 HUK聯(lián)合rt-PA治療組和rt-PA治療組不良事件的Meta分析Figure6 Meta-analysis of adverseevents in HUK plus rt-PA treatment group and rt-PA treatment group

2.4.5 發(fā)表偏倚Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊(cè)的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法顯示大多數(shù)研究存在相對(duì)較低的偏倚風(fēng)險(xiǎn)(圖1)。本研究使用漏斗圖來(lái)評(píng)估潛在的發(fā)表偏倚。治療總有效率結(jié)局的對(duì)稱(chēng)性漏斗圖表明存在發(fā)表偏倚的可能性較小(圖7)。

圖7 HUK聯(lián)合rt-PA治療組和rt-PA治療組有效率的漏斗圖Figure 7 Funnel plot of effective rate of HUK combined with rt-PA treatment group and rt-PA treatment group

3 討論

急性缺血性卒中(AIS)指局灶性腦缺血引起的突發(fā)性神經(jīng)功能障礙[16]。卒中發(fā)生后局部腦缺血由中心壞死區(qū)及周?chē)氚祹ЫM成，提高腦灌注，改善局部腦血流，挽救缺血半暗帶一直是缺血性卒中治療的方向。卒中發(fā)生后4.5 h內(nèi)靜脈注射rt-PA溶栓治療，是各大指南推薦的標(biāo)準(zhǔn)治療方法[17-19]。rt-PA的活性成分是一種糖蛋白，與纖維蛋白結(jié)合后被激活，誘導(dǎo)纖溶酶原轉(zhuǎn)化為纖溶酶，導(dǎo)致纖維蛋白降解，血塊溶解。溶栓的目的在于早期開(kāi)通堵塞動(dòng)脈，使得缺血半帶組織再灌注，避免腦組織進(jìn)展為壞死。但該方法作為AIS的標(biāo)準(zhǔn)治療依然存在公認(rèn)的局限性。此外，其他對(duì)腦卒中急性期治療的探討如腦保護(hù)等大多以失敗告終[20]。因此，AIS治療的替代方案仍然是全球醫(yī)療關(guān)注的焦點(diǎn)。近來(lái)研究證實(shí)，側(cè)枝循環(huán)是否充分是影響再灌注治療結(jié)局的關(guān)鍵因素，對(duì)于AIS患者，側(cè)枝循環(huán)的建立是一項(xiàng)寶貴的資產(chǎn)[16]。一些隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究推薦AIS患者發(fā)病后即刻使用靜脈滴注尤瑞克林治療(IIb級(jí))來(lái)改善側(cè)枝循環(huán)[18]。

尤瑞克林(HUK)是近年來(lái)國(guó)內(nèi)研發(fā)的Ⅰ類(lèi)新藥，它是一種絲氨酸蛋白水解酶，可通過(guò)激活激肽酶系統(tǒng)和緩激肽B1、B2受體，促進(jìn)缺血區(qū)域閉塞血管再通、誘導(dǎo)新生血管形成、擴(kuò)張小動(dòng)脈[21-22]。動(dòng)物研究發(fā)現(xiàn)，HUK能舒張局部血管，改善側(cè)枝循環(huán)[23-24]。此外，HUK還能通過(guò)刺激ERK1/2信號(hào)通路增強(qiáng)神經(jīng)元抵抗缺血性酸中毒和缺血再灌注的能力[25-26]。從2005年起，HUK被批準(zhǔn)用于治療缺血性卒中。研究表明，患者在卒中發(fā)生后48 h內(nèi)使用HUK治療是獲益的[27]。此外研究還發(fā)現(xiàn)HUK不良反應(yīng)一般輕微、可耐受、可控，對(duì)癥治療后很快消失，嚴(yán)重的不良事件發(fā)生率僅2.41%，且經(jīng)HUK治療后AIS患者復(fù)發(fā)率較低[28]。現(xiàn)有的基礎(chǔ)和臨床研究均顯示HUK可以減少腦梗死灶體積、改善缺血腦組織血流灌注，降低腦梗死患者病死率和殘疾率、改善患者神經(jīng)功能，具有較好的安全性耐受性[29]。Huang等[30]在2020年的Meta分析中比較了HUK治療組和基礎(chǔ)治療組的療效和安全性，結(jié)果顯示，與基礎(chǔ)治療組相比，HUK組NIHSS評(píng)分明顯改善，臨床療效顯著提高，且不良反應(yīng)兩組之間沒(méi)有差異。但該研究中納入的卒中患者HUK為單獨(dú)治療且缺血時(shí)間超過(guò)4.5 h時(shí)間窗。因此，HUK在溶栓時(shí)間窗內(nèi)與阿替普酶聯(lián)合治療的有效性和安全性尚缺乏薈萃分析。本研究通過(guò)Meta分析證實(shí)了尤瑞克林聯(lián)合阿替普酶治療發(fā)病4.5 h內(nèi)的急性缺血性卒中患者的總有效率顯著高于阿替普酶治療組，聯(lián)合治療還可以顯著改善急性缺血性卒中患者NIHSS評(píng)分和Barthel指數(shù)，同時(shí)不增加不良反應(yīng)，有效且安全。

作為一項(xiàng)觀察性研究，該薈萃分析容易受到偏倚和混雜因素的影響。首先，所有的文章都是中文的。第二，沒(méi)有研究提到分配隱蔽和具體的盲法。此外，這些研究來(lái)自的醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療水平有一定差異，AIS的基本治療方案可能有所不同。最后，HUK的價(jià)格可能是另一個(gè)限制因素，它的高成本使得雙盲RCT難以在更多的醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展。隨著中國(guó)醫(yī)療體制的改革，相信HUK的價(jià)格在未來(lái)會(huì)下降，便于開(kāi)展更多的多中心、雙盲、高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。

綜上所述，尤瑞克林聯(lián)合阿替普酶治療急性缺血性卒中可顯著提高患者的臨床療效，改善預(yù)后。兩種藥物治療急性缺血性卒中具有協(xié)同作用，值得臨床推廣和進(jìn)一步研究。