楊麗，李煥，王瀚宇，李合，王家琛，鄭宏超

陜西省康復(fù)醫(yī)院(陜西省殘疾人康復(fù)中心)兒童康復(fù)科，陜西 西安 710000

孤獨癥譜系障礙(autism spectrum disorder，ASD)屬于兒童早期精神類疾患，核心癥狀主要表現(xiàn)為社會交往溝通障礙、重復(fù)刻板行為或限制性興趣，出現(xiàn)感覺統(tǒng)合失調(diào)如觸覺防御障礙、性格障礙、視聽語言障礙、身體運動協(xié)調(diào)障礙等，嚴重影響患兒的正常生長發(fā)育[1-2]。感覺統(tǒng)合訓(xùn)練是一種常見的康復(fù)訓(xùn)練，能有效提高患兒的感知功能，改善其感覺動作、社會性功能和行為調(diào)節(jié)，從而改善孤獨癥的感知問題，但該訓(xùn)練的近期療效并不顯著，需要求患兒長期堅持訓(xùn)練[3]。因此，臨床需聯(lián)合其他治療方案，以提升整體療效，改善患兒近、遠期預(yù)后。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療(repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS)屬于一種神經(jīng)電生理刺激技術(shù)，具有無創(chuàng)、無痛、安全、有效、操作簡便等特點，常用于神經(jīng)、肢體功能方面康復(fù)領(lǐng)域，具有顯著療效，近年來應(yīng)用于小兒ASD，能明顯改善患兒的腦組織神經(jīng)細胞功能，提升其情緒與行為控制能力，強化其理解能力、日常生活活動能力和運動能力[4]。本文旨在探討rTMS聯(lián)合感覺統(tǒng)合訓(xùn)練在ASD患兒中的臨床應(yīng)用效果，現(xiàn)將結(jié)果報道以下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020年2月至2021年8月期間陜西省康復(fù)醫(yī)院(陜西省殘疾人康復(fù)中心)收治且符合以下納入和排除標準的82例ASD患兒作為研究對象。納入標準：(1)符合美國精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊第5版(The Diagnostic And Statistical Manual of Mental Disorders，fifth edition，DSM-V)[5]的ASD診斷標準，經(jīng)智力商數(shù)(Intelligence Quotient，IQ)測試顯示在70以上者；(2)兒童孤獨癥評定量表(Child autism Rating Scale，CARS)評估分值在30分以上者；(3)年齡1~12歲；(4)腦電圖顯示正常，心電圖顯示為竇性心律者；(5)治療依從性良好者。排除標準：(1)伴有嚴重軀體疾病者；(2)合并童年瓦解性精神障礙、精神分裂癥等精神系統(tǒng)疾病者；(3)癲癇者或精神發(fā)育遲滯者；(4)近期應(yīng)用抗精神藥物治療史者；(5)既往3個月或受試期間接受正規(guī)結(jié)構(gòu)化統(tǒng)合訓(xùn)練者；(6)對本研究康復(fù)訓(xùn)練方法排斥，無法接受治療者。依照患兒入院時間進行排序編號，并由電腦生成隨機數(shù)字表，以1：1比例隨機分為對照組和觀察組，每組41例。兩組患兒的基線資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可性。見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會跟蹤、審查并批準通過(批準編號：2022007)，監(jiān)護人基于自愿原則簽訂知情同意書。

表1 兩組患兒的基線資料比較(±s)Table1 Comparison of baselinedata between thetwo groups of children(±s)

表1 兩組患兒的基線資料比較(±s)Table1 Comparison of baselinedata between thetwo groups of children(±s)

組別觀察組對照組χ2/t值P值例數(shù)41 41男34 32女79 0.311 0.577年齡(歲)6.58±1.56 6.15±1.49 1.276 0.206身高(cm)119.28±15.35 118.34±15.81 0.273 0.785體質(zhì)量(kg)31.21±6.81 31.33±6.25 0.083 0.934 IQ(分)95.26±10.18 93.65±10.21 0.715 0.477病程(年)1.92±0.58 2.01±0.62 0.679 0.499性別(例)

1.2 治療方法兩組患兒均給予綜合性治療，如服用對腦神經(jīng)起到保護作用的藥物、促進腦循環(huán)、糾正異常顱內(nèi)壓、吸氧等。

1.2.1 對照組該組患兒采用感覺統(tǒng)合訓(xùn)練。具體方法：采用平衡觸覺板、平衡木(臺)、晃動獨木橋、跳床、滑板、滑梯、趴地推球、吊纜、滾筒、大龍球、羊角球及按摩球等訓(xùn)練器具，對患兒的視覺、聽覺、本體感、前庭及觸覺等方面進行活動訓(xùn)練，分為上、下午各訓(xùn)練1次，每次持續(xù)30 min，共訓(xùn)練6個月。訓(xùn)練期間，針對患兒感覺敏感部分采取緩慢勻速、重壓治療，對感覺遲鈍部位采取輕快、不規(guī)則的治療，針對患兒進步之處加以表揚獎勵。

1.2.2 觀察組該組患兒基于對照組的訓(xùn)練基礎(chǔ)上應(yīng)用重復(fù)經(jīng)顱磁刺激儀(Rapid2型，產(chǎn)自英國Magstim公司)進行rTMS治療。確保患兒在安靜、無干擾的環(huán)境下進行治療，有生活半年以上的監(jiān)護人對患兒進行照護，有專業(yè)測試人員持培訓(xùn)上崗行操作。囑患兒取端坐位，顳部皮層上面放置“8”字形線圈，通過肌電放大器觸發(fā)對側(cè)手部的魚際肌，記錄運動誘發(fā)電位(motor evoked potential，MEP)，調(diào)整刺激部位和刺激量，確保一半以上刺激能誘發(fā)的MEP波幅在50μV以上，記錄刺激輸出量為運動閾值(motor threshold，MT)；取仰臥位，刺激調(diào)整為90%MT，頻率調(diào)整為1 Hz、對大腦背外側(cè)前額葉皮層(dorsolateral prefrontal cortex，DLPFC)進行刺激，每次有400個磁脈沖，且每間隔20 s出現(xiàn)10個磁脈沖，每周訓(xùn)練5次，周六、周日為休息日，以上為一個治療周期，共開展6個療程，開展第3、4個療程時，主要刺激右側(cè)DLPFC，開展第5、6個療程時，主要刺激雙側(cè)DLPFC。

1.3 觀察指標與評價方法

1.3.1 核心癥狀改善情況核心癥狀為興趣狹窄、持久性的社會交流障礙、刻板行為共3項，記錄以上改善癥狀情況，核心癥狀總改善率=(2項核心癥狀改善+1項核心癥狀改善)改善患兒例數(shù)/總患兒例數(shù)×100%。記錄兩組患兒在治療前及治療6個月后的核心癥狀總改善率。

1.3.2 臨床癥狀改善情況觀察兩組患兒在治療前及治療6個月后的臨床癥狀改善情況。(1)兒童孤獨癥評定量表：總分值為60分，一旦分值在30分及以上提示ASD即為確診；(2)孤獨癥兒童行為檢查表(Autism Behavior Checklist，ABC)：總分值為158分，篩查分值界線為57分，診斷分值為67分以上，得分越高提示患兒的孤獨癥行為越嚴重；(3)孤獨癥治療評定量表(Autism Treatment Evaluation Checklist，ATEC)：內(nèi)容涉及語言、社交、知覺及行為共4個維度，每個維度分為14個條目、20個條目、18個條目及25個條目，總分為179分，分數(shù)越高提示患兒的孤獨癥相關(guān)癥狀越嚴重。(4)感覺統(tǒng)合評定量表：分為前庭失衡、觸覺防御、本體感覺、學(xué)習能力共4項評分，分值依次分為70分、105分、60分、40分，得分經(jīng)標準化評分系統(tǒng)換算后，得分越高表示患兒的感覺統(tǒng)合能力失調(diào)改善情況越良好。

1.3.3 睡眠質(zhì)量改善情況應(yīng)用中文版兒童睡眠習慣問卷(Children's Sleep Habit Questionnaire，CSHQ)評估兩組患兒治療前與治療6個月后的睡眠質(zhì)量情況。檢查項目有睡眠呼吸障礙、睡眠焦慮、睡眠持續(xù)時間不規(guī)律、就寢習慣不良、白天嗜睡、異態(tài)睡眠、夜醒、入睡潛伏期延長8個維度，48項題目(33題為計分項)，采用3級評分法(1~3分)，總分值為99分，得分越高提示患兒的睡眠質(zhì)量越差。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS20.0軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。計量資料符合正態(tài)分布和方差齊性，以均數(shù)±標準差(±s)表示，組間比較采用獨立t檢驗，組內(nèi)治療前后兩個時間點比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，等級資料比較采用Wilcoxon秩和檢驗法。統(tǒng)計檢驗采用雙側(cè)檢驗，差異顯著性水平為α=0.05，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒的核心癥狀改善情況比較觀察組患兒的核心癥狀總改善率為97.56%，明顯高于對照組的73.17%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患兒的核心癥狀改善情況比較[例(%)]Table 2 Comparison on the improvement status of core symptoms between the two groupsof children[n(%)]

2.2 兩組患兒治療前后的臨床治療改善情況比較治療6個月后，兩組患兒的CARS評分、ABC評分及ATEC評分明顯低于治療前，且觀察組明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患兒治療前后的CARS評分、ABC評分及ATEC評分比較(±s，分)Table3 Comparison on CARSscore,ABC score,and ATEC scorebetween thetwo groups of children beforeand after treatment(±s,points)

表3 兩組患兒治療前后的CARS評分、ABC評分及ATEC評分比較(±s，分)Table3 Comparison on CARSscore,ABC score,and ATEC scorebetween thetwo groups of children beforeand after treatment(±s,points)

注：與本組治療前比較，a P＜0.05。Note:Compared with thevaluebeforetreatment in thesame group,a P＜0.05.

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)41 41治療前38.13±5.16 38.31±5.02 0.160 0.873治療后27.12±4.02a 32.45±3.56a 6.356 0.001治療前88.02±13.25 87.92±12.86 0.035 0.972治療后62.19±8.62a 72.56±10.13a 4.992 0.001治療前108.21±25.11 103.56±24.48 0.849 0.398治療后50.26±8.95a 65.56±11.02a 6.901 0.001 CARS評分 ABC評分 ATEC評分

2.3 兩組患兒治療前后的感覺統(tǒng)合評定量表評分比較治療6個月后，兩組患兒感覺統(tǒng)合評定量表中關(guān)于前庭失衡、觸覺防御、本體感覺及學(xué)習能力共4項評分均明顯高于治療前，且觀察組明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組患兒治療前后的感覺統(tǒng)合評定量表評分比較(±s，分)Table4 Comparison of scoresof Sensory Integration Scalebetween thetwo groupsof children beforeand after treatment(±s,points)

表4 兩組患兒治療前后的感覺統(tǒng)合評定量表評分比較(±s，分)Table4 Comparison of scoresof Sensory Integration Scalebetween thetwo groupsof children beforeand after treatment(±s,points)

注：與本組治療前比較，a P＜0.05。Note:Compared with thevaluebeforetreatment in thesame group,a P＜0.05.

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)41 41治療前28.32±4.56 28.41±4.62 0.089 0.929治療后39.15±6.91a 35.26±5.12a 2.896 0.005治療前27.56±4.02 27.65±4.11 0.100 0.920治療后38.13±6.49a 33.16±5.15a 3.841 0.001治療前24.92±3.55 24.66±3.46 0.336 0.738治療后33.16±5.12a 28.82±4.21a 4.192 0.001前庭失衡 解決防御 學(xué)習能力治療前25.35±3.92 25.42±4.03 0.080 0.937治療后34.12±5.52a 30.02±4.36a 3.732 0.001本體感覺

2.4 兩組患兒治療前后的睡眠質(zhì)量改善情況比較治療6個月后，兩組患兒的CSHQ評分明顯低于治療前，且觀察組明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表5。

表5 兩組患兒治療前后的CSHQ評分比較(±s，分)Table 5 Comparison of CSHQ score between the two groups of children beforeand after treatment(±s,points)

表5 兩組患兒治療前后的CSHQ評分比較(±s，分)Table 5 Comparison of CSHQ score between the two groups of children beforeand after treatment(±s,points)

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)41 41治療前57.26±8.16 58.31±8.21 0.581 0.563治療后32.02±5.13 38.12±8.05 4.092 0.001 t值25.238 15.121 P值0.001 0.001

3 討論

ASD發(fā)病于兒童早期，屬于廣泛性發(fā)育障礙的典型疾病。既往報道稱，ASD患兒的IQ水平接近于正常兒童IQ水平，尤其高功能孤獨的IQ可在70以上[6]。因此，ASD患兒接受早期、長期、系統(tǒng)性、科學(xué)、合理的康復(fù)治療，利于其疾病歸轉(zhuǎn)和身心健康發(fā)育。感覺統(tǒng)合訓(xùn)練是治療ASD患兒的基礎(chǔ)康復(fù)訓(xùn)練之一，能訓(xùn)練患兒的注意力，利于其認知功能、適應(yīng)性行為及孤獨癥的改善，但患兒需長期堅持此康復(fù)訓(xùn)練，且近期預(yù)后并不理想[7]。

近年來，臨床康復(fù)領(lǐng)域逐漸應(yīng)用rTMS治療ASD患兒，rTMS能通過磁場產(chǎn)生毫赫茲的感應(yīng)電流，來調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)間與腦電超慢波頻率的對應(yīng)關(guān)系，并對腦神經(jīng)遞質(zhì)的電活動起到平衡作用，以放大神經(jīng)細胞的原動作電位的功效，進而改善有效腦組織的生理功能，從而糾正個體的刻板行為、語言能力障礙及注意力障礙等癥狀，緩解孤獨癥病情[8-9]。本文研究結(jié)果顯示，rTMS聯(lián)合感覺統(tǒng)合訓(xùn)練治療ASD患兒能提高核心癥狀總改善率至97.56%，明顯高于僅選擇感覺統(tǒng)合訓(xùn)練的患兒，張科技等[10]報道可佐證本文論點。

本文觀察ASD患兒CARS評分、ABC評分、ATEC評分及感覺統(tǒng)合評定量表評分發(fā)現(xiàn)，兩組患兒前三項評分均顯著降低，而感覺統(tǒng)合評定量表中關(guān)于前庭失衡、解決防御、本體感覺及學(xué)習能力共4項評分均明顯提升，且觀察組改善幅度更為明顯，提示rTMS聯(lián)合感覺統(tǒng)合訓(xùn)練治療能促進ASD患兒的孤獨癥相關(guān)癥狀與行為改善。分析可知，感覺統(tǒng)合訓(xùn)練采用多種設(shè)備如滑板、平衡臺、按摩球及跳床等進行一系列運動訓(xùn)練，能有效刺激患兒的觸覺、本體感及前庭功能，并將控制感覺信息迅速傳遞至神經(jīng)系統(tǒng)的通路，有效調(diào)節(jié)各類感官的敏感度，以改善感覺統(tǒng)合失調(diào)，并促進其運動協(xié)調(diào)能力和感知覺功能提高[11-12]。rTMS是一種非侵入式治療手段，首先，其通過在腦組織內(nèi)產(chǎn)生感應(yīng)電流以對神經(jīng)元產(chǎn)生刺激作用，阻止異常腦電活動，進而有效調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)，促進機體語言、認知、共情能力及動作模仿能力等功能障礙改善；其次，其能重復(fù)經(jīng)顱刺激背外側(cè)前額葉，緩解因前額葉腦區(qū)Gamma波段相位相干活動過度，促使抑制性神經(jīng)遞質(zhì)大量分泌，對調(diào)節(jié)大腦皮層的興奮/抑制平衡起到有利幫助，并能增強其理解能力和情緒與行為控制能力；再者，電刺激能有效激活神經(jīng)細胞及神經(jīng)纖維的生長發(fā)育，增強神經(jīng)細胞功能，利于患兒運動功能與生活協(xié)調(diào)能力提升[13-15]。故而能明顯改善患兒的認知、自我調(diào)節(jié)能力、情緒控制能力及語言功能等，利于糾正其刻板印象，利于患兒生活自理能力、社會交往能力提升。

既往研究表明，ASD患兒多伴睡眠障礙，其病理機制尚不十分清楚，多與神經(jīng)生化因素、免疫學(xué)因素及腦器質(zhì)因素等有關(guān)，患者長期睡眠質(zhì)量低下會影響其精神狀態(tài)和身心發(fā)育[16]。本研究中，ASD患兒加予rTMS治療后，能明顯改善患兒的腦皮層神經(jīng)元興奮性，對腦組織生理功能產(chǎn)生積極效應(yīng)；同時結(jié)合感覺統(tǒng)合訓(xùn)練，能明顯改善患兒的感覺綜合失調(diào)和感覺所引起的發(fā)育障礙，兩者聯(lián)合治療有效調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)的異常分泌，利于孤獨癥相關(guān)癥狀的改善，提升患兒的睡眠質(zhì)量。

綜上所述，rTMS聯(lián)合感覺統(tǒng)合訓(xùn)練治療ASD患兒的療效明確，能明顯促進其孤獨癥核心癥狀和相關(guān)癥狀行為改善，改善孤獨癥病情，利于患兒的睡眠質(zhì)量提升，具有在臨床康復(fù)科領(lǐng)域中的應(yīng)用價值。