肖美霞 施勝銘 吳費凱 劉燕 姚寶紅 李文輝 姚希樂 溫曉紅

助理全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（助理全科住培）是培養(yǎng)優(yōu)秀基層醫(yī)生的主要途徑，是我國進行三級診療關(guān)鍵[1]。全科醫(yī)學(xué)存在病種多樣、專業(yè)知識面廣、內(nèi)容復(fù)雜等特點，顯然采用傳統(tǒng)的教學(xué)方法對于助理全科住院醫(yī)師來說不容易掌握足夠的專業(yè)知識和臨床技能。而目前以案例為主導(dǎo)的討論式教學(xué)法及迷你臨床演練評估（mini-clinical evaluation exercise，Mini-CEX）已分別在很多醫(yī)學(xué)院校和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地中展開。雖然沒有應(yīng)用于助理全科住培教學(xué)中，但在其他臨床教學(xué)中取得了良好的應(yīng)用效果[2]。本次研究主要比較互聯(lián)網(wǎng)模式下案例教學(xué)法（case-based learning，CBL）聯(lián)合Mini-CEX 教學(xué)法和傳統(tǒng)教學(xué)法在助理全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的教學(xué)效果，探索一條更適合助理全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的教學(xué)方法，同時也為其他學(xué)科臨床教學(xué)提供參考。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021 年1 月至2021 年10 月在湖州市第一人民醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地規(guī)培的48 例助理全科學(xué)員為研究對象。納入標準為：①自愿加入本次研究；②臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)生；③畢業(yè)后無其他工作經(jīng)歷，直接參加規(guī)培；④在全科醫(yī)學(xué)科規(guī)范化培訓(xùn)時間為6 周。剔除不能配合本次研究及中途退出者。采取隨機數(shù)字表法，將助理全科學(xué)員分為觀察組和對照組，每組各24 例。觀察組中男性11 例、女性13 例；平均年齡（23.21±1.02）歲；入科考試成績（77.23±4.12）分。對照組中男性9 例、女性15 例；平均年齡（23.13±0.80）歲；入科考試成績（76.82±4.56）分。兩組學(xué)員性別、年齡、入科考試成績等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05）。

1.2 方法 兩組均參與每周固定的疑難病例討論、教學(xué)查房、小講課等教學(xué)活動，時間為1.5 h。兩組教學(xué)內(nèi)容均為《浙江省助理全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)標準（2011）版》中規(guī)定的病種和基本技能操作。帶教老師均為通過全科師資培訓(xùn)并獲得相應(yīng)培訓(xùn)證書的高年資主治醫(yī)師或（副）主任醫(yī)師。首先對帶教老師進行集中培訓(xùn)，將Mini-CEX 各個評分項目進行講解，使帶教老師能對Mini-CEX 評估進行一致的評價。然后兩組均進行為期6 周的培訓(xùn)。

1.2.1 對照組 采用傳統(tǒng)教學(xué)方法，每周1 次課，時間為2 h，帶教老師在課堂上按教學(xué)大綱要求采用傳統(tǒng)方式授課。

1.2.2 觀察組 采用互聯(lián)網(wǎng)模式下CBL 聯(lián)合Mini-CEX教學(xué)法：①每周實施一次CBL教學(xué)，時間為2 h。課程實施前帶教老師通過“釘釘”交流群推送全科相關(guān)的典型病例，將臨床知識和技能操作盡可能通過圖像、視頻或動畫的形式展現(xiàn)，同時提出問題；②上課時讓學(xué)生運用臨床思維和自身掌握的知識，以“釘釘”直播的方式積極、主動地發(fā)表各自觀點，對病例進行分析討論。討論結(jié)束后，教師進行全面分析、點評、總結(jié)；③學(xué)員在科室輪轉(zhuǎn)期間每2 周進行一次Mini-CEX 測評，帶教老師對學(xué)生的表現(xiàn)進行當面反饋并輔導(dǎo)。

1.3 效果評價 兩組學(xué)員在6 周培訓(xùn)結(jié)束時，進行考核。①兩組學(xué)員出科考成績評價。采用閉卷形式，理論知識考試成績與實踐操作考試成績滿分均為100 分，試卷均由本全科醫(yī)學(xué)科教學(xué)小組統(tǒng)一出題。②兩組學(xué)員Mini-CEX 測評。測評由帶教老師在日常工作中的真實環(huán)境中進行，事先不告知，每次測評時間大約30 min。Mini-CEX 測評主要包括七個方面：病史詢問、體格檢查、人文關(guān)懷、衛(wèi)教咨詢、臨床判斷、組織效能、整體臨床勝任能力，測評的各項目分值為1～9分，1～3分為不合格，4～6分為合格，7～9分為優(yōu)秀。③兩組學(xué)員教學(xué)滿意度問卷調(diào)查。在測評考試結(jié)束之后，對學(xué)員進行教學(xué)效果滿意度匿名調(diào)查問卷，主要從提高團隊協(xié)作能力、提高臨床思維能力、提高語言表達能力、提高綜合分析能力、提高自主學(xué)習(xí)能力、提高學(xué)習(xí)興趣和提高學(xué)員適應(yīng)性滿意度等7 個方面進行評價，每項10 分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 25.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，組間比較分別采用獨立樣本的t檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，設(shè)P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組學(xué)員出科考試成績結(jié)果見表1

表1 兩組學(xué)員出科考試成績比較/分

由表1 可見，觀察組和對照組學(xué)員出科考試理論成績、操作成績均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t分別=7.37、7.56，P均＜0.05）。

2.2 兩組學(xué)員Mini-CEX測試結(jié)果見表2

由表2 可見，觀察組學(xué)員的病史詢問、體格檢查、人文關(guān)懷、衛(wèi)教咨詢、臨床判斷、組織效能、整體臨床勝任能力考核成績均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t分別=2.07、2.57、2.57、4.11、8.68、2.22、2.14，P均＜0.05）。

表2 兩組學(xué)員Mini-CEX測評成績比較/分

2.3 兩組學(xué)員教學(xué)滿意度評價 共發(fā)放匿名調(diào)查問卷48 份，回收有效問卷48 份，有效率回收率100%。兩組學(xué)員教學(xué)滿意度評價結(jié)果見表3。

表3 教學(xué)滿意度調(diào)查結(jié)果比較/分

由表3 可見，觀察組學(xué)員的提高團隊協(xié)作能力、提高臨床思維能力、提高語言表達能力、提高綜合分析能力、提高自主學(xué)習(xí)能力、提高學(xué)習(xí)興趣和提高學(xué)員適應(yīng)性滿意度均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t分別=4.06、6.54、2.67、2.02、3.72、2.42、4.17，P均＜0.05）。

3 討論

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教學(xué)模式是填鴨式教學(xué)，以教師為中心，以授課為基礎(chǔ)，教師對學(xué)員進行單向知識灌輸后再進行考核。盡管學(xué)員對疾病診療過程獲得一定的認知，但此種教學(xué)模式僵硬，學(xué)生被動性較強，缺少主動性、積極性、趣味性，忽視了對所學(xué)知識的臨床實踐應(yīng)用和創(chuàng)新力培養(yǎng)[3]。而互聯(lián)網(wǎng)模式下教學(xué)是用多媒體輔助教學(xué)綜合圖像、視頻等多種信息載體，給學(xué)生呈現(xiàn)了形象生動的學(xué)習(xí)環(huán)境，是目前極具吸引力的教學(xué)模式[4]。利用“釘釘”軟件進行教學(xué)不受時間、地點的限制，學(xué)員可通過回放的方式反復(fù)觀摩學(xué)習(xí)，發(fā)揮碎片化學(xué)習(xí)的優(yōu)勢；也可通過“釘釘”群隨時交流討論，營造良好的學(xué)習(xí)氛圍[5]。CBL教學(xué)是一種將理論知識融于具體案例的教學(xué)方式，旨在培養(yǎng)學(xué)生自學(xué)、協(xié)作和學(xué)以致用的能力，讓學(xué)生在分析案例時做出獨立判斷和決策[6]。有證據(jù)表明，CBL教學(xué)法可以充分調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性、主動性和創(chuàng)造性，提高學(xué)生發(fā)現(xiàn)、分析及解決問題的能力，更好地培養(yǎng)了學(xué)生的臨床思維和創(chuàng)新能力[7,8]。Mini-CEX 由美國內(nèi)科學(xué)委員會設(shè)計用來評估住院醫(yī)師臨床練習(xí)和實際臨床技能，具有很高的真實度，涉及廣泛的臨床問題，可以現(xiàn)場考驗醫(yī)師的臨床能力。有研究顯示Mini-CEX 在呼吸內(nèi)科的教學(xué)中可以激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，提高教學(xué)質(zhì)量，并且具有考核和教學(xué)的雙重作用[9]。Mini-CEX可在任一診療活動中進行，可以對助理全科醫(yī)師醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和醫(yī)患溝通交流能力進行培養(yǎng)，這與全科醫(yī)學(xué)重視學(xué)員醫(yī)患人文關(guān)懷和溝通能力的教學(xué)目標相一致。

本次教學(xué)研究結(jié)果顯示，互聯(lián)網(wǎng)模式下CBL 聯(lián)合Mini-CEX 教學(xué)較傳統(tǒng)教學(xué)模式更明顯提高助理全科規(guī)培生的主觀能動性及出科考試理論和實踐成績，提高病史詢問、體格檢查、人文關(guān)懷、衛(wèi)教咨詢、臨床判斷、組織效能、整體臨床勝任能力。在滿意度調(diào)查評估中，互聯(lián)網(wǎng)模式下CBL 聯(lián)合Mini-CEX 教學(xué)模式比傳統(tǒng)教學(xué)法更能提高學(xué)員的團隊協(xié)作能力、臨床思維能力、語言表達能力、綜合分析能力、自主學(xué)習(xí)能力、學(xué)習(xí)興趣和學(xué)員適應(yīng)性?；ヂ?lián)網(wǎng)模式下CBL 聯(lián)合Mini-CEX 教學(xué)模式符合臨床診療規(guī)律，將帶教老師從傳統(tǒng)教學(xué)模式中的主導(dǎo)者轉(zhuǎn)變成為學(xué)習(xí)引導(dǎo)者和協(xié)助者，為學(xué)員提供自主學(xué)習(xí)的氛圍及資料，引導(dǎo)學(xué)員積極主動反復(fù)學(xué)習(xí)，幫助學(xué)員解疑答惑。學(xué)員通過在主動學(xué)習(xí)過程中不斷地查閱文獻，進而提高了學(xué)員的文獻檢索及科研能力，為以后撰寫論文與課題奠定了良好基礎(chǔ)，這都是傳統(tǒng)教學(xué)法所不具備的。

本次研究也存在一些缺陷和不足之處，Mini-CEX 測評標準難以確保其一致性，如何使其標準統(tǒng)一化、誤差最小化是此次教學(xué)實施過程中的難點；學(xué)員樣本量過小，后續(xù)還需要擴大樣本量進一步研究，也可以在其他科室領(lǐng)域展開研究，如外科、婦科等；沒有單獨設(shè)置CBL 組或Mini-CEX 組或互聯(lián)網(wǎng)教學(xué)組，不能判斷是哪一種教學(xué)方法起到更大的作用；觀察組的互聯(lián)網(wǎng)模式下CBL 及Mini-CEX 教學(xué)所需教學(xué)活動時間較對照組的傳統(tǒng)教學(xué)時間長，同時增加了帶教老師工作量，可以在今后研究中能夠進一步改善提高效率；本次研究只進行了6 周教學(xué)后評估，觀察時間短，后期可開展長期隨訪研究，以評估這次教學(xué)的后續(xù)影響，從而提高結(jié)論的可信度。

綜上所述，互聯(lián)網(wǎng)模式下CBL 聯(lián)合Mini-CEX教學(xué)應(yīng)用于助理全科住培中效果顯著，將三者聯(lián)合使用不但能夠發(fā)揮其教學(xué)模式的自身優(yōu)勢，充分調(diào)動學(xué)員的主觀能動性，提高學(xué)員的綜合能力，而且能提高學(xué)員教學(xué)方式認可度、滿意度、溝通合作及臨床思維能力，為今后全國各學(xué)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)模式的探索提供了更好的思路和參考。