肖芒 葉荊 姜曉華 鄭倩倩

口咽惡性腫瘤占全身惡性腫瘤的1.9%～3.5%，頭頸部惡性腫瘤的4.7%～20.3%，該疾病的發(fā)生與煙草、慢性炎癥刺激、人乳頭狀瘤病毒感染有關(guān)[1]。口咽惡性腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)治療包括手術(shù)、根治性放化療、免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療。手術(shù)治療會(huì)導(dǎo)致不同程度的口咽缺損，需要修復(fù)以重建吞咽功能。修復(fù)方法包括人工膜覆蓋創(chuàng)面、帶蒂肌皮瓣轉(zhuǎn)移和游離皮瓣重建等。常見的帶蒂肌皮瓣包括胸大肌皮瓣和頸闊肌皮瓣；游離皮瓣包括前臂橈側(cè)皮瓣、股前外側(cè)皮瓣、腓骨瓣等[2～5]。股前外側(cè)游離皮瓣位于股前外側(cè)區(qū)，是以股動(dòng)脈旋股前外側(cè)動(dòng)脈降支為股前外側(cè)肌皮動(dòng)脈穿支或肌間支，以軸向血管為分支的游離皮瓣[6]。它已成為修復(fù)四肢、軀干和頭頸頜面部缺損的重要方式，但是依舊存在皮瓣臃腫、縫合嚴(yán)密性不佳等問題[6]。目前為止鮮有應(yīng)用于口咽惡性腫瘤擴(kuò)大切除后缺損修復(fù)的報(bào)道和總結(jié)。本次研究回顧了近5 年來應(yīng)用股前外側(cè)游離筋膜瓣在一系列口咽惡性腫瘤擴(kuò)大切除術(shù)患者的臨床資料，探討股前外側(cè)皮瓣的改良形式——游離筋膜瓣的解剖以及手術(shù)修復(fù)效果，以期為股前外側(cè)游離筋膜瓣的進(jìn)一步應(yīng)用提供有價(jià)值的臨床經(jīng)驗(yàn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科2017 年1 月至2019 年1 月收治的經(jīng)病理確診的口咽惡性腫瘤患者15 例，其中男性12 例、女性3 例；中位年齡57 歲；中位體重指數(shù)21.40 kg/m2；腫瘤部位：扁桃體10 例、軟腭3 例、口咽側(cè)壁2 例；病理類型：鱗狀細(xì)胞癌14 例、其他1 例；T 分期：T2 期9 例、T3 期3 例、T4 期3 例；TNM分期為pT2N0M0～T4N3M0，均行原發(fā)灶擴(kuò)大切除、功能性頸淋巴清掃術(shù)和股前外側(cè)游離筋膜瓣移植修復(fù)。筋膜瓣面積12 cm×7 cm～14 cm ×12 cm，曾行頸淋巴清掃術(shù)及頸部放療2 例；術(shù)后輔助治療：同步放化療10 例、單純放療3 例。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前術(shù)區(qū)及供區(qū)移植條件評(píng)估 ①手術(shù)絕對(duì)禁忌：有嚴(yán)重外周血管疾病；頸部皮膚嚴(yán)重放射損傷致局部皮膚嚴(yán)重瘢痕化；腫瘤全身轉(zhuǎn)移；重度營養(yǎng)不良；嚴(yán)重的心腦血管器質(zhì)性疾病，一般情況情況差已不能維持穩(wěn)定生命體征；②查體：檢查雙側(cè)下肢畸形、功能障礙；檢查患側(cè)動(dòng)脈脈搏是否正常。③供區(qū)血管：用彩色多普勒血流顯像在髕髕附著處（髕棘至髕外緣前）近中點(diǎn)處檢測旋股前外側(cè)動(dòng)脈降支的走行，標(biāo)出起始點(diǎn)、直線、淺出點(diǎn)位置及血管直徑、體表標(biāo)記。④受區(qū)血管：彩色多普勒血流顯像探查患側(cè)面動(dòng)脈、面前靜脈的血管內(nèi)徑，并標(biāo)記出走形位置。

1.2.2 解剖 旋股前外側(cè)動(dòng)脈起源于股深動(dòng)脈（或股動(dòng)脈），起點(diǎn)在腹股溝韌帶下方6 cm 處。它發(fā)出后在股直肌深部分為升支、橫支和降支[6]。其中降支管徑最粗，走形最長。旋股前外側(cè)動(dòng)脈分為后降支，后降支在股中間肌和股直肌之間繼續(xù)向外下行，略高于髂-髕線，分為外支和內(nèi)側(cè)支。外側(cè)支是股前外側(cè)皮瓣的主要供血?jiǎng)用}，為股前外側(cè)肌肉和皮膚供血。內(nèi)側(cè)分支繼續(xù)向下延伸，并在沿途發(fā)出肌肉分支。最后，在膝關(guān)節(jié)上方深筋膜層，與膝上外側(cè)動(dòng)脈、膝上內(nèi)側(cè)動(dòng)脈或膝下動(dòng)脈廣泛吻合[6]。

1.2.3 手術(shù)方法 頭頸部受區(qū)血管以面動(dòng)脈、面前靜脈為最常用，如無適合面動(dòng)脈、面前靜脈者，其他可選擇受區(qū)動(dòng)脈有頸橫動(dòng)脈、甲狀腺上動(dòng)脈、顳淺動(dòng)脈等，受區(qū)靜脈有頸橫靜脈、頸外靜脈、面后靜脈、顳淺靜脈等[6]。

皮瓣設(shè)計(jì)：旋股外側(cè)動(dòng)脈降支及其肌皮支作為血管蒂。在股直肌和股外側(cè)肌之間找到旋股外側(cè)動(dòng)脈的降支[7]?？梢愿鶕?jù)預(yù)估口咽部的缺損設(shè)計(jì)皮瓣形狀，沿旋股前外側(cè)動(dòng)脈的降支的體表投影方向進(jìn)行。首先切開皮瓣內(nèi)側(cè)緣，切開皮膚、皮下組織，達(dá)肌筋膜淺面，打開股外側(cè)肌與股直肌之間的筋膜，向內(nèi)拉股直肌，在股直肌與股外側(cè)肌間隙內(nèi)尋找旋股外側(cè)動(dòng)脈降支，下行至遠(yuǎn)端，確認(rèn)第一肌皮瓣（或間隙）穿支，通?？梢?～2 支[7]。股直肌及股外側(cè)肌間隙兩側(cè)深筋膜之間分離直達(dá)降支的深面，血管蒂一般為一條動(dòng)脈和兩條靜脈。根據(jù)皮瓣和受區(qū)血管的距離選擇供區(qū)血管蒂的長度，在近端分離血管蒂并標(biāo)記使用，見圖1、2。

圖1 穿入筋膜瓣的旋股外側(cè)動(dòng)脈降支的穿支

圖2 旋股外側(cè)動(dòng)脈降支清晰的血管網(wǎng)

皮瓣移植：皮瓣游離完整后，用溫生理鹽水紗布覆蓋皮瓣，解剖顯露受區(qū)血管，除了保留受區(qū)動(dòng)脈的伴行靜脈外，還常規(guī)保留好頸外靜脈。斷蒂后，以肝素鹽水混合液（肝素12500 單位混合250 ml生理鹽水）注射動(dòng)脈內(nèi)，防止血栓形成。將筋膜瓣移植至受區(qū)，筋膜面朝外。先吻合動(dòng)脈再吻合靜脈，吻合動(dòng)靜脈比例1∶1或1∶2。供區(qū)創(chuàng)面無張力下直接縫合。

1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)后觀察隨訪6 個(gè)月～2 年，對(duì)皮瓣的顏色、質(zhì)地、面部外形及功能恢復(fù)、供區(qū)的畸形及并發(fā)癥進(jìn)行綜合分析及評(píng)價(jià)。

2 結(jié)果

所有股前外側(cè)游離筋膜瓣均完全成活，無血管危象發(fā)生。所有患者供區(qū)傷口均一期愈合。腿部引流時(shí)間中位時(shí)間14 d，3 例患者腿部引流管拔管后再發(fā)積液，經(jīng)穿刺抽液后最終均愈合良好。有輔助治療指征患者，常規(guī)劑量放射治療后并影響皮瓣遠(yuǎn)期存活。

本組15 例患者隨訪6 個(gè)月～2 年，平均隨訪26 個(gè)月。術(shù)后1 周筋膜瓣開始與周圍組織愈合，術(shù)后2 周筋膜瓣表面凹凸不平。當(dāng)隨訪至1 個(gè)月時(shí)，皮瓣逐漸上皮化，表面明顯較前光滑。所有患者的口咽部異物感均在承受范圍內(nèi)，異物感不影響生活質(zhì)量。術(shù)后1 年吻合處完全上皮化（見圖3）。除外2 例復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移患者，供區(qū)無1例出現(xiàn)粘連或攣縮導(dǎo)致的功能障礙，供區(qū)瘢痕不明顯。所有患者術(shù)后1 個(gè)月內(nèi)供區(qū)下肢均出現(xiàn)肌肉無力的感覺，3～6 個(gè)月后下肢負(fù)重、行走均不受明顯影響；術(shù)后6 個(gè)月～2年隨訪，所有患者下肢運(yùn)動(dòng)功能未受明顯影響，所有患者表示能夠接受供區(qū)瘢痕。

圖3 左側(cè)扁桃體癌患者術(shù)后1年術(shù)區(qū)

3 討論

頭頸惡性腫瘤仍然是一個(gè)重要的全球公共衛(wèi)生問題，每年世界范圍內(nèi)的新診斷患者超過45 萬人，口咽惡性腫瘤是頭頸惡性腫瘤中最常見的病種之一。幾十年來，手術(shù)和放療一直是治療口咽惡性腫瘤的主要手段。隨著人乳頭狀瘤病毒相關(guān)口咽惡性腫瘤的增加，越來越多的研究支持降低放療和化療強(qiáng)度以減少并發(fā)癥[8，9]。隨著腫瘤患者對(duì)生活質(zhì)量的需求增加，他們更加傾向于經(jīng)口入路切除而不愿接受下頜骨劈開這種巨大創(chuàng)傷，這對(duì)腫瘤切除以及重建均帶來更多挑戰(zhàn)。

修復(fù)口咽部缺損最常用的是游離橈側(cè)前臂皮瓣，皮瓣為動(dòng)脈干網(wǎng)狀血管供血，橈動(dòng)靜脈及頭靜脈解剖位置恒定[10]，血管蒂長，皮瓣柔軟質(zhì)地好，厚度適中，操作較簡易，便于皮瓣制備；血管口徑與頭頸部受區(qū)血管口徑相近，血管蒂長，便于吻合[3]。但前臂皮瓣存在眾多缺點(diǎn)，首先需犧牲前臂主要血管橈動(dòng)靜脈，其次盡管瘢痕在手臂內(nèi)側(cè)但是對(duì)美觀有較大影響。最棘手的是，在經(jīng)口手術(shù)時(shí)，空間受限，暴露差，需要很高靈活性的縫合技術(shù)。長期隨訪發(fā)現(xiàn)，皮膚與口腔口咽黏膜愈合并不很理想，部分患者出現(xiàn)了硬腭瘺或口底瘺。

股前外側(cè)皮瓣的優(yōu)點(diǎn)在于皮瓣為肌皮穿支皮瓣，可根據(jù)缺損具體情況制備皮瓣、筋膜瓣，皮瓣+肌瓣等復(fù)合瓣[11]。與橈側(cè)前臂瓣相比，股前外側(cè)筋膜瓣瓣薄而軟，相比于前臂皮瓣，可靈活切取皮瓣形狀，供區(qū)更隱蔽。Hayden 等[12]早在1999 年就對(duì)58 例股外側(cè)筋膜瓣用于頭頸缺損重建的患者進(jìn)行長期隨訪，結(jié)果顯示皮瓣成功率為97.6%，供區(qū)病變發(fā)生率為6.9%。這些患者經(jīng)過長期隨訪后均恢復(fù)了正常的吞咽功能。但其在口咽部缺損應(yīng)用的成功率目前尚無報(bào)道。

本次研究股前外側(cè)筋膜在口咽惡性腫瘤擴(kuò)大切除后的修復(fù)應(yīng)用有獨(dú)特優(yōu)勢：①皮瓣供區(qū)隱蔽。大腿的張力相較肌皮瓣大大降低，患者不適感明顯降低；②皮瓣血管蒂長，約10～14 cm，血管蒂直徑約為2 mm，與頸面動(dòng)脈直徑相近，有利于血管吻合；③在相對(duì)狹小的口咽部修復(fù)術(shù)區(qū)，柔軟的筋膜瓣相比肌皮瓣能獲得更好的密封效果；④尤其口咽的黏膜面，相較于肌皮瓣的皮膚面，與筋膜能更迅速地愈合。但也存在一些不足之處：①術(shù)后早期大腿供區(qū)可能存在肌力減弱，肌肉的粘連可能影響膝關(guān)節(jié)活動(dòng)；②術(shù)后可能出現(xiàn)股外側(cè)區(qū)麻木感。

更重要的是，筋膜瓣因其靈活度高，在經(jīng)口手術(shù)中可以得到很好的運(yùn)用。本次研究15 例口咽惡性腫瘤均經(jīng)口重建，皮瓣全部順利成活，無明顯并發(fā)癥。術(shù)后6 個(gè)月～2 年隨訪發(fā)現(xiàn)，除2 例復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移患者，供區(qū)無1 例出現(xiàn)粘連或攣縮導(dǎo)致的功能障礙，所有患者均實(shí)現(xiàn)完全的口腔飲食。股前外側(cè)游離筋膜瓣是口咽惡性腫瘤術(shù)后組織缺損的理想皮瓣。由于不需要供區(qū)皮膚，創(chuàng)面可直接無張力下縫合，不需額外的植皮，供區(qū)美容效果好，受區(qū)由于是筋膜與黏膜縫合，縫合容易，不需要非常嚴(yán)密的吻合即可保證修復(fù)的療效。但在如何提高股前外側(cè)皮瓣神經(jīng)感覺重建的臨床效果方面則仍需要后期進(jìn)一步研究和探索。