楊潔儀,林曉光,張子麗（.廣東祈福醫(yī)院,廣東 廣州 5495;.廣東省佛山市中醫(yī)院,廣東 佛山 58000）

骨科，在祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中稱為傷科，至近代稱為骨傷科，是一門研究運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)傷病的學(xué)科，下設(shè)有創(chuàng)傷、脊柱、關(guān)節(jié)、骨病、矯形等多個(gè)亞?？?，內(nèi)容豐富，涉及面廣，治療方式多樣，針灸是其中一種。臨床研究表明，運(yùn)用針灸療法治療常見的脊柱或關(guān)節(jié)病變、術(shù)后康復(fù)及其他軟傷類疾病，可以有效地改善循環(huán)，緩解疼痛，預(yù)防肌肉萎縮，恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)度，減少術(shù)后并發(fā)癥，提高臨床療效，減輕患者痛苦[1-2]。

根據(jù)臨床帶教經(jīng)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，大部分醫(yī)學(xué)院校將骨科學(xué)與針灸學(xué)作為兩門完全獨(dú)立的課程設(shè)置，不同學(xué)院及不同專業(yè)的教學(xué)側(cè)重不一，如中醫(yī)骨傷專業(yè)的學(xué)生重點(diǎn)學(xué)習(xí)骨科學(xué)，在解剖學(xué)、診斷學(xué)、影像學(xué)、骨科學(xué)等外科相關(guān)課程中講授相對(duì)深入，西醫(yī)基礎(chǔ)知識(shí)較為扎實(shí)，而針灸知識(shí)僅濃縮在一本《針灸學(xué)》里，以一個(gè)學(xué)期完成全部教學(xué)，往往導(dǎo)致學(xué)生對(duì)針灸的認(rèn)識(shí)流于形式、浮于表面，對(duì)針灸能有效治療骨科疾病是一知半解；相反，中醫(yī)針灸專業(yè)的學(xué)生則需分別學(xué)習(xí)《經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)》《刺法灸法學(xué)》《針灸治療學(xué)》等針灸細(xì)化科目，平均課時(shí)為三個(gè)學(xué)期，而《中醫(yī)骨傷學(xué)》作為選修課，部分學(xué)生未曾修讀，以致在臨床實(shí)習(xí)階段對(duì)常見的骨傷科疾病一無所知。針灸科作為畢業(yè)實(shí)習(xí)必須輪轉(zhuǎn)的科室，其帶教老師需要兼顧不同專業(yè)學(xué)生的基礎(chǔ)水平制訂教學(xué)方案，過程復(fù)雜，工作量大。因此，探求可快速提升學(xué)生臨床能力的高質(zhì)量教學(xué)方法顯得尤為迫切及重要。

講述教學(xué)法（Lecture base learning，LBL）是傳統(tǒng)的講授式教學(xué)法，以教師為主體，以講課為中心，采取全程灌輸式教學(xué)。案例教學(xué)法（Case base learning，CBL）則是以案例為基礎(chǔ)、以學(xué)生為中心、設(shè)計(jì)以病例為引導(dǎo)的教學(xué)方式，使學(xué)生通過對(duì)典型案例的分析，掌握一般分析原理，并借助這一原理獨(dú)立分析和解決問題。本研究將LBL與CBL相結(jié)合，師生互為主體，寓教于學(xué)，探討其在針灸治療骨科疾病臨床教學(xué)中的應(yīng)用效果，以提供新的教學(xué)模式培養(yǎng)針灸臨床人才，報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2021年在廣東祈福醫(yī)院針灸科實(shí)習(xí)的70名臨床醫(yī)學(xué)本科生作為試驗(yàn)對(duì)象，所選對(duì)象在進(jìn)入實(shí)習(xí)前均通過期末理論考試，理解及接受能力無異常，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（n=35）和觀察組（n=35），兩組的性別、年齡、基礎(chǔ)知識(shí)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組學(xué)生基本信息比較

1.2 教學(xué)方法 所有帶教老師均為廣東祈福醫(yī)院針灸科主治及以上職稱臨床醫(yī)師，具有至少3年以上帶教經(jīng)驗(yàn)，教學(xué)前經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)，熟練掌握LBL與CBL兩種教學(xué)方法。根據(jù)學(xué)生畢業(yè)實(shí)習(xí)大綱選取常見的骨科疾?。êi椎病、腰椎間盤突出癥、肩關(guān)節(jié)周圍炎、膝關(guān)節(jié)炎等）作為授課內(nèi)容，知識(shí)點(diǎn)以全國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)高等教育“十三五”規(guī)劃教材《針灸治療學(xué)》[3]為基礎(chǔ)，配合廣州中醫(yī)藥大學(xué)特色教材《臨床針灸學(xué)》[4]、中醫(yī)藥學(xué)高級(jí)叢書《骨傷科學(xué)》[5]及國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)“十三五”規(guī)劃教材《診斷學(xué)》[6]《外科學(xué)》[7]為參考。

對(duì)照組采用LBL教學(xué)方法，即以帶教老師授課為主，包括理論教學(xué)及教學(xué)查房?jī)蓚€(gè)方面。理論教學(xué)：帶教老師對(duì)每個(gè)知識(shí)點(diǎn)采用面對(duì)面授課形式，對(duì)教學(xué)大綱的重點(diǎn)內(nèi)容詳細(xì)講解，如臨床表現(xiàn)、鑒別診斷、輔助檢查、常規(guī)診療方案、操作要點(diǎn)等；教學(xué)查房：帶領(lǐng)學(xué)生在患者床邊講解病情及演示體格檢查，進(jìn)行針灸實(shí)踐操作并詳述注意事項(xiàng)。

觀察組采用LBL結(jié)合CBL模式，在LBL教學(xué)方法基礎(chǔ)上結(jié)合CBL教案，包括理論教學(xué)、教學(xué)查房及案例分析。理論教學(xué)和教學(xué)查房同LBL組，案例分析：①課前準(zhǔn)備：由同一批次入組的學(xué)生組成一個(gè)學(xué)習(xí)小組，選取在架的與理論教學(xué)相對(duì)應(yīng)的病例，為學(xué)生提供首次病程信息，圍繞所授知識(shí)點(diǎn)提出問題，由學(xué)習(xí)小組利用業(yè)余時(shí)間進(jìn)行文獻(xiàn)閱讀和診療方案討論，組員之間可交換資料，互相啟發(fā)，遇到困難可請(qǐng)帶教老師協(xié)助處理。②課時(shí)提問：由學(xué)習(xí)小組成員分別回答課前所提問題，帶教老師進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，引導(dǎo)學(xué)生對(duì)具體案例進(jìn)行診斷、鑒別診斷、辨證、選取針灸治療手段。③總結(jié)評(píng)價(jià)：帶教老師根據(jù)學(xué)生回答情況作出總結(jié)，補(bǔ)充學(xué)習(xí)小組未完善之處，以培養(yǎng)學(xué)生分析問題、解決問題的能力。

例如，頸椎病的針灸治療。

①課前準(zhǔn)備：課前向?qū)W生提出相關(guān)問題：“頸椎病的定義是什么”“各分型的診斷要點(diǎn)”“應(yīng)與哪些疾病進(jìn)行鑒別診斷”“需要完善哪些檢查”“有哪些治療手段”“針灸如何操作”等。

提供臨床具體案例——患者男性，37歲，以“反復(fù)頸部疼痛2年，加重伴右肩酸痛1月”為主訴就診?；颊哂?年前開始反復(fù)出現(xiàn)頸部疼痛，經(jīng)“休息、口服鎮(zhèn)痛藥、針灸、推拿”等治療后癥狀有所緩解。1月前因伏案久坐致頸部疼痛加重，伴右肩疼痛、沉重、麻木，影響工作、睡眠，經(jīng)休息后未見明顯好轉(zhuǎn)，偶有頭痛，無發(fā)熱、頭暈，無心慌、胸悶，無惡心、嘔吐。發(fā)病以來，胃納一般，二便正常。否認(rèn)手術(shù)史。舌紫暗，苔白，脈澀。體格檢查：T 36.6℃，P 78次/分，R 20次/分，BP 122/68mmHg。神志清楚，頸部活動(dòng)稍受限，頸棘突及棘突旁輕壓痛，右鎖骨上窩痛覺稍減退，右側(cè)肩胛岡上下窩及肩峰壓痛（+），雙上肢肌力Ⅴ級(jí)，雙手握力Ⅴ級(jí)，雙側(cè)肱二頭肌、肱三頭肌肌腱反射對(duì)稱存在。椎間孔擠壓試驗(yàn)（+），叩頂試驗(yàn)（+），右側(cè)臂叢神經(jīng)牽拉試驗(yàn)（+），雙側(cè)霍夫曼征未引出。輔助檢查：頸椎X線片提示頸椎生理曲度變直。

②課時(shí)提問：課時(shí)由小組成員分別回答課前問題，帶教老師根據(jù)回答情況，引導(dǎo)學(xué)生對(duì)案例進(jìn)行分析、辨證，最終確定中西醫(yī)診斷、辨證及針灸診療思路。

本案例西醫(yī)診斷為神經(jīng)根型頸椎病，需要引導(dǎo)學(xué)生認(rèn)識(shí)到不同神經(jīng)根受壓的臨床表現(xiàn)不同，對(duì)應(yīng)的查體是否一致，右上肢癥狀是否與其他疾病相關(guān)，予以何種體格檢查可進(jìn)行鑒別診斷，進(jìn)一步完善何種檢查以了解神經(jīng)受壓情況，除針灸治療外還有哪些保守治療手段，何種情況需要手術(shù)治療等；本例患者頸部、肩胛區(qū)、肩部疼痛，鎖骨上窩感覺減退，考慮為頸4、5神經(jīng)根受壓，查體時(shí)應(yīng)注意具體為哪一節(jié)頸棘突及棘突旁壓痛，是否與考慮相符，結(jié)合頸椎CT或MRI檢查明確診斷。如病史、查體與輔助檢查不能完全相符，需要進(jìn)行鑒別診斷，凡有頸、肩及上肢痛、麻木，有頸神經(jīng)根受累體征的疾病，如肩周炎、神經(jīng)鞘瘤等，均應(yīng)與本病鑒別。本例患者病程2年，前期治療有效，近1月出現(xiàn)癥狀加重，若正規(guī)而系統(tǒng)的非手術(shù)治療3-6個(gè)月無效，或非手術(shù)治療有效但反復(fù)發(fā)作且癥狀嚴(yán)重，影響正常工作或生活者，可選擇手術(shù)治療[8]。

四診合參，本案例中醫(yī)診斷為頸椎?。▌趥觯滩闹笇?dǎo)取穴頸夾脊穴、天柱、后溪、申脈、懸鐘等，其中頸夾脊穴是從華佗夾脊穴基礎(chǔ)上產(chǎn)生的，位于頸部正中線兩側(cè)，在第1-7頸椎棘突下緣旁開0.5寸處，一側(cè)七穴，此處可引導(dǎo)學(xué)生思考根據(jù)不同神經(jīng)根受壓情況選取相應(yīng)夾脊穴，而非同時(shí)針刺兩側(cè)十四穴，如本例患者考慮為頸4、5神經(jīng)根受壓，建議取C3、C4夾脊穴。

③總結(jié)評(píng)價(jià)：由老師點(diǎn)評(píng)，講解有關(guān)病證或相應(yīng)治療手段的最新進(jìn)展。

目前教材上將頸椎病分為六型，而《頸椎病的分型、診斷及非手術(shù)治療專家共識(shí)（2018）》已對(duì)頸椎病的分型及診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了修訂和完善，提出將頸椎病分為頸型、神經(jīng)根型、脊髓型和其他型，其中其他型涵蓋既往分型中的椎動(dòng)脈型、交感型頸椎病[9]。

本案例可從頸夾脊穴中引申岐黃針療法。岐黃針治療頸椎病，是以C2、C4、C6夾脊穴為主，其中C2夾脊穴位于頭頸聯(lián)絡(luò)部位，是頸部氣血上注于腦的重要樞紐；C4夾脊穴位于七節(jié)頸椎的中部，為頸部陰陽相交、兩氣相搏之處，在解剖學(xué)中是生理彎曲突出的位置；C6夾脊穴毗鄰第6頸椎，是氣血流經(jīng)頸椎的門戶，也是頸部經(jīng)筋疾病的好發(fā)點(diǎn)，故椎動(dòng)脈型頸椎病以C2夾脊穴為主，頸型、神經(jīng)根型、交感型頸椎病則多選用C4、C6夾脊穴，當(dāng)患者出現(xiàn)眩暈癥狀時(shí)選用C2夾脊穴，當(dāng)患者抬頭出現(xiàn)頸部疼痛時(shí)選用C4夾脊穴，當(dāng)患者低頭出現(xiàn)頸部疼痛時(shí)選用C6夾脊穴，若患者頸部左右旋轉(zhuǎn)疼痛時(shí)則非夾脊穴，而用患側(cè)天牖穴[10]。

整個(gè)過程以學(xué)生為主體，教師為輔，目的是拓寬學(xué)生的診療思路，調(diào)動(dòng)學(xué)生的求知欲望。

兩組實(shí)習(xí)時(shí)間均為1個(gè)月。

1.3 教學(xué)評(píng)價(jià) ①學(xué)生成績(jī)：實(shí)習(xí)結(jié)束后，對(duì)學(xué)生進(jìn)行理論及實(shí)踐操作考核，均采用百分制，其中實(shí)踐操作包括準(zhǔn)備（10%）、問診（10%）、體格檢查（10%）、診斷（15%）、制定診療方案（15%）、取穴定位（25%）、針刺操作（15%）7個(gè)部分。

②教學(xué)效果評(píng)價(jià)：采用自制的臨床帶教學(xué)生滿意度調(diào)查問卷，對(duì)兩種不同帶教方式展開匿名調(diào)查，內(nèi)容包括帶教老師知識(shí)水平更新及時(shí)、主動(dòng)帶學(xué)生看教學(xué)病例、四診結(jié)合理論聯(lián)系實(shí)際、耐心解答、修改學(xué)生書寫的醫(yī)療文書、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立分析問題能力、引導(dǎo)學(xué)生參與科研、講授小課及出科考核10個(gè)方面，分為非常滿意，滿意，不滿意，統(tǒng)計(jì)各方面及總滿意度，共發(fā)放調(diào)查問卷70份，回收率100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（Mean±SD）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 學(xué)生理論考核評(píng)分比較 實(shí)習(xí)結(jié)束后觀察組本科生理論考核評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組學(xué)生理論考核評(píng)分比較(Mean±SD,分)

2.2 學(xué)生實(shí)踐操作考核評(píng)分比較 實(shí)習(xí)結(jié)束后，觀察組本科生實(shí)踐操作考核中體格檢查和制定診療方案評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其余項(xiàng)目?jī)山M評(píng)分無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組學(xué)生實(shí)踐操作考核評(píng)分比較(Mean±SD,分)

2.3 教學(xué)效果評(píng)價(jià) 兩組學(xué)生對(duì)帶教老師的滿意度均較高，差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組學(xué)生對(duì)帶教老師的滿意度比較(n)

3 討論

針灸學(xué)和骨科學(xué)都是基礎(chǔ)理論和臨床緊密聯(lián)系的學(xué)科，要求臨床醫(yī)生具備扎實(shí)的理論知識(shí)及實(shí)踐能力，目前針灸教學(xué)仍以LBL為主，該法以老師為主體，采用統(tǒng)一的教材，對(duì)學(xué)生的基本要求低，能有效地節(jié)省教學(xué)人力資源，亦可保證傳授知識(shí)的系統(tǒng)性和連貫性，但因LBL教學(xué)對(duì)各學(xué)科界限分明，學(xué)科間橫向聯(lián)系較少，大概率培養(yǎng)出應(yīng)試能力強(qiáng)而綜合運(yùn)用能力弱的學(xué)生，不利于學(xué)生以后的個(gè)人發(fā)展，也有悖于現(xiàn)代社會(huì)培養(yǎng)創(chuàng)新型人才的目標(biāo)[11]。

目前普遍使用的針灸教材對(duì)于骨科疾病乃以癥狀編寫，病種籠統(tǒng)，如教材《針灸治療學(xué)》[3]中“腰痛”一節(jié)，對(duì)照西醫(yī)循證醫(yī)學(xué)，“以腰部疼痛為主癥的病證”繁雜，雖然針灸科接診的患者大多為非特異性腰痛，但實(shí)際腰痛的病因很多，單就腰痛的早期診斷評(píng)估就有機(jī)械性腰痛、非機(jī)械性脊柱疾病、內(nèi)臟性疾病三大類，細(xì)分為二十小類，部分小類中另有亞型[12]，若僅以針灸教材中提及的“針灸治療本病有較好療效”概括性授課，會(huì)對(duì)學(xué)生造成困惑及思維局限，遇到疑難特殊病例將無所適從，這將限制學(xué)生的主動(dòng)性、批判性以及臨床辨證能力，不利于其獨(dú)立思考能力的培養(yǎng)，故難以憑此教學(xué)法讓學(xué)生迅速進(jìn)入臨床實(shí)踐狀態(tài)。

CBL是由德國(guó)教育家瓦根舍因和克拉夫基最先倡導(dǎo)的一種以案例為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)方法，這一教學(xué)模式以“病例為先導(dǎo)，以問題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為主體，以教師為主導(dǎo)”，為學(xué)生提供模擬臨床環(huán)境，充分發(fā)揮學(xué)生的主觀能動(dòng)性，是目前醫(yī)學(xué)教育改革的方向之一，教師起著引導(dǎo)學(xué)生探索發(fā)現(xiàn)和解決問題的作用[13]。

CBL作為傳統(tǒng)教學(xué)方法的補(bǔ)充，可彌補(bǔ)學(xué)生在被動(dòng)“灌輸式”教學(xué)后倦怠進(jìn)取的缺陷，使學(xué)生獲取知識(shí)的途徑從“點(diǎn)到面”“淺入深”的過程變?yōu)樽晕耀@取、融會(huì)貫通、學(xué)以致用，使知識(shí)來源更有挑戰(zhàn)性、創(chuàng)新性，激發(fā)學(xué)習(xí)興趣及減少學(xué)習(xí)主題的偏離[14]，通過對(duì)臨床真實(shí)案例的分析，可讓學(xué)生對(duì)相關(guān)疾病有更直觀的認(rèn)識(shí)，從而促使他們?cè)谡麄€(gè)診療過程中不斷思考，逐漸養(yǎng)成診療思路及提高實(shí)踐操作能力[15-17]。

本研究從針灸科最常見的骨科疾病入手以觀察教學(xué)效果，結(jié)論顯示觀察組專業(yè)理論知識(shí)、體格檢查能力及制定診療方案水平高于對(duì)照組，提示了LBL結(jié)合CBL教學(xué)可有效促使學(xué)生對(duì)自己的知識(shí)盲點(diǎn)查缺補(bǔ)漏，逐步提高動(dòng)手能力，學(xué)會(huì)分析診療，加深學(xué)習(xí)印象，從而調(diào)動(dòng)學(xué)習(xí)興趣和探究知識(shí)的積極性，令學(xué)生的知識(shí)框架向橫向與縱向兩方面發(fā)展，幫助其構(gòu)建良好的針灸知識(shí)體系，養(yǎng)成獨(dú)立思考與自主學(xué)習(xí)的習(xí)慣。

本研究中兩組學(xué)生對(duì)帶教老師的評(píng)價(jià)均較高，反映了帶教老師對(duì)兩種教學(xué)方法掌握熟練，運(yùn)用得心應(yīng)手，且在引導(dǎo)學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)的過程中，同時(shí)也賦予了老師要持續(xù)更新行業(yè)知識(shí)的動(dòng)力，在帶教中更有針對(duì)性地培養(yǎng)學(xué)生臨床思維和科研意識(shí)，從而獲得學(xué)生一致好評(píng)。

綜上所述，LBL結(jié)合CBL在針灸治療骨科疾病教學(xué)中互補(bǔ)互融，使師生雙方互為督促，共同進(jìn)步，讓理論知識(shí)和實(shí)際操作有效結(jié)合，符合現(xiàn)代新型教學(xué)理念，可在臨床教學(xué)中進(jìn)一步推廣應(yīng)用，但仍有不足之處，一是部分自主學(xué)習(xí)能力較差的學(xué)生，對(duì)CBL存在抵觸心理，二是部分學(xué)生認(rèn)為輪科時(shí)間短，迫切想要提高卻因缺少橋梁醫(yī)學(xué)知識(shí)而對(duì)知識(shí)要點(diǎn)消化不良?？梢姡瑤Ы汤蠋熑砸鶕?jù)授課時(shí)長(zhǎng)及學(xué)生需求，采用靈活的教學(xué)方法綜合運(yùn)用。如何制定更高效合理的個(gè)性化教學(xué)，值得進(jìn)一步深入研究。