池君 宋武戰(zhàn) 劉丹 游建軍

噪聲是引起感音神經性聽力損失的主要原因之一。噪聲暴露后，人耳常常會出現響度重振、聽覺耐受性下降等耳蝸受損癥狀，純音聽閾圖會出現暫時性閾移(TTS),當脫離噪聲環(huán)境后，部分患者純音聽閾會逐漸恢復正常，但上述癥狀仍可能繼續(xù)存在[1]，從而無法僅從純音聽閾判斷聽力損失。短增量敏感指數(short increment sensitivity index,SISI)測試用來檢測聽覺器官對聽閾上聲音強度微弱變化的辨別能力，尤其對響度重振的檢測具有優(yōu)越性，因為響度重振是耳蝸病變的特征表現，而SISI檢測的高得分值能反映這種特征。瞬態(tài)誘發(fā)耳聲發(fā)射(TEOAE)的一個重要臨床應用是評估耳蝸毛細胞功能，以檢測感音神經性聽力損失。噪聲會損傷耳蝸毛細胞,導致TEOAE信號會出現大幅和廣泛的降低，在高頻區(qū)更明顯[2，3]。故本研究擬采用SISI聯合TEOAE評估噪聲暴露后純音聽閾正常者的耳蝸功能，為早期發(fā)現噪聲性聽力損失提供可行的聽力檢測方案。

1 資料與方法

1.1研究對象和分組 收集2017年5月至2019年3月在解放軍聯勤保障部隊第九二〇醫(yī)院門急診就診并符合納入標準的病例100例。納入標準：①外耳無畸形；②外耳道完整干燥通暢，無狹窄；③鼓膜完整，無明顯充血及內陷；④鼓室導抗圖均為A型；⑤無耳外傷史，無家族性的耳聾遺傳病史，無耳毒性藥物使用史，既往無中耳炎病史；⑥既往無其他致聽力下降的病史。根據有無噪聲暴露分為2組,對照組：無噪聲暴露史，50例(100耳)，年齡18～23歲，平均19.90±1.20歲，聽力正常。噪聲組：50例(100耳)，年齡18～21歲，平均19.58±1.03歲，暴露的噪聲有脈沖噪聲、高頻窄帶噪聲、低中頻噪聲等，噪聲頻譜范圍約0.26～5.5 kHz,聲強范圍30～142 dB SPL，部分噪聲峰值可達151～160 dB SPL,噪聲暴露時間40 min至2 h不等；患者噪聲暴露后均出現耳鳴、聽力減退癥狀，1～2 w后自覺上述癥狀消失。

1.2測試方法 兩組受試者均在隔聲室內測試,本底噪聲小于30 dB A,噪聲組在噪聲暴露后1～2 W自覺癥狀消失后進行測試。

1.2.1純音聽閾測試 使用丹麥Madsen純音聽力計，檢測0.25、0.5、1、2、3、4、6、8 kHz純音聽閾。聽力計符合國際標準化組織所規(guī)定的條件，并進行了相應的聽力零級校準。所有的受試者行雙耳氣導聽閾測試。

1.2.2SISI測試 測試音選取頻率為1、2、3、4、6、8 kHz，強度為20 dB SL的純音,氣導耳機單側連續(xù)給聲,聽力計自動利用調幅裝置使聲強每5秒出現一次短時程的1 dB增量，受試者如能明確感到這種增量變化時，即按下指示按鈕表示，共測20次;20次中所聽到的次數乘以5%，即為敏感指數,以百分數表示;得分在70%～100%者為高得分者，0～20%者為低得分者。

1.2.3TEOAE測試 采用Capella耳聲發(fā)射分析儀(Madsen)按常規(guī)進行TEOAE檢測,計算各頻段和總體的波形相關率、反應幅值和信噪比。

1.3統計學方法 數據的統計學分析采用SPSS11.0軟件，噪聲組和對照組間的數據比較采用方差分析;SISI指數與TEOAE信噪比的相關性應用pearson相關性分析;P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1純音聽閾測試結果 噪聲組和對照組左、右耳各頻率氣導純音聽閾均小于20 dB HL，兩組各頻率聽閾差異無統計學意義(P>0.05)(表1)。

表1 噪聲組與對照組左右耳各頻率氣導純音聽閾比較

2.2SISI測試結果 噪聲組與對照組各頻率SISI得分差異均有統計學意義(P<0.01)(表2)。噪聲組內1 kHz與2 kHz(P=0.193>0.05)、2 kHz與3 kHz間(P=0.210>0.05)SISI得分差異無統計學意義，但1 kHz與3 kHz間SISI得分差異有統計學意義(P=0.011<0.05)；4、6、8 kHz SISI得分隨頻率的升高而增加，相互間差異有統計學意義(P=0.000<0.01)，且與1～3 kHz差異有統計學意義(P=0.000<0.01)。對照組各頻率SISI得分差異無統計學意義(P=0.414>0.05)。兩組組內各頻率間無耳別差異(P>0.05)。

表2 噪聲組與對照組左右耳各頻率SISI得分比較

2.3兩組TEOAE波形相關率、反應幅值和信噪比 噪聲組TEOAE各頻段和總的波形相關率低于對照組(P<0.05)(表3)；噪聲組TEOAE總體反應幅值低于對照組(P<0.05),各頻段反應幅值低于對照組(P<0.05)(表4)；噪聲組TEOAE總信噪比低于對照組(P<0.01),各頻段信噪比也明顯低于對照組(P<0.05)(表5)。

表3 噪聲組與對照組左右耳各頻段TEOAE波形相關率比較

表4 噪聲組與對照組左右耳各頻段TEOAE反應幅值比較

表5 噪聲組與對照組左右耳各頻段TEOAE信噪比比較

2.4噪聲組SISI得分與TEOAE相關性分析 噪聲組6 kHz的SISI指數與TEOAE 3.5～4.5 kHz的信噪比呈負相關(P<0.05)(表6)。

表6 噪聲組各頻率SISI得分與TEOAE信噪比相關性

3 討論

在強噪聲環(huán)境中暴露一定時間，可以產生TTS[4]。有研究者發(fā)現暴露在200～500 Hz 100 dB A的噪聲中20 min可引起4 kHz的TTS[5]，這主要是毛細胞(HC)動纖毛或突觸的可逆性損傷，噪聲暴露會導致大于50%的毛細胞和聽神經之間的突觸連接產生永久性的損失，毛細胞無明顯的數目損失。突觸功能的改變影響毛細胞的神經電活動，但純音聽閾圖可能不會表現出來[6]。有研究對12～19歲的人群研究發(fā)現，噪聲暴露引起的TTS隨著時間的推移，聽閾會慢慢恢復正常，但是可以加速與年齡相關的聽力損失[7]，這是因為，在年齡相關性聽力損失中，耳蝸突觸退化先于毛細胞丟失和閾值升高[8]，毛細胞與聽神經突觸連接的損失也影響著毛細胞的營養(yǎng)供應，早在明顯的聽力損失出現前，耳蝸毛細胞的代謝和神經通路可能已經出現異常，從而導致隱匿性的聽覺障礙[9]，一般在臨床上難以早期發(fā)現。本研究噪聲組測試前均有不同程度和時間的噪聲暴露，當自覺無明顯聽力減退時，0.25～8 kHz純音聽閾與對照組無差異，均小于20 dB HL，但是否存在著隱匿性的聽覺障礙值得關注。

噪聲暴露后的人群，即使純音聽閾正常，很多人仍出現響度重振、聽覺耐受性下降現象，高頻區(qū)表現明顯。SISI測試屬于閾上聽功能檢查法，耳蝸病變者對閾上微小的聲強改變比正常人敏感[10]，SISI即基于這一理論設計。除250 Hz外，SISI對標準測試頻率所得結果有很好的一致性和穩(wěn)定性，常用的測試頻率為1～4 kHz，考慮到噪聲性聽力損失者聽閾提高多發(fā)生在4～8 kHz，本研究采用1～8 kHz作為測試音。低強度刺激時，正常耳僅能分辨2.5 dB 純音強度變化，當刺激聲強提高到50 dB SL時，正常耳能分辨1 dB強度差異的純音。用高強度測試音，正常耳和耳蝸性聾患者均可獲得SISI高得分。本研究測試音強度為20 dB SL純音，增量為1 dB,采用的是改良SISI檢測法，結果顯示對照組各頻率SISI得分均<30 %，而噪聲組SISI得分均>50%，提示采用得分50% 為標準行SISI檢查能非常有效地對正常聽力和因耳蝸病變所致感音神經性聽力損失加以鑒別。從文中結果看，噪聲組高頻段SISI得分4 kHz為64.90%±13.83%，6 kHz為69.50%±11.12%、8 kHz為79.70%±8.60%，均為高得分；頻率越高，得分越高，提示噪聲暴露后，耳蝸對響度增量的反應在高頻區(qū)表現明顯，說明高頻區(qū)閾上聲刺激強度細微的變化，可以引起主觀感覺的明顯異常，因為對響度微小增量的檢測功能是病損耳蝸所特有的。

耳聲發(fā)射能反應耳蝸功能和狀態(tài)，可以對噪聲暴露人群進行耳蝸功能的檢測[11]。TEOAE信號由短聲誘發(fā)，它相當于聽覺系統的沖擊響應，其頻域變換必然包含多個頻率，是所有耳聲發(fā)射中蘊含聽覺系統內部信息最豐富的一種。TEOAE的這一特點促使人們不斷研究它的信號特點，希望從這些特點中分析它們所攜帶的聽覺信息。對TEOAE信號的分析，通常包括反應的相關率、反應幅值和信噪比，反應的相關率是指A、B兩個緩沖區(qū)波形的重復性，正常耳理想的記錄結果，相關率多為100%。本研究中噪聲組波形總的相關率達92.32%±1.99%，低于正常對照組(97.92%±0.49%)。雖然兩組的波形相關率均>90%，但是存在著統計學差異。在聽力篩查中，通常TEOAE測試以波形的相關率>50%作為通過標準，如果僅以此數據作為篩查標準，則在本研究中存在一定的局限性，無法對早期的耳蝸性病變進行識別。本研究中0.5～5 kHz各頻段無論是正常對照組還是噪聲組波形的相關率均大于50%，各頻段兩組間均存在著統計學差異，噪聲組的分頻段波形相關率低于正常對照組，提示噪聲組波形的相關率較正常對照組低；因此，對于有噪聲暴露史者，行TEOAE檢測時可酌情提高波形相關率的篩查標準。TEOAE反應振幅是指耳蝸對聲刺激反應的一類重要指標，表示聲反射的能量，和耳蝸毛細胞的功能息息相關。文中對照組各頻段TEOAE反應幅值均大于噪聲組，差異有統計學意義，說明噪聲暴露后耳蝸毛細胞的功能受到一定的損害。TEOAE的信噪比也間接反映毛細胞的功能，包括總的信噪比和分頻段信噪比。很多測試中通常采用信噪比≥3 dB作為判斷標準，本研究中噪聲組和對照組各頻段及總的信噪比均大于3 dB，說明TEOAE信號引出中去噪的處理較好，排除了其他的干擾因素；在該前提下，噪聲組和對照組總體和分頻段的信噪比存在著統計學差異，噪聲組信噪比明顯低于對照組，提示可能因為耳蝸內誘發(fā)TEOAE的裝置(毛細胞等)主動機制受損，導致反射的信號減弱。盡管TEOAE信號在所有聽閾正常的噪聲暴露者中都是可測量的，但反應不如未接觸噪聲者明顯。本研究結果表明，在聽閾正常的噪聲暴露者中，TEOAE檢測可以發(fā)現細微的耳蝸功能障礙。

SISI與TEOAE作為檢測耳蝸功能的兩種方法各有優(yōu)缺點，TEOAE篩查時間短，檢測的靈敏度高于SISI,而頻率特異性低于SISI，聯合SISI和TEOAE可以提高篩查的效率。TEOAE用于聽力篩查常以信噪比作為指標，本研究發(fā)現6 kHz SISI與高頻段(3.5～4.5 kHz)TEOAE信噪比呈負相關，提示SISI和TEOAE在高頻段檢測具有相關性。因此對于純音聽閾正常，有噪聲暴露史的人群以提高篩查標準的TEOAE為主，輔助高頻SISI測試進行耳蝸功能檢測，既可以縮短篩查時間，又可以提高靈敏度和頻率特異性，二者有效結合應用可作為早期噪聲性聽力損失的檢測手段。