楊志勇，劉悅，胡碧玲，鄭麗燕

東莞市東南部中心醫(yī)院普通外科，廣東 東莞 523710

腹股溝斜疝為臨床常見的一種腹外疝，對患者的工作和生活具有嚴(yán)重影響[1]。目前腹腔鏡經(jīng)腹膜前法(TAPP)術(shù)是臨床常見的治療方法，應(yīng)用范圍廣，具有復(fù)發(fā)率低、手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)[2]。在TAPP術(shù)過程中，殘端疝囊的處理方法尤為重要，若不及時(shí)進(jìn)行有效處理，患者術(shù)后易出現(xiàn)陰囊積液、積血、腫脹等情況，嚴(yán)重影響預(yù)后[3-4]。目前，臨床對于殘端疝囊是否剝離尚存在爭議。為進(jìn)一步證實(shí)該兩種處理方式對患者臨床療效及預(yù)后情況，本研究將主要探討改良?xì)埗损弈姨幚矸绞皆谀行栽l(fā)性腹股溝斜疝患者TAPP術(shù)中的應(yīng)用效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年1月至2019年12月東莞市東南部中心醫(yī)院收治的50例男性原發(fā)性腹股溝斜疝患者納入研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合男性原發(fā)性腹股溝斜疝診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；(2)疝囊直徑＜5 cm。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并有凝血功能異常、嚴(yán)重心肺功能障礙以及溝通障礙者；(2)有下腹手術(shù)史及腹腔內(nèi)感染者；(3)雙側(cè)腹股溝斜疝者。按照隨機(jī)數(shù)表法將患者分為觀察組和對照組，每組25例。觀察組患者年齡51~69歲，平均(60.43±3.25)歲；病程15 d~15年，平均(7.43±1.42)年；疝囊直徑(3.53±0.83)cm。對照組患者年齡50~69歲，平均(60.56±3.12)歲；病程14 d~16年，平均(7.56±1.36)年；疝囊直徑(3.67±0.78)cm。兩組患者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法兩組患者均在全麻下手術(shù)治療。具體方法：患者取仰臥位，往健側(cè)傾斜約15°，并保持頭低腳高15°，鋪巾消毒后于患者臍下作一弧形切口，穿刺10 mm Trocar建立氣腹，將氣腹壓維持在12 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，置入腹腔鏡，于疝同側(cè)麥?zhǔn)宵c(diǎn)以及恥骨和臍聯(lián)合中上1/3穿刺10 mm Trocar、5 mm Trocar作為操作孔，置入腹腔鏡對腹股溝斜疝部位、大小等進(jìn)行探查后開始手術(shù)。觀察組患者在TAPP術(shù)中將殘端疝囊使用改良?xì)埗损弈姨幚矸绞?，即疝囊免剝離法。具體操作方法：(1)手術(shù)過程中在離內(nèi)環(huán)口下方1~2 cm處將疝囊橫斷，并完成精索腹壁化6~8 cm。(2)橫斷疝囊后對于近斷端使用縫合封閉的方式，遠(yuǎn)端疝囊即曠置，但需將遠(yuǎn)端疝囊中的積血積液清理干凈。(3)確認(rèn)患者無活動性出血，在已充分游離后的腹膜前間隙，選擇15 cm×10 cm的疝修補(bǔ)網(wǎng)片將整個(gè)恥骨肌孔覆蓋，將網(wǎng)片固定后通過3-0連續(xù)縫合，關(guān)閉腹膜，手術(shù)完畢。密切關(guān)注患者術(shù)后情況，及時(shí)處理相應(yīng)并發(fā)癥及不良反應(yīng)。對照組患者在TAPP術(shù)中將殘端疝囊給予常規(guī)殘端疝囊處理方式，即疝囊剝離法。具體操作方法：于內(nèi)環(huán)開始將整個(gè)疝囊完全游離，并完成精索腹壁化6~8 cm。將已經(jīng)游離的疝囊放回腹腔后，使用15 cm×10 cm疝修補(bǔ)網(wǎng)片將整個(gè)恥骨肌覆蓋，將網(wǎng)片固定后通過3-0連續(xù)縫合，關(guān)閉腹膜，手術(shù)完畢。密切關(guān)注患者術(shù)后情況，及時(shí)處理相應(yīng)并發(fā)癥及不良反應(yīng)。

1.3 觀察指標(biāo)與評價(jià)(檢測)方法(1)手術(shù)情況：比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、下床活動時(shí)間和術(shù)中出血量。(2)疼痛情況：采用視覺模擬評分法(VAS)[6]評價(jià)兩組患者術(shù)后1 d、3 d的疼痛情況，分?jǐn)?shù)越高表示疼痛程度越重。(3)應(yīng)激指標(biāo)：比較兩組患者手術(shù)前后的還原型谷胱甘肽過氧化物酶(GSH-Px)、丙二醛(MDA)、超氧化物歧化酶(SOD)變化情況。分別于手術(shù)前后1 d取患者晨起空腹肘靜脈血3 mL，離心后取上清液保存待檢。通過DTNB直接顯色法檢測GSH-Px水平，通過硫代巴比妥酸比色法檢測MDA水平，使用黃嘌呤氧化酶法檢測SOD水平。本次試劑盒均由天津中新科炬生物制藥有限公司提供，嚴(yán)格按照說明書操作。(4)并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率：比較兩組患者術(shù)后1周的并發(fā)癥發(fā)生情況，同時(shí)比較兩組患者隨訪3個(gè)月后的復(fù)發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的手術(shù)情況比較觀察組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、下床活動時(shí)間明顯短于對照組，術(shù)中出血量明顯少于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者的手術(shù)情況比較(±s)Table1 Comparison of surgical conditionsof the two groups of patients(±s)

表1 兩組患者的手術(shù)情況比較(±s)Table1 Comparison of surgical conditionsof the two groups of patients(±s)

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)25 25手術(shù)時(shí)間(min)33.57±4.62 42.38±6.35 5.609 0.001術(shù)中出血量(mL)3.21±0.68 4.68±0.84 6.800 0.001術(shù)后住院時(shí)間(d)3.46±0.83 4.38±1.04 3.457 0.001下床活動時(shí)間(h)7.06±1.23 7.97±1.72 2.151 0.036

2.2 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)的VAS評分比較兩組患者術(shù)后3 d的VAS評分明顯低于術(shù)后1 d，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，但術(shù)后1 d、3 d，兩組患者的VAS評分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。

表2 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)的VAS評分比較(±s，分)Table 2 Comparison of VAS scores at different time points after surgery between thetwo groups of patients(±s,points)

表2 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)的VAS評分比較(±s，分)Table 2 Comparison of VAS scores at different time points after surgery between thetwo groups of patients(±s,points)

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)25 25術(shù)后1 d 4.53±1.05 4.37±1.07 0.533 0.596術(shù)后3 d 2.48±0.67 2.62±0.73 0.706 0.483 t值8.229 6.755 P值0.001 0.001

2.3 兩組患者手術(shù)前后的應(yīng)激指標(biāo)比較兩組患者術(shù)前應(yīng)激指標(biāo)SOD、MDA、GSH-Px比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；術(shù)后1 d，兩組患者SOD、GSH-Px水平均明顯降低，MDA水平明顯升高，但觀察組患者術(shù)后的SOD、GSH-Px明顯高于對照組，MDA明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表3。

表3 兩組患者手術(shù)前后的應(yīng)激指標(biāo)比較(±s，U/mL)Table3 Comparison of stress indicators before and after surgery between the two groupsof patients(±s,U/mL)

表3 兩組患者手術(shù)前后的應(yīng)激指標(biāo)比較(±s，U/mL)Table3 Comparison of stress indicators before and after surgery between the two groupsof patients(±s,U/mL)

注：與本組治療前比較，a P＜0.05。Note:Compared with thevaluebeforetreatment in thesame group,a P＜0.05.

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)25 25術(shù)前149.51±16.26 148.36±16.13 0.251 0.802術(shù)后1 d 128.28±10.06a 100.12±8.24a 10.827 0.001術(shù)前2.12±0.67 2.16±0.61 0.220 0.826術(shù)后1 d 4.16±0.84a 6.01±1.28a 6.041 0.001術(shù)前4.53±0.73 4.68±0.76 0.711 0.480術(shù)后1 d 1.87±0.52 0.91±0.23 8.441 0.001 SOD MDA GSH-Px

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)情況比較觀察組患者術(shù)后1周的并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；術(shù)后隨訪3個(gè)月，觀察組患者復(fù)1例發(fā)，對照組復(fù)發(fā)2例，但兩組患者的復(fù)發(fā)率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表4。

表4 兩組患者術(shù)后的并發(fā)癥及復(fù)發(fā)情況比較[例(%)]Table 4 Comparison of complication ratesand recurrenceratesbetween thetwo groupsof patients[n(%)]

3 討論

TAPP術(shù)是臨床治療男性原發(fā)性腹股溝斜疝的主要方法，具有并發(fā)癥少、創(chuàng)傷小、疼痛輕等優(yōu)點(diǎn)，廣泛應(yīng)用于臨床[7]。殘端疝囊的處理是現(xiàn)目前TAPP術(shù)治療男性原發(fā)性腹股溝斜疝的核心，對手術(shù)效果及預(yù)后均有重要影響[8]。既往臨床多通過疝囊剝離法，將殘端疝囊完全剝離[9]。有研究表明，尿潴留、慢性疼痛、血腫清、暫時(shí)性感覺神經(jīng)異常等為TAPP術(shù)后常見的不良反應(yīng)[10]。對于男性原發(fā)性腹股溝斜疝患者，腹股溝斜疝疝囊附近解剖結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，精索與疝囊常黏連，在TAPP術(shù)中進(jìn)行疝囊剝離法，一定程度上增加了手術(shù)難度，造成手術(shù)時(shí)間延長、增加術(shù)后出現(xiàn)神經(jīng)感覺異常、血腫清等不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)[11-12]。

近年來，隨著醫(yī)學(xué)水平的不斷進(jìn)步，改良?xì)埗损弈姨幚矸椒ㄖ饾u應(yīng)用于臨床，即疝囊免剝離法，該方法不需要?jiǎng)冸x組織，且操作難度更低，手術(shù)時(shí)間更短，可減少殘端疝囊的創(chuàng)面，縮小腹膜前的間隙，從而提高手術(shù)安全，降低血清腫發(fā)生率[13]。本次研究結(jié)果表明，TAPP術(shù)中使用疝囊免剝離法的患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、下床活動時(shí)間均短于使用疝囊剝離法的患者，術(shù)中出血量少于使用疝囊剝離法的患者。提示，對于男性原發(fā)性腹股溝斜疝患者在進(jìn)行TAPP手術(shù)時(shí)，對于殘端疝囊使用疝囊免剝離法效果更佳，術(shù)中出血量更少，對患者恢復(fù)效果更好。

MDA、SOD及GSH-Px是臨床常見的應(yīng)激指標(biāo)。MDA主要用于機(jī)體脂質(zhì)過氧化反應(yīng)的評價(jià)，SOD屬于抗氧化酶活性物質(zhì)，可減少機(jī)體氧化應(yīng)激損傷，GSH-Px則為過氧化物分解酶，廣泛存在于機(jī)體中，可防止細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)被損傷。本次研究結(jié)果表明，在TAPP術(shù)中對于殘端疝囊使用疝囊免剝離法的患者應(yīng)激指標(biāo)SOD、GSH-Px明顯高于使用疝囊剝離法的患者，MDA明顯低于使用疝囊剝離法的患者。提示，在對男性原發(fā)性腹股溝斜疝患者進(jìn)行TAPP術(shù)時(shí)，將殘端疝囊使用疝囊免剝離法效果較好，可減少患者應(yīng)激反應(yīng)。

血清腫、術(shù)后陰囊氣腫、切口感染等是TAPP術(shù)后常見的并發(fā)癥，其中血清腫最為常見，發(fā)生率高，其發(fā)生機(jī)制主要由于手術(shù)創(chuàng)傷所導(dǎo)致的滲液、滲血形成的，臨床多表現(xiàn)為圓潤光滑、質(zhì)硬、孤立的包塊[14]。研究表示，血腫腔患者出現(xiàn)感染的可能性更高[15]。本次研究結(jié)果表明，在TAPP術(shù)中對于殘端疝囊使用免剝離法的患者并發(fā)癥發(fā)生率、復(fù)發(fā)率均明顯低于使用疝囊剝離法的患者。提示男性原發(fā)性腹股溝斜疝患者在TAPP術(shù)中將殘端疝囊使用免剝離法可改善患者預(yù)后，降低血清腫發(fā)生率，安全性高。究其原因，疝囊免剝離法無需剝離組織，可縮短手術(shù)時(shí)間，且對醫(yī)生操作要求較低，因而患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更低。但本次研究選取樣本較少，且隨訪時(shí)間短，在后續(xù)臨床工作中將加大樣本繼續(xù)深入研究。

綜上所述，男性原發(fā)性腹股溝斜疝患者在進(jìn)行TAPP術(shù)時(shí)選擇改良?xì)埗损弈姨幚矸绞?，可促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)，減少應(yīng)激反應(yīng)，改善預(yù)后，安全性高。