丁忠冰 王勇麗 李孝潔 鞠嫄 陳麗 萬勤 黃昭鳴

良好的言語流利性(speech fluency)建立在個體正常的言語呼吸與發(fā)聲功能基礎(chǔ)上[1]。目前關(guān)于痙攣型腦癱兒童言語產(chǎn)出障礙的研究多集中于構(gòu)音器官運動與音位矯治等方面[2-4]，經(jīng)過相應(yīng)訓練，患者構(gòu)音清晰度雖可取得顯著提升，但喉部緊張、呼吸與發(fā)聲肌群功能異常等問題導(dǎo)致的言語流利性障礙會伴隨口語表達能力發(fā)展逐漸顯現(xiàn)，患者仍難以實現(xiàn)有效溝通[5]。重讀訓練法(accent method)作為一種協(xié)調(diào)呼吸與發(fā)聲肌群運動的綜合性治療方法，包括言語呼吸訓練、發(fā)聲訓練、由嗓音訓練向連續(xù)語音轉(zhuǎn)化等，其強調(diào)言語肌群的控制能力與節(jié)律性運動，有助于個體形成正確的呼吸方式和規(guī)律性的發(fā)聲節(jié)奏[6]。本研究在重讀訓練法基礎(chǔ)上，結(jié)合生物反饋技術(shù)與運動學習理論，發(fā)揮視聽多模態(tài)刺激的數(shù)字信號實時處理技術(shù)在言語康復(fù)中的應(yīng)用優(yōu)勢[7]，借助融實時治療與視聽反饋技術(shù)為一體的言語康復(fù)工具，在進行言語重讀發(fā)聲訓練時，實時呈現(xiàn)出音高、音強、音長等聲學信息的言語運動軌跡生物反饋圖像，患者據(jù)此可及時通過視聽覺感知并調(diào)整自身異常言語行為，逐漸掌握言語時自主控制言語線索的能力，此即為實時言語重讀訓練法(real-time accent method)。本研究擬通過實時言語重讀訓練法，對痙攣型腦癱兒童的言語流利性障礙進行康復(fù)訓練，以探討該方法的臨床效果。

1 資料與方法

1.1研究對象及分組 選取2020年10月至2021年3月經(jīng)上海市第一人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學科診治且符合入選標準的44例痙攣型腦癱兒童為研究對象，其中男30例，女14例，年齡5～7歲，平均6.57±0.68歲。按隨機數(shù)表法將其分為觀察組和對照組，每組22例，平均年齡分別為6.54±0.69歲、6.61±0.68歲，兩組患者在年齡、性別、運動功能分級等方面差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究已通過華東師范大學人體實驗倫理委員會審核(批準號：HR 718-2020)，所有患兒、家屬在實驗前均熟知研究內(nèi)容、風險與益處等，并簽署知情同意書。

納入標準：①符合痙攣型腦癱兒童(含雙癱和偏癱)診斷標準[8]；②年齡5～7歲；③母語為漢語普通話，聲母構(gòu)音能力不低于第3階段[9]，句長復(fù)述不少于5個音節(jié)(模仿跟讀“媽媽愛寶寶，寶寶愛媽媽”)；④粗大運動功能分級(gross motor function classification system, GMFCS)為III級及以上[8]；⑤依從性好，可至少持續(xù)配合治療滿2周；⑥簽署《未滿12周歲兒童知情同意書》與《家長知情同意書》。排除標準：①伴輕度以上的智力障礙或視、聽覺障礙；②發(fā)音器官有器質(zhì)性病變或手術(shù)史；③近期有感冒癥狀、發(fā)熱等上呼吸道感染疾?。虎茉谥委熤芷趦?nèi)開展其它言語語言訓練活動。脫落標準：在治療周期內(nèi)因其它原因無法繼續(xù)進行訓練者。

1.2言語訓練材料與方法

1.2.1常規(guī)言語康復(fù)訓練 對照組由言語治療師對患者進行個別化常規(guī)言語康復(fù)訓練，方法：①喉部按摩法：訓練初期采用傳統(tǒng)手法對喉部發(fā)聲肌群和穴位進行按摩放松；②聲帶放松訓練：通過打嘟的形式放松發(fā)聲器官和喉部發(fā)聲肌群，由6節(jié)組成，訓練內(nèi)容包括平調(diào)向前、平調(diào)慢速旋轉(zhuǎn)、升調(diào)慢速、升調(diào)旋轉(zhuǎn)、降調(diào)慢速與降調(diào)旋轉(zhuǎn)打嘟；③腹式呼吸訓練：通過不同體位使患者體驗非言語呼吸狀態(tài)下呼氣與吸氣的過程，主要由3節(jié)、共6個步驟組成，訓練內(nèi)容包括仰位訓練(閉目靜心-腹部感覺-胸腹同感-口腹同感)、側(cè)位訓練(腹部感覺)、坐位訓練(胸腹同感)； ④緩慢平穩(wěn)呼氣訓練： 通過讓患者深吸氣后，緩慢平穩(wěn)持續(xù)地發(fā)音，提升聲時控制能力，動作要領(lǐng)為深吸氣后呼氣，呼氣時氣流必須平緩、均勻，訓練內(nèi)容包括無意義音(如：/f/、/h/、/x/等)與單音節(jié)詞(如：孵、喝、吸等)的緩慢平穩(wěn)呼氣訓練；⑤逐字增加句長訓練：通過讓患者一口氣連貫地朗讀詞句，并循序漸進地增加句長，訓練內(nèi)容包括跟讀句子與快速跟讀句子(如：寶寶-大寶寶-大寶寶笑-大寶寶愛笑等)[10]。以上內(nèi)容共訓練10次，每次30分鐘，每日至多1次，需在3周內(nèi)完成。

1.2.2實時言語重讀訓練 觀察組在常規(guī)言語康復(fù)訓練的基礎(chǔ)上，言語治療師對患者進行個別化實時言語重讀訓練，共訓練10次，每次30分鐘，每日至多1次，需在3周內(nèi)完成。該方法強調(diào)4個核心要點：①重視身體姿勢的調(diào)整、實時發(fā)聲放松訓練；②選取實時慢板節(jié)奏二、行板節(jié)奏一兩種最基礎(chǔ)的重讀訓練類型作為主要干預(yù)節(jié)奏型，從簡單節(jié)奏向復(fù)雜節(jié)奏變化[11]；③訓練語料遵循由易到難的原則，基于普通兒童日常口語交流的前50個高頻詞[12]，采用德爾菲法選取20個單音節(jié)詞作為基礎(chǔ)語料，拆分其韻母，組成21個韻母作為前序第1～2次韻母訓練語料；基于20個單音節(jié)詞的內(nèi)部同音同字、同音異字組合的原則，組成12個詞語、12個短語作為后序第3～10次詞語、短語、組句的訓練材料，具體見表1；④借助融實時治療與視聽反饋技術(shù)為一體的言語康復(fù)工具——言語障礙矯治儀與言語康復(fù)學習機(上?；勖翎t(yī)療器械有限公司，型號：DrHRS-VS-S2/S3)，形成實時言語重讀聯(lián)動訓練模式。

表1 實時言語重讀訓練不同節(jié)奏型的訓練內(nèi)容、次序及材料

其方法要點與操作流程如下：①實時慢板節(jié)奏二訓練：該方法強調(diào)低音調(diào)、氣息聲的方式發(fā)高元音，訓練節(jié)拍為“吸氣，弱-強-弱”，即第一、三元音非重讀，第二元音重讀，發(fā)音時要求患者由低強度-高強度-低強度過渡，如“吸氣，i-I-i”(小寫表示輕聲讀，大寫表示重讀，下同)。操作流程：患者與治療師并排而坐，分別選擇實時視聽反饋游戲與訓練語料；治療師點擊康復(fù)學習機中慢板節(jié)奏二訓練語音材料，讓患者聆聽并模仿跟讀；實時跟讀的音頻輸入至實時視聽反饋游戲訓練界面，形成實時慢板節(jié)奏二視聽聯(lián)動反饋語音鏈，實時呈現(xiàn)該語料的慢板節(jié)奏二言語運動軌跡；基于慢板節(jié)奏二訓練結(jié)果，患兒實時調(diào)整自身異常言語行為。實時慢板節(jié)奏二訓練具體訓練形式如圖1所示。

圖1 實時慢板節(jié)奏二視聽反饋訓練-言語行為游戲圖示

②實時行板節(jié)奏一訓練：該方法強調(diào)呼吸主動、迅速，要求患者最后一個重音完成后，腹肌迅速放松，而腹壁部分向外運動并同步吸氣，訓練節(jié)拍為“吸氣，弱-強-強-強”，即第一元音非重讀，第二、三、四元音重讀，發(fā)音時要求患者由低強度過渡至高強度-高強度-高強度，如“吸氣，v-V-V-V”。操作流程按實時行板節(jié)奏一的方法要點進行訓練，訓練形式同實時慢板節(jié)奏二訓練，具體訓練形式如圖2所示。

圖2 實時行板節(jié)奏一視聽反饋訓練-言語行為游戲圖示

1.3療效評估方法 所有觀察組與對照組患者在治療前、后各進行1次言語流利性評估，以評價療效。

在安靜的言語治療室(背景噪聲≤45 dBA)內(nèi)，選擇梁峻波改編版《唱歌篇》模仿跟讀評估材料[13]收集語音樣本，使用數(shù)字音頻軟件Sound Forge 7.0(單通道、16 bit、采樣頻率44 100 Hz)進行錄音與剪輯處理，測試時播放標準音，引導(dǎo)患兒模仿跟讀。使用嗓音言語障礙功能檢測與矯治儀(采樣頻率44 100 Hz、語譜圖窄帶60 Hz，上?；勖翎t(yī)療器械有限公司生產(chǎn))對語音進行分析與數(shù)據(jù)提取，逐一記錄言語流利性功能的4類評估參數(shù)、7個測量指標[1]的評估結(jié)果，即：①語速(speech rate)：言語速率=總音節(jié)個數(shù)/總發(fā)聲時長，構(gòu)音速率=總音節(jié)個數(shù)/(總發(fā)聲時長-總停頓時長)；②停頓(pause)：異常停頓次數(shù)與停頓時長(無聲間隔>300 ms即判定為1次異常停頓)；③拖延(prolongation)：拖延次數(shù)與拖延時長(有聲延長>300 ms即判定為1次拖延)；④重復(fù)(repetition)：重復(fù)次數(shù)。

2 結(jié)果

觀察組與對照組治療前后言語流利性評估結(jié)果見表2，可見，治療前組間比較，兩組患者言語速率、構(gòu)音速率、停頓次數(shù)、停頓時長、拖延次數(shù)、拖延時長與重復(fù)次數(shù)等7個指標差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性；治療后組間比較，兩組患者間7個指標差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，觀察組患者言語流利性功能顯著優(yōu)于對照組；治療后組內(nèi)比較，觀察組患者7個指標均較治療前改善，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，而對照組均較治療前無明顯改善(P>0.05)。

表2 兩組治療前后言語流利性功能各測量指標結(jié)果比較

3 討論

言語產(chǎn)生(speech production)是個體在語言中樞神經(jīng)系統(tǒng)(言語中樞、感覺中樞等)控制下，通過外周發(fā)音器官復(fù)雜且精細的言語運動而形成語音的機械過程[14]。因此，言語產(chǎn)生是一種連續(xù)性運動，需要各言語系統(tǒng)(呼吸、發(fā)聲、共鳴、構(gòu)音與韻律系統(tǒng))協(xié)調(diào)運轉(zhuǎn)，任何一個環(huán)節(jié)出現(xiàn)異常，正常言語活動將無法形成；其中，韻律系統(tǒng)作為言語產(chǎn)生系統(tǒng)的最終環(huán)節(jié)，它是個體形成有聲語言的基礎(chǔ)與前提，同時也會受到前四個言語系統(tǒng)的直接影響[10]。而言語流利性是衡量言語韻律系統(tǒng)功能的重要標準，主要表現(xiàn)為語速、停頓、拖延、重復(fù)等言語行為[15]，個體韻律系統(tǒng)若出現(xiàn)異常，將直接導(dǎo)致言語流利性障礙。

由于非進行性腦損傷累及言語產(chǎn)出的相關(guān)言語肌群，導(dǎo)致痙攣型腦癱兒童在連續(xù)語音時相應(yīng)器官無法準確運動或運動過程不協(xié)調(diào)[16]，口語表達時會伴隨言語呼吸支持不足、呼吸與發(fā)聲方式不協(xié)調(diào)[17]、喉發(fā)聲肌群痙攣[18]、構(gòu)音器官運動減弱[4]等異常，以致在言語韻律上表現(xiàn)出語速緩慢、停頓不當、拖延、異常重復(fù)、無意義口語等異常，即言語流利性障礙，最終會降低說者的言語清晰度與聽者的言語可懂度，影響日常溝通交流[19]。

本研究對痙攣型腦癱兒童常規(guī)言語康復(fù)訓練基礎(chǔ)上進行實時言語重讀訓練，結(jié)果顯示，觀察組言語速率與構(gòu)音速率顯著提升，停頓、拖延與重復(fù)次數(shù)顯著降低，停頓與拖延時長顯著變短，言語流利性功能顯著改善；而對照組相關(guān)指標則無顯著變化，說明實時言語重讀訓練對改善痙攣型腦癱兒童言語流利性障礙具有良好的療效。究其原因，實時言語重讀訓練法能將呼吸、發(fā)聲、構(gòu)音、肢體運動緊密結(jié)合，發(fā)揮了現(xiàn)代數(shù)字信號處理技術(shù)中的視覺、聽覺刺激應(yīng)用優(yōu)勢，形成了實時言語訓練聯(lián)動反饋模式[6]。黃昭鳴等[7]采用傳統(tǒng)模仿言語康復(fù)師的聲音，通過高頻率、重復(fù)性的訓練活動，使患者持續(xù)感知正確的發(fā)音模式直至最后形成正確的發(fā)音習慣，此方法有效但臨床康復(fù)周期漫長。而通過結(jié)合視覺、聽覺等言語行為實時反饋方式，在言語訓練時即時呈現(xiàn)患者視、聽雙通道刺激的游戲運動軌跡生物反饋線索，協(xié)調(diào)語言中樞運動過程的重組與運行，從視聽感知模式中實時反饋口語表達過程的言語韻律特征，逐漸掌握調(diào)節(jié)韻律線索的能力，幫助其實時感知和調(diào)整肢體運動、呼吸、發(fā)聲與構(gòu)音運動狀態(tài)等言語行為，可快速提升患者言語產(chǎn)出的清晰度與流利性[20]。

本研究通過實時慢板節(jié)奏二訓練，強調(diào)患者輕松、緩慢的呼吸與發(fā)聲方式，類似于“散步”狀態(tài)，緩慢吸氣緊接著緩慢呼氣、且吸氣與呼氣之間沒有停頓，促進患者言語時呼吸與發(fā)聲肌群間的協(xié)調(diào)、從生理呼吸向言語呼吸過渡；其次，通過實時行板節(jié)奏一訓練，強調(diào)正確的言語呼吸方式，類似于“走路”，改善呼吸、發(fā)聲與構(gòu)音間的協(xié)調(diào)能力，提升患者呼吸、發(fā)聲與構(gòu)音肌群運動的連續(xù)性與靈活性，可塑造科學的言語呼吸與發(fā)聲模式[21]。相比傳統(tǒng)重讀訓練療法，實時言語重讀訓練法能夠使患者實時直觀地感知和協(xié)調(diào)自身的呼吸、發(fā)聲運動，使其能夠?qū)崟r感知自身的言語狀態(tài)，及時準確地察知并調(diào)整異常言語行為，逐漸掌握言語時自主控制語速、停頓、重音、語調(diào)等韻律線索的能力。此外，本研究在訓練語料選擇上，從韻母、單音節(jié)、詞語、短語至句子，難度逐級遞增，從韻母逐漸向句子的連續(xù)語音過渡，強調(diào)了患者言語輸出的階梯性與連續(xù)性[22]。同時，在實時言語重讀訓練正式開始前，先行手法放松與輔具支持，重視患者身體姿勢的調(diào)整，抑制異常姿勢，使患者頭頸與軀干能夠穩(wěn)定控制與持續(xù)放松，輔助其建立正確的生理腹式呼吸方式，提升呼吸支持能力，為言語呼吸奠定基礎(chǔ)；借助實時打嘟的形式進行實時發(fā)聲放松訓練，使患者在呼吸發(fā)聲時可視化的感受聲帶的舒緩狀態(tài)，放松喉發(fā)聲肌群，為獲得自然舒適的言語嗓音奠定基礎(chǔ)[23]，整體提升其言語流利性功能。

綜上所述，常規(guī)言語康復(fù)訓練有助于提升痙攣型腦癱兒童言語韻律整體功能，但同時給予患者實時言語重讀訓練可顯著改善其言語流利性障礙問題。由于本研究對象為5～7歲痙攣型腦癱兒童，對其它年齡段患者使用實時言語重讀訓練是否也可改善其言語流利性功能，有待未來進一步探討與推廣應(yīng)用。