聶 軍 周 偉

胸腔鏡手術(shù)方式較傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)具有創(chuàng)傷小，出血少，手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥低的優(yōu)點(diǎn)[1]，已成為胸外科主流手術(shù)模式，全國(guó)各大醫(yī)院胸腔鏡手術(shù)教學(xué)也逐步納入住培學(xué)員的教學(xué)計(jì)劃中。與傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)操作顯著不同，胸腔鏡手術(shù)是以視覺(jué)為主、強(qiáng)調(diào)手眼協(xié)調(diào)、以器械操控被切除或重建的組織和器官為主要技巧的胸外科手術(shù)，目前已經(jīng)成為衡量胸外科水平的重要標(biāo)志之一。住培教育是培養(yǎng)高級(jí)醫(yī)學(xué)人才的重要途徑，胸外科住培教育中胸腔鏡手術(shù)培訓(xùn)意義重大[2]。胸腔鏡手術(shù)對(duì)解剖學(xué)知識(shí)掌握要求高，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，學(xué)習(xí)周期長(zhǎng)，需要較好的體力與精力。學(xué)員短時(shí)間內(nèi)難以理論聯(lián)系實(shí)際，不能準(zhǔn)確識(shí)別縱膈及肺動(dòng)脈、肺靜脈、支氣管分支結(jié)構(gòu)、胸外科疾病涉及胸內(nèi)臟器的病變，無(wú)法理解診療過(guò)程。傳統(tǒng)的教學(xué)主要單純依靠PPT講解解剖學(xué)知識(shí)，然后這種教學(xué)方法對(duì)于肺部復(fù)雜的三維解剖結(jié)構(gòu)效果不太理想，學(xué)生腦海中很難構(gòu)建立體圖像[3]，既往的學(xué)員普遍反映難以理解解剖關(guān)系，特別是胸腔鏡手術(shù)中肺動(dòng)脈的分支血管解剖。如何讓規(guī)培學(xué)員能夠高效學(xué)習(xí)胸腔鏡手術(shù)是帶教老師所面臨的難點(diǎn)問(wèn)題，因此有必要進(jìn)行教學(xué)改革，開(kāi)展多元化教學(xué)模式，強(qiáng)調(diào)微創(chuàng)理念與技能培訓(xùn)并重[4]。本院自從2015年開(kāi)始進(jìn)行心胸外科胸腔鏡手術(shù)教學(xué)研究，獲得了良好的教學(xué)效果，現(xiàn)進(jìn)行總結(jié)探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究中心為本醫(yī)院心胸外科住院醫(yī)師規(guī)培基地，從2018年9月-2020年9月共有85名住培學(xué)員（外科學(xué)方向）在我中心進(jìn)行臨床實(shí)踐學(xué)習(xí)，并作為本研究的研究對(duì)象。

1.2 研究方法 本研究將研究對(duì)象采用雙盲抽簽法隨機(jī)分為傳統(tǒng)教學(xué)組和教學(xué)研究組，共有43名住培學(xué)員作為傳統(tǒng)教學(xué)組，其中女性學(xué)員23人，男性學(xué)員20人，平均年齡（24.36±0.86）歲。剩下的42名學(xué)員作為本研究的教學(xué)研究組，其中女性學(xué)員19人，男性學(xué)員23人，平均年齡（24.62±0.58）歲。兩組學(xué)員年齡、性別差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。為了確保兩組理論教學(xué)的均衡性，兩組學(xué)員將接受同一位指導(dǎo)老師授課，理論教學(xué)知識(shí)點(diǎn)嚴(yán)格按照教案講述。觀察指標(biāo)為學(xué)員的考試分?jǐn)?shù)。

1.3 教學(xué)實(shí)施 ①對(duì)于傳統(tǒng)教學(xué)組的住培學(xué)員，我們采用PPT教學(xué)的方式講解胸腔鏡手術(shù)的適應(yīng)證、手術(shù)過(guò)程及基本原則、圍手術(shù)期處理。帶教老師需要依據(jù)教材內(nèi)容，圍繞整體教學(xué)大綱，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)及最新進(jìn)展進(jìn)行內(nèi)容講解。②對(duì)于教學(xué)研究組的住培學(xué)員，我們采用了新的教學(xué)模式。對(duì)于既往的胸腔鏡肺葉切除手術(shù)視頻進(jìn)行了篩選，選擇了5例病人進(jìn)行胸腔鏡手術(shù)視頻的剪輯制作，包括了胸腔鏡右上肺葉切除術(shù)1例，胸腔鏡右中肺葉切除術(shù)1例，胸腔鏡下右下肺葉切除術(shù)1例，胸腔鏡左上肺葉切除術(shù)1例，胸腔鏡下左下肺葉切除術(shù)1例。我們選擇病例的標(biāo)準(zhǔn)主要包括以下三個(gè)方面：病人具有胸腔無(wú)致密黏連，解剖結(jié)構(gòu)清晰；病人肺裂發(fā)育良好，肺動(dòng)脈分支清晰，有助于識(shí)別；病人病史較為簡(jiǎn)單，能夠使學(xué)生更加容易理解診療的相關(guān)過(guò)程。將入選的病例制作PPT病例匯報(bào)，詳細(xì)記錄主訴、現(xiàn)病史、?？撇轶w、術(shù)前檢查，分析診療過(guò)程及手術(shù)指征及圍手術(shù)期處理原則。我們還制作了相應(yīng)的手術(shù)視頻，要求時(shí)間約30分鐘左右，視頻中標(biāo)注了手術(shù)相關(guān)的重要解剖結(jié)構(gòu)，主要包括支氣管分支、肺動(dòng)脈分支、肺靜脈分支、膈神經(jīng)、食管等。我們一邊播放視頻，一邊講解手術(shù)過(guò)程及重要的解剖結(jié)構(gòu)。再以小組討論形式，播放同一手術(shù)類型的手術(shù)視頻，研究具體的手術(shù)步驟，突發(fā)狀況的應(yīng)急處理，在提出問(wèn)題的基礎(chǔ)上讓學(xué)生討論解決辦法。

1.4 教學(xué)效果評(píng)估 學(xué)習(xí)結(jié)束后，兩組學(xué)員將進(jìn)行手術(shù)適應(yīng)證、手術(shù)過(guò)程及基本原則、圍手術(shù)期處理這三個(gè)方面的考核?？己嗽嚲聿捎脻M分100分制度，分為三個(gè)具體部分：手術(shù)適應(yīng)證30分（每條5分，一共6條），手術(shù)過(guò)程及基本原則40分（每條5分，一共8條），圍手術(shù)期處理30分（每條5分，一共6條）。觀察指標(biāo)共有4項(xiàng)，包括：手術(shù)適應(yīng)證得分、手術(shù)過(guò)程及基本原則得分、圍手術(shù)期處理得分、總分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料采用平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)（雙側(cè)檢驗(yàn)），P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

教學(xué)研究組學(xué)員在手術(shù)適應(yīng)證處理方面，得分高于傳統(tǒng)教學(xué)組，但兩組間沒(méi)有顯著性差異（P＞0.01）。教學(xué)研究組學(xué)員在手術(shù)過(guò)程及基本原則方面、圍手術(shù)期處理方面，得分均高于傳統(tǒng)教學(xué)組，教學(xué)研究組學(xué)員總分高于傳統(tǒng)教學(xué)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見(jiàn)表1。

表1 兩組學(xué)員考試成績(jī)比較（±s，分）

表1 兩組學(xué)員考試成績(jī)比較（±s，分）

組別 n 手術(shù)適應(yīng)證手術(shù)過(guò)程及基本原則圍手術(shù)期處理 總分教學(xué)研究組4221.35±6.4728.72±7.8526.24±2.3676.22±7.25傳統(tǒng)教學(xué)組4318.73±7.2121.59±8.2223.48±4.9463.61±6.90 t 1.758 4.146 2.798 8.238 P 0.082 0.000 0.006 0.000

3 討 論

隨著疾病譜的改變和微創(chuàng)技術(shù)、基因組學(xué)、靶向治療、免疫治療等新技術(shù)和治療方法的出現(xiàn)和發(fā)展，胸外科應(yīng)對(duì)的兩大基礎(chǔ)疾病，肺癌和食管癌從流行病學(xué)、手術(shù)方式、術(shù)后康復(fù)手段、術(shù)后五年生存率均較二十年前發(fā)生了巨大變革，傳統(tǒng)的臨床教學(xué)模式已不適應(yīng)現(xiàn)代化的醫(yī)學(xué)改革。首先，相對(duì)于普外科教學(xué)，胸外科教學(xué)課時(shí)明顯減少，學(xué)生也不夠重視，這就造成了學(xué)生的主觀能動(dòng)性較低，學(xué)習(xí)的積極性不高。其次，胸外科帶教老師身兼數(shù)職，帶教時(shí)間有限。相對(duì)于普外科，胸外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，規(guī)培學(xué)員的術(shù)中參與度明顯降低，帶教老師因?yàn)閼峙孪嚓P(guān)的操作風(fēng)險(xiǎn)不愿讓學(xué)生進(jìn)行相關(guān)的臨床操作，這也反過(guò)來(lái)降低了學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性。最后，胸外科學(xué)科本身學(xué)習(xí)較難，對(duì)于解剖知識(shí)的掌握程度要求較高，傳統(tǒng)教學(xué)方式顯然無(wú)法讓學(xué)生短時(shí)間內(nèi)具備相對(duì)應(yīng)的解剖學(xué)知識(shí)，而且因?qū)嵙?xí)時(shí)間短、無(wú)獨(dú)立操作能力、手術(shù)室內(nèi)人員限制等原因，對(duì)手術(shù)過(guò)程特別是胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)操作過(guò)程不熟悉，相關(guān)手術(shù)知識(shí)基本未傳授，使住培學(xué)員無(wú)法勝任腔鏡手術(shù)。

為使胸外科住培學(xué)員在對(duì)疾病的研究和治療中加深對(duì)書(shū)本知識(shí)的理解，采取臨床應(yīng)用能力為導(dǎo)向，結(jié)合典型病例，特別是引入胸腔鏡手術(shù)視頻教學(xué)，指導(dǎo)學(xué)生了解胸部深部解剖結(jié)構(gòu)，掌握臨床處理原則是十分必要的。胸腔鏡肺部手術(shù)需要術(shù)者具備扎實(shí)的解剖學(xué)知識(shí)，術(shù)中需要識(shí)別肺動(dòng)脈分支、肺靜脈分支、支氣管分支結(jié)構(gòu)。這些重要的血管及氣管呈現(xiàn)立體分布，交織在一起，對(duì)于初學(xué)者來(lái)說(shuō)識(shí)別這些結(jié)構(gòu)往往較為困難。我們通過(guò)選取典型病例的腔鏡手術(shù)視頻進(jìn)行剪輯，并標(biāo)注重點(diǎn)解剖結(jié)構(gòu)，播放給學(xué)員觀看。胸腔鏡通過(guò)30°的攝像頭，將組織放大3～5倍，主刀醫(yī)生通過(guò)顯示器手術(shù)，學(xué)員與主刀老師獲得相同的手術(shù)視野情況,多角度直接觀察胸腔內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)，立體直觀且無(wú)死角，切實(shí)提高胸部解剖教學(xué)的質(zhì)量，而且手術(shù)視頻可以反復(fù)播放，彌補(bǔ)住培學(xué)員參與手術(shù)機(jī)會(huì)不足的劣勢(shì)。張勝平等[5]在傳統(tǒng)教學(xué)的基礎(chǔ)上進(jìn)行改革，組織學(xué)生參加胸腔鏡下肺癌根治術(shù)，然后進(jìn)行理論和臨床考核，結(jié)果提示較傳統(tǒng)教學(xué)方式，參觀胸腔鏡手術(shù)可以明顯提高教學(xué)效果。近年來(lái)PBL教學(xué)方法取得了令人滿意的教學(xué)效果[6-7]，王文憑等學(xué)者將PBL教學(xué)法結(jié)合胸腔鏡手術(shù)視頻帶入實(shí)習(xí)教學(xué)中，考核結(jié)果令人滿意[8]。丁新宇等[9]學(xué)者提出高清胸腔鏡手術(shù)視頻在胸外科教學(xué)中有臨床教學(xué)效果。近年來(lái)，隨著腔鏡微創(chuàng)手術(shù)為主的時(shí)代到來(lái)，將胸腔鏡手術(shù)視頻教學(xué)納入胸外科臨床教學(xué)模式已成為趨勢(shì)。

在本研究中，我們主要從三個(gè)方面來(lái)考核學(xué)員的成績(jī)，即手術(shù)適應(yīng)證、手術(shù)過(guò)程及基本原則方面、圍手術(shù)期處理方面。通過(guò)三方面的考核，基本可以了解住培學(xué)員對(duì)胸外科常見(jiàn)病的了解程度。教學(xué)研究組典型病例資料均來(lái)源于臨床實(shí)際，內(nèi)容豐富，涉及面廣，手術(shù)視頻教學(xué)授課時(shí)在解剖及手術(shù)關(guān)鍵處，針對(duì)手術(shù)安全及圍手術(shù)期處理要點(diǎn)，減少術(shù)后并發(fā)癥方面進(jìn)行強(qiáng)調(diào)并分組進(jìn)行討論，加深記憶。帶教老師是教學(xué)過(guò)程的引導(dǎo)和制定者，規(guī)培生是教學(xué)過(guò)程中積極參與和探索者。學(xué)員通過(guò)討論將疾病相關(guān)的理論知識(shí)點(diǎn)融合在典型手術(shù)病例中，啟發(fā)學(xué)生認(rèn)識(shí)如何通過(guò)現(xiàn)代腔鏡外科技術(shù)使患者臨床收益。在出科考核上，我們向臨床病例傾斜，通過(guò)病例研究給出相應(yīng)考核點(diǎn)。研究結(jié)果提示在手術(shù)適應(yīng)證這一項(xiàng)中教學(xué)研究組得分高于傳統(tǒng)教學(xué)組，但兩組之間沒(méi)有顯著性差異，我們分析可能是因此種題目屬于簡(jiǎn)單記憶類問(wèn)題，視頻教學(xué)的優(yōu)勢(shì)不太明顯，但教學(xué)研究組通過(guò)手術(shù)視頻教學(xué)，學(xué)員對(duì)臨床手術(shù)適應(yīng)證的理解更深入。在手術(shù)過(guò)程及圍手術(shù)期處理兩個(gè)項(xiàng)目中教學(xué)研究組得分更高，說(shuō)明視頻教學(xué)有利于學(xué)生腔鏡下的解剖學(xué)學(xué)習(xí)和對(duì)疾病知識(shí)的掌握。

通過(guò)視頻觀看和小組討論，明顯提高規(guī)培生臨床學(xué)習(xí)興趣，提升學(xué)員對(duì)于胸外科解剖知識(shí)、疾病知識(shí)的認(rèn)知程度，提高規(guī)培生掌握胸外科診斷技能、臨床讀片的效率，學(xué)習(xí)知識(shí)水平更加深入，全面，也更加貼近臨床需要。因此，教學(xué)考核總分也是教學(xué)研究組高于傳統(tǒng)教學(xué)組。在今后教學(xué)中，可嘗試在示教室添加腔鏡模擬操作儀器以及手術(shù)扶鏡手的選拔，提升學(xué)員手眼協(xié)調(diào)行動(dòng)能力，通過(guò)授予式學(xué)習(xí)-自我學(xué)習(xí)的培養(yǎng)模式，培養(yǎng)出適合現(xiàn)代胸外科腔鏡手術(shù)開(kāi)展的醫(yī)學(xué)人才。

總之，我們的研究結(jié)果證明了我們的教學(xué)方法是有效的，切實(shí)可行的。因此，典型病例結(jié)合手術(shù)視頻在胸腔鏡手術(shù)教學(xué)活動(dòng)中是一種有效方式，值得進(jìn)一步研究推廣。